Cine pune diagnosticul în psihiatrie?
Oricine, dar noi îl credem pe profesionistul care şi-a însuşit şi aplică
Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (ultima ediţie) şi
Clasificarea Internaţională a Maladiilor (revizia a 10-a a OMS). Lucrurile
devin mai complicate când se recunoaşte că diagnosticele în psihiatrie se tot
schimbă, dar din cauza faptului că etiologia tulburărilor psihice a ajuns, în
sfârşit, să fie elucidată.
Nu se poate nega existenţa unei presiuni
sociale în fundamentarea şi includerea diagnosticelor în diferite clasificări,
aşa după cum anumite grupări de profesionişti, oameni de afaceri şi de cultură,
politicieni, lideri de opinie sunt persoane de vârf în afirmarea părerilor lor şi
pun toate mijloacele care le stau la dispoziţie, optează pentru criterii de
recunoaştere ale unei tulburări de comportament şi ale unei situaţii care
necesită un diagnostic psihiatric. Şi atunci, asistăm astăzi, ca în urmă cu mai
multe secole, la faptul că terapeuţii acceptă diagnosticul impus de normele şi
cutumele sociale.
Mai întâi aş readuce vrăjitoria în atenţia
celor care caută originile unor manifestări psihopatologice. Vrăjitoria pe care
şi-o asumau unele femei până la a fi arse pe rug. Pe o scară a stigmatizărilor,
ce putea fi mai sus decât căutarea şi dovedirea girului diavolului în
identificarea statusului de vrăjitor sau vrăjitoare? Mai târziu, isteria a fost
atribută persoanelor care, până la debutul ştiinţelor medicale, erau
considerate posedate de diavol. În clinica lui Charcot, istericele îşi modelau
contorsionările după ceea ce ele credeau că imită crize de epilepsie, alăturate
celor mai acrobatice poziţii. Unde mai sunt aceste manifestări azi? Unii
medici, îndeosebi la camerele de gardă, le mai întâlnesc la persoane aparţinând
unei categorii cu lacune educaţionale sau unei populaţii cu un grad redus de
civilizaţie. În secolul trecut, isteria s-a cosmetizat în depresie mimată
recunoscându-se şi fenomenul de contagiune psihică.
Într-o cultură anume există factori prin
care, concomitent, unele persoane încep să se manifeste dincolo de norme,
schimbarea normelor fiind implicită evoluţiei omenirii. Biologul Richard
Dawkins, în cartea sa „Gena egoistă“ (1976), introduce un nou concept, meme, de sorginte evoluţionistă, pe care
încearcă să le definească drept unităţi de transmitere informaţională culturală,
asemănătoare genelor în transmiterea genetică. „Imitaţia, în sens larg, este
modul în care se pot replica“ şi „Selecţia favorizează memele care exploatează
mediul cultural în avantajul lor“, sunt afirmaţii ale biologului Dawkins („Gena
egoistă“, Editura Tehnică, Bucureşti, 2006), care contribuie la susţinerea
imitaţiei comportamentelor iconoclaste, de negare şi autonegare. Favorizante
indivizilor în anumite situaţii de constrângere, introjectate ca modele,
aparent dis-sociale, dar acceptate şi folosite fie ca o sublimare, fie ca
intrarea în roluri de „ţap ispăşitor“ a persoanelor etichetate ca fiind bolnave
psihic. Rolul de ţintă a proiecţiei agresivităţii umane poate fi o altă formă
de adaptare, răsturnată, într-o societate care promovează binele cu forţa.
Şi continuatorii studiilor lui Emil
Kraepelin au afirmat că boala psihică, în formele ei majore, de intensitate
psihotică, poate fi găsită în toate culturile, conţinutul clinic fiind asemănător,
chiar dacă exprimarea simptomatologică este colorată, nuanţată, amprentată
cultural.
Astăzi, despre anorexia mentală se ştie că
este prezentă în mod diferit în lume, în funcţie de mediul cultural; cu o
prevalenţă mai scăzută în ţările din lumea a treia şi una mult mai mare în ţările
industrializate, observându-se creşterea incidenţei acestei tulburări la
emigranţii proveniţi din statele sărace, după naturalizarea lor în aşa-zisă
„lume a bunăstării“. Trebuie adăugată specificaţia: la copiii acestor nou-veniţi,
născuţi în alt mediu socio-cultural decât cel tradiţional al strămoşilor,
incidenţa afecţiunii este mai redusă faţă de populaţia autohtonă.
Contagiunea psihică este întâlnită cel mai
frecvent în atacul de panică, dar nu lipseşte nici în cazul tulburării de
personalitate borderline, diagnostic căruia, de americănesc ce este, nimeni nu
a mai catadicsit să-i găsească un corespondent şi în limba română. Excepţie
face încercarea de a echivala acest diagnostic, în limba română, cu sintagma
„personalitate marginală“, propusă de dr. Alexandru Trifan în cartea sa
„Personologie marginală şi psihotraumatologie“ (2006). Termenul „marginal“, după
autor, ar trimite şi la indivizi din grupurile excluse social.
Ce făceau inchizitorii cu vrăjitoarele?
Deschideau manualul Malleus Maleficarum
al lui Heinrich Kramer, cu numele latinizat Henricus Institor. Acolo se descrie
cum persoana vrăjită are „iluzii ale simţurilor, în special ale ochilor“ sau „într-adevăr
demonii (…) care prin puterea lor pot deplasa corpurile, pot atinge prin această
mişcare ideile şi umorile, prin urmare şi funcţia naturală, adică felul în care
anumite lucruri sunt văzute prin simţuri şi imaginaţie“.
Ce fac psihiatrii începători în faţa unei
persoane cu un comportament imprevizibil, care nu este psihotică? Dacă se gândesc
la tulburarea de personalitate borderline şi au în faţă sau în minte Manualul
de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale pot pune întrebări despre
ideile referitoare la schimbarea percepţiei de sine, despre modificarea bruscă
a dispoziţiei sau a relaţiilor cu ceilalţi şi o mulţime de întrebări despre
substaţele îngurgitate, numărul de parteneri sexuali sau actele de
autoagresiune. Puţini dintre medicii în vânătoare de diagnostice îşi vor întreba
clienţii despre revolta faţă de ceea ce le este impus, despre momentele lor de
răzbunare înăbuşită şi de aparenţele şi dedesubturile relaţiilor trăite de aceştia
în familie şi în societate.
Legat de isterie şi de tulburarea de
personalitate borderline, s-ar impune câteva întrebări în afara celor cerute de
o diagnosticare corectă. De ce a dispărut isteria în oribilele lagăre de
concentrare, câte persoane cu tulburare de personalitate borderline sunt în
Afganistan, în comunităţile Amish, în comunităţile de neoprotestanţi adventişti
de ziua a şaptea din România? Mesmerismul unde îl punem? La isterie sau la
sugestia în masă? La fel, şedinţele reuşite de spiritism, de pe vremuri? De ce
pe unii îi diagnosticăm, dacă suntem psihiatri, şi pe alţii pe care-i întâlnim în
viaţa de fiecare zi sau îi vedem la TV, şefi, vedete, politicieni nu-i
diagnosticăm, cu toate că ar întruni criteriile din DSM? În mod sigur, dacă aceştia
ar intra totuşi într-o psihoză în care şi-ar pierde credibilitatea anterior afişată
ostentativ, ar fi şi ei încadraţi nosologic. Dar, până atunci, limitele între
psihoză şi alte tulburări psihice sunt imprecise.
Se recunoaşte, totuşi, că o persoană cu o
tulburare de personalitate, etichetată ca atare în zilele noastre, în Evul
Mediu ar fi fost considerată normală, după criteriile sociale de atunci, pentru
că nu aveau la îndemână alte criterii, precum cele psihiatrice. Astfel, lui
Henric al VIII-lea al Angliei, nimeni nu i-a aplicat sintagma de personalitate
antisocială, deşi, oricum, calitatea de criminal era recunoscută atunci.
Înseamnă că pshiatria, fără să fie la fel de
clară ca alte ramuri ale medicinii, se foloseşte de acestea pentru a face
diagnostice diferenţiale, pentru a găsi comorbidităţi, dar pentru ceea ce este
dincolo de psihoze, de boli genetice, de afecţiuni declanşate de dezechilibre
ale neurotransmiţătorilor. Poate nu este întru totul medicină, ci şi o intrare în
roluri cei care tratează şi cei pentru care alţii cer să fie trataţi şi, tot
mai la modă, cei care îşi găsesc prin tratament o rezolvare a condiţiei lor
umane nesatisfăcătoare.
Oamenilor, în general, le este frică de
nebunie, aşa cum în Evul Mediu le era frică de vrăjitorie. Le este frică de
nebunia asumată de către unii dintre semenii lor, cu toate că, în mod
paradoxal, sprijină, ignoră sau fac faţă acţiunilor nebuneşti ale altor semeni,
atunci când acestea corespund normelor sociale. Norme care şi ele se schimbă,
ca şi diagnosticele în psihiatrie. Mulţi dintre cei care ajung la psihiatru se
tem de etichete, iar toată arta şi tehnica psihoterapeutului este să-i facă să-şi
accepte diagnosticul pus după DSM, să şi-l recunoască şi să conlucreze, să fie
complianţi. Ca pe vremuri, recunoaşterea păcatului în faţa preotului şi
acceptarea ispăşirii lui. Ispăşirea pentru păcatele gândirii şi înfăptuirii
este, poate, scopul diagnosticelor savante, din care socialul se ascunde pentru
a nu fi învinovăţit şi el la rândul lui.