Mircea
Beuran este profesor și președinte al senatului universitar la
UMF „Carol Davila” București, unde conduce Departamentul de chirurgie generală.
Este șeful Clinicii chirurgie din Spitalul Clinic de Urgență București și
președintele Societății Române de Chirurgie
În pofida progreselor semnificative
înregistrate privind tehnicile și abordul chirurgical, anestezia și terapia
intensivă, radioterapia și oncologia sau imagistica medicală, cu toate
eforturile deosebite din cercetarea fundamentală, cancerul pancreatic rămâne
una dintre cele mai agresive malignități umane, cu o rată a supraviețuirii la
cinci ani mai mică de 6% (1); 90% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiu
avansat de boală, 60% prezentând limfangită carcinomatoasă, 69% invazia
plexurilor nervoase extrapancreatice, 88% infiltrarea structurilor
retroperitoneale și 33% cu celule tumorale prezente în lichidul peritoneal
liber (1).
Aproximativ 80% dintre pacienții
diagnosticați cu cancer pancreatic prezintă concomitent și diabet zaharat (2).
Nu este însă clar dacă diabetul zaharat este o consecință a cancerului
pancreatic prin secreția de molecule cu efect diabetogen și prin înlocuirea
celulelor insulelor pancreatice cu celule neoplazice sau un factor de risc
pentru apariția cancerului pancreatic, prin efectul stimulator asupra celulelor
insulare (3). Creșterea marcată a prevalenței diabetului zaharat pe parcursul
ultimilor ani poate juca un rol în creșterea paralelă a incidenței cancerului
de pancreas (4).
Prezentare de caz
Prezentăm
cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 52 de ani, internat la
Spitalul Clinic de Urgență București pentru icter sclero-tegumentar, scădere
ponderală și astenie. Simptomele au debutat de mai multe luni și s-au accentuat
progresiv. Dintre antecedentele personale patologice ale pacientului, reținem
diabetul zaharat de tip 2, aflat sub tratament antidiabetic oral (metformin și
glimepiridă), și dislipidemia. La examenul clinic general se constată stare
generală stabilă clinic, cu indice Karnofsky de 80% și indice ECOG de 1, indice
de masă corporală de 23 kg/m2; tegumente și mucoase icterice. La
examenul clinic abdominal s-a constatat o discretă sensibilitate la palparea
profundă epigastrică, cu o creștere a consistenței la acest nivel. La tușeul
rectal, materiile fecale erau decolorate.
Analizele
sanguine au relevat leucocitoză (18.400/mm3), anemie (Hb 9,8 g/dl)
și colestază (bilirubina totală 17,3 g/dl, bilirubina directă 13,4 g/dl),
markeri tumorali cu valori crescute (ACE 86 ng/ml, CA 19-9 167 UI/ml).
Ecografia abdominală transparietală a relevat o formațiune tumorală de 4/3 cm
la nivelul capului pancreatic. Tomografia computerizată cu protocol de pancreas (fig. 1) și imagistica prin rezonanță magnetică (fig. 2) au pus
în evidență o formațiune tumorală pancreatică cefalică de 4,2/3,5 cm, în
contact cu confluentul venos mezenterico-portal, cu păstrarea integrității
planului hipodens din jurul arterei mezenterice superioare; un ganglion hepatic
comun mărit în dimensiuni; nu au fost evidențiate metastaze. Stadializarea TNM
preoperatorie a fost T2N1M0 – stadiul IIB.
Date fiind valorile crescute ale leucocitelor
și valorile crescute ale bilirubinei, s-a decis colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă (ERCP), care a evidențiat stenoza distală a căii biliare
principale, precum și o angulație mediocoledociană. S-a montat un stent la
nivelul căii biliare principale. La 72 de ore după ERCP, pacientul a dezvoltat
colangită, cu apariția durerilor la nivelul cadranului abdominal superior drept
și febră. Reevaluarea ERCP a pus în evidență puroi la nivelul căii biliare. S-a
efectuat lavaj abundent al căii biliare, cu înlocuirea stentului existent.
Examenul microbiologic a relevat prezența infecției biliare cu Klebsiella,
pacientul primind antibioticoterapie cu imipenem/cilastatin 3 g/24 de ore. A
treia evaluare ERCP, la 72 de ore, a relevat aspectul limpede al bilei.
S-a decis intervenția chirurgicală cu viză radicală,
efectuându-se duodenopancreatectomie cefalică tip Whipple cu limfadenectomie
extinsă (fig. 3, 4). Evoluția postoperatorie a fost fără complicații,
pacientul fiind externat după 18 zile. Examenul anatomopatologic a relevat un
adenocarcinom pancreatic ductal moderat diferențiat, ce invada țesutul
fibroadipos peripancreatic, și invazie perineurală (fig. 5). Metastazele
ganglionare au fost prezente în doi din cinci ganglioni peripancreatici,
ganglionii interaortico-cavi, de la nivelul ligamentului hepatoduodenal și
hepatici comuni prezentând aspect inflamator. Stadializarea pTNM – T3N1M0
– stadiul IIB.
Discuții
Prin cazul prezentat, dorim să subliniem
asocierea deosebit de frecventă a cancerului pancreatic cu diabetul zaharat,
acesta din urmă reprezentând atât o consecință, cât și un factor de risc pentru
dezvoltarea cancerului pancreatic. Cu toate că, în cazul prezentat, evoluția
postoperatorie a fost fără complicații, prezența diabetului zaharat crește
morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu cancer pancreatic rezecat
chirurgical.
Gullo
și colab. au studiat asocierea cancerului pancreatic cu diabetul zaharat
comparând 720 de pacienți cu cancer pancreatic cu 720 de pacienți din grupul
control (5). Diabetul zaharat a fost întâlnit la 164 de pacienți (22,8%) din
grupul de cancer pancreatic și la 60 de pacienți (8,3%) din grupul control. La
majoritatea pacienților cu cancer pancreatic (56,1%), diabetul zaharat a fost
diagnosticat concomitent sau cu cel mult doi ani anterior patologiei neoplazice
(OR 3,04, 95%CI 2,21–4,17). Pe de altă parte, prezența diabetului zaharat
pentru mai mult de trei ani nu s-a asociat cu cancerul pancreatic. De aici și
concluzia autorilor că diabetul zaharat la pacienții cu cancer pancreatic este
caracterizat prin debutul recent, fiind probabil cauzat de dezvoltarea tumorii,
în timp ce diabetul nu este un factor de risc pentru cancerul pancreatic (5).
Privind
relația cancerului pancreatic cu diabetul zaharat, o analiză sistematică arată
că diabetul zaharat cu o vechime de peste cinci ani crește riscul de cancer
pancreatic cu 40–100%, în timp ce diabetul zaharat cu debut recent se asociază
cu o creștere a riscului de patru-șapte ori (6). Astfel, 1–2% dintre pacienții
cu diabet zaharat debutat recent vor dezvolta cancer pancreatic în următorii
trei ani (6).
Studiul
PACIFIC (Pancreatic cancer: investigation into finding causes) este un
studiu caz-control ce include 654 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic
ductal și un grup control de 697 de pacienți (7). În acest studiu a fost
observată o asociere semnificativă între istoricul de diabet zaharat la rudele
de gradul I și riscul apariției adenocarcinomului pancreatic ductal (OR 1,37;
95%CI 1,1–1.71) (7).
Pe de altă parte, diabetul zaharat tip 2
are o influență majoră asupra celulelor de adenocarcinom pancreatic, stimulând
proliferarea celulelor canceroase, fără inhibarea necrozei sau a apoptozei
celulare, în timp ce administrarea de metformin inhibă această creștere (8).
Nakai și colab. au evaluat impactul
diabetului zaharat, al medicației antidiabetice, antihipertensive și
hipolipemiante asupra supraviețuirii la pacienții cu cancer pancreatic avansat
aflați sub tratament chimioterapic (9). Supraviețuirea globală a fost de 13,3 luni
la pacienții diabetici, comparativ cu 10 luni în cazul pacienților
non-diabetici (p 0,84). În acest studiu, administrarea statinelor la pacienții
diabetici s-a asociat cu o supraviețuire mai bună (9).
Analiza unui studiu de cohortă întins pe o
perioadă de zece ani, ce a inclus 166.850 de pacienți diabetici și un număr
similar de pacienți non-diabetici, a demonstrat că riscul apariției cancerului
pancreatic este mai mare la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și hepatită acută
alcoolică (HR 1,36, 95%CI 1,19–1,56), pancreatită acută (HR 1,74, 95%CI
1,23–2,45), colecistită (HR 9,18, 95%CI 7,44–11,33) sau ulcer gastric (HR 2,31,
95%CI 1,98–2,70) (10).
Hart și colab. au cercetat impactul
diabetului zaharat asupra morbidității și mortalității la pacienții cu cancer
pancreatic rezecați chirurgical, înregistrați în Mayo Clinic Pancreatic Cancer
SPORE Registry (11). Din totalul de 488 de pacienți, diabetul zaharat a fost
prezent în 275 de cazuri (56%). Pacienții cu diabet zaharat au prezentat o
dimensiune tumorală mai mare (3,6 vs. 3,3 cm, p 0,002), fără ca acest lucru să
se coreleze cu diferențe ale stadiului tumoral (p 0,575). Prezența diabetului
zaharat nu s-a corelat cu diferențe ale supraviețuirii mediane (24 luni vs. 26
luni, p 0,61) (11). Pe de altă parte, studiul lui Toriola și colab., ce a
inclus 62 de pacienți cu diabet zaharat dintr-un total de 504 pacienți cu
cancer pancreatic, a arătat că diabetul zaharat se asociază cu o supraviețuire
mai redusă la pacienții cu cancer pancreatic (12).
Concluzii
Diabetul
zaharat și cancerul de pancreas reprezintă două entități strâns
interrelaționate, diabetul zaharat cu debut recent reprezentând o consecință,
dar și un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic. Prezența
diabetului zaharat crește semnificativ rata morbidității și mortalității
postoperatorii la pacienții cu cancer pancreatic rezecați chirurgical. Relația bidirecțională a cancerului
pancreatic cu diabetul zaharat
• • Diabetul
zaharat cu debut recent, în special la pacienții cu pancreatită cronică,
prevestește apariția cancerului;
• Diabetul
zaharat cu debut recent dispare frecvent după rezecția cancerului pancreatic;
• Diabetul
zaharat cu debut recent este un fenomen paraneoplazic cauzat de produșii
secretați de tumoră;
• Diabetul
zaharat se asociază cu creșterea ratei complicațiilor postoperatorii la
pacienții cu rezecții pentru cancer de pancreas;
• Prezența
diabetului se poate asocia cu rate mai scăzute ale supraviețuirii.
(Adaptat după
Hart și Chari)
