Recent,
Societatea Română de Medicină Fizică şi de Recuperare a organizat simpozionul
interdisciplinar cu participare internaţională „Managementul pacienţilor cu
amputaţii ale membrului inferior“. Reuniunea face parte dintr-o serie
de evenimente desfăşurate anul acesta, în contextul împlinirii a 90 de ani de
activitate SRMFR – înfiinţată sub denumirea de Societatea de Hidrologie Medicală
şi Climatologie.
În
deschiderea reuniunii, dl prof. dr. Mihai Berteanu, preşedintele SRMFR, a
subliniat că, în ţara noastră, îngrijirea pacienţilor cu amputaţii de membru
inferior este deficitară, necesitând integrarea activităţii diverselor
specialităţi – diabetologie, neurologie şi neurofiziologie, chirurgie,chirurgie cardiovasculară, ortopedie, recuperare medicală, fiziokinetoterapie şi
protezare –, proces pe care simpozionul şi-a propus să-l catalizeze.
Pentru
început, dna dr. Nona Chiriac, directoarea Centrului de Cercetare şi Evaluare a
Serviciilor de Sănătate din cadrul Şcolii Naţionale de Sănătate Publică,
Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar, a arătat că, în 2011, din
spitalele româneşti au fost externaţi 8.845 de pacienţi pentru care s-a
raportat realizarea unei proceduri de amputaţie a membrului inferior, faţă de
2.196 de pacienţi cu amputaţii de membru superior. Datele acestea sunt asemănătoare
celor din anii anteriori, fenomenul fiind deci unul constant în timp. Pacienţii
care au suferit amputaţii ale membrului inferior s-au încadrat în 114 grupe DRG
distincte (din totalul de 669), cel mai frecvent fiind raportate ateroscleroza şi
complicaţiile diabetului zaharat. Cele mai des întâlnite amputaţii au fost
deasupra genunchiului, urmate de cele ale degetelor, iar mortalitatea
intraspitalicească a fost de 4,5%.
Dl
conf. dr. Cristian Serafinceanu a discutat, din punctul de vedere al
diabetologului, despre managementul terapeutic al piciorului diabetic,
insistând, dintre componentele acestuia, îndeosebi asupra bolii arteriale
periferice şi ulcerului infectat (evaluare, stadializare, strategii
terapeutice). Dsa a precizat că paradigma terapeutică în cazul bolii arteriale
periferice s-a schimbat, pacienţii cu ischemie critică fiind, în lipsa
contraindicaţiilor (comorbidităţi severe, deficit funcţional important, suprafeţe
întinse de ţesuturi necrozate), evaluaţi pentru revascularizare, care ar fi
posibilă în 95% din cazuri. În privinţa ulcerului neuropatic, dsa a avertizat
asupra tendinţei de a prelungi tratamentul conservator dincolo de limitele
recomandate; stresul mecanic, vârfurile de presiune şi forţele de forfecare nu
sunt bine tolerate de piciorul diabetic, neoptimizarea acestora împiedicând
vindecarea ulcerului sau favorizând recidiva acestuia.
În
prezentarea aspectelor neurofiziologice ale pacienţilor cu amputaţii de membru
inferior, dl dr. Tudor Lupescu, preşedintele Societăţii de Neurofiziologie
Electrodiagnostică din România, a discutat despre datele oferite de
electroneurografie şi electromiografie în piciorul diabetic, dar şi despre
modificările neurofiziologice produse după amputaţie şi protezare.
Dl
dr. Florin Bobircă a prezentat rezultatele unui studiu care a cuprins 419
pacienţi de la Clinica de chirurgie a Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino“
Bucureşti, în care s-a constatat efectuarea unui număr mai mare de amputaţii
majore (25%) faţă de literatura de specialitate (22% în România), cele mai
multe la pacienţi cu leziuni predominant arteriale (circa 20% din pacienţii cu
amputaţii majore). Forma anatomoclinică ce a dus în cele mai multe cazuri la
realizarea unei amputaţii este reprezentată de leziunile de gangrenă ischemică şi
umedă, pacienţii cu leziuni ulcerative sau osteitice evoluând, de regulă,
favorabil. Evoluţia pacienţilor cu amputaţie depinde în mare măsură de terenul
biologic al bolnavului: 60% prezentau la internare antecedente cardiovasculare,
31% nefropatie diabetică, iar 29% anemie. Prezentarea tardivă la medic face ca
mulţi pacienţi (44%) să se interneze în stare septică, complicând statusul
biologic deja afectat de boala diabetică. Gravitatea leziunilor este direct
proporţională cu vechimea diabetului şi cu gradul de compensare. În acest
context, dispensarizarea diabetică periodică este imperativă. Pentru scăderea
numărului de amputaţii majore, sunt necesare instruirea pacientului pentru
prezentarea cât mai precoce la medic în cazul apariţiei leziunilor,
identificarea tipului de leziune predispozant şi aprecierea stării patului
vascular. Acelaşi efect l-ar putea avea şi investigaţiile paraclinice
suplimentare (angiografia, ecografia Doppler).
Referindu-se
la antibioticoterapia în tratamentul complex al gangrenei diabetice, dna dr.
Roxana Zaharia, de la acelaşi spital, a concluzionat că cele mai eficiente
antibiotice sunt cefalosporinele de generaţiile a treia şi a doua şi
fluorochinolonele, în lipsa lor putând fi folosite combinaţii, din care nu
trebuie să lipsească metronizadolul. Pacienţii cu intervenţii chirurgicale
repetate au dezvoltat polichimiorezistenţă, în cazul lor antibiograma fiind
indispensabilă. Antibioticoterapia corect instituită nu ameliorează însă numărul
crescut de amputaţii majore, nivelul acestora fiind impus de leziunea iniţială şi
de prezenţa fenomenelor ischemice.
Dl
dr. Sorin Băilă, şeful Secţiei de chirurgie vasculară din cadrul Institutului
de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“, a oferit
perspectiva specialistului care încearcă, prin proceduri de revascularizare
(endovascular sau prin chirurgie deschisă) să prevină amputaţia membrului
pelvin. Dsa a prezentat noţiuni de diagnostic, clasificare şi tratament al
ischemiei acute şi traumatismelor cu leziuni vasculare, detaliind şi impactul
vascular al diabetului şi aterosclerozei.
Dna
Alina Iliescu, fiziokinetoterapeut la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, a
prezentat activitatea de reabilitare a pacientului care suferă o amputaţie de
membru inferior. Rezultatele funcţionale depind de etiologia amputaţiei (mai
bune la pacienţii amputaţi posttraumatic), de nivelul ei (superioare în amputaţia
transtibială, comparativ cu cea transfemurală) şi de vârsta pacientului.
Reabilitarea pacienţilor cu amputaţie este un proces complex, care parcurge
numeroase etape – faza preoperatorie, intervenţia chirurgicală propriu-zisă,
faza postoperatorie acută, cea preprotetică, de prescriere şi montare a
protezei, antrenamentul cu proteza, integrarea în comunitate, reinserţia
profesională şi evaluarea-reevaluarea periodică –, fiecare cu obiectivele şi
tratamentele corespunzătoare.
Dl
Jamie Gillespie, protetician britanic, a descris experienţa sa ca director al
unei organizaţii multidisciplinare britanice care oferă asistenţă în primul
rând persoanelor amputate traumatic. Dsa a insistat asupra introducerii precoce
a terapiei de compresie şi a fizioterapiei intensive, ca elemente esenţiale
pentru un bun început al procesului de reabilitare. În final, dl Jaco du
Plessis, din Africa de Sud, a prezentat activitatea centrului de protezare
înfiinţat la Oradea, considerat unul din cele mai performante din Europa
Centrală şi de Est.