Poliartrita reumatoidă (PR) este o afecţiune
autoimună care determină inflamaţia articulaţiilor. Este o poliartrită tipic
simetrică, practic niciodată un pacient cu monoartrită nu are PR. Poate să apară
la orice vârstă. Forma ei seronegativă este PR în care sângele pacientului nu
conţine niveluri crescute de factor reumatoid (FR). În fapt, doar 80–85% din
pacienţii cu PR sunt seropozitivi.
Poliartrita trebuie diferenţiată în
inflamatorie – monoartrita (guta), oligoartrita (fig. 1), spondiloartropatia seronegativă, artrita din psoriazis,
LES – şi neinflamatorie – osteoartrita, artrita din hipotiroidie. Odată cu
introducerea testării anticorpilor antinucleari, s-a descris şi LES
seronegativ.
Din
cauză că multe simptome ale PR sunt similare cu cele din alte boli,
diagnosticul de PR este dificil de stabilit. Diagnosticul corect de PR necesită
evaluare clinică, examen imagistic şi o serie de teste de laborator. Testarea sângelui
pentru dozarea FR este o modalitate care ajută frecvent diagnosticarea bolii.
Totuşi, unii pacienţi pot fi seronegativi în prezenţa simptomelor de poliartrită.
În ciuda rezultatului negativ al FR, diagnosticul de PR poate fi stabilit, cu
ajutorul testelor de laborator (VSH, hemograma, anticorpi antinucleari,
proteina C-reactivă) şi al investigaţiilor radiologice.
Poliartrita
reumatoidă seronegativă se referă la un pacient cu PR care prezintă un nivel al
FR sub cel considerat normal. Această boală, mai frecventă la bărbaţi, este
descrisă de peste o jumătate de secol. Totuşi, mulţi pacienţi cu PR iniţial
seronegativi pentru FR pot să dezvolte mai târziu niveluri semnificative de FR.
De aceea, un test negativ pentru FR trebuie repetat la 4–6 luni, în primii doi
ani de boală.
Testele
de laborator utile pentru pacienţii cu poliartrită inflamatorie cu debut recent
sunt hemograma, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), testul pentru FR,
testul pentru determinarea nivelului aspartat-aminotransferazei (AST), testul
pentru determinarea nivelului creatininei 
serice, examenul sumar de urină.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor este un indicator al activităţii PR, totuşi,
testul nu are semnificaţie pentru diagnostic, iar nivelul VSH nu este crescut
la toţi pacienţii cu PR. Testul pozitiv pentru FR este util, dar nu confirmă
diagnosticul clinic de PR. Dacă poliartrita are o durată de peste un an,
medicul trebuie să recomande radiografia de mâini şi de picioare.
Factorul
reumatoid este un anticorp produs de organism faţă de imunoglobulinele
degradate. Clasic, el este o imunoglobulină M (IgM) care se leagă de anticorpii
IgG proprii pacientului, la nivelul regiunii constante a lanţului gamma (porţiunea
Fc). Prezenţa FR este unul din cele şapte criterii folosite în diagnosticul PR.
Nivelul său se determină folosind metoda turbidimetrică, nefelometrică sau
imunoenzimatică (tehnica ELISA). Valorile mai mici de 45 UI/ml sunt frecvent
considerate negative. Totuşi, fiecare laborator trebuie să aibă propria
valoare-prag.
Conform Arthritis Foundation, 70–80% din
pacienţii care prezintă test pozitiv pentru FR vor face PR. Este necesar să
subliniem că FR este un test nefolositor pentru screeningul PR din cauza
frecvenţei crescute a rezultatelor fals pozitive. Nu toate poliartritele
seropozitive sunt PR. FR este prezent la aproximativ 1–2% din persoanele
aparent sănătoase şi la 10–17% din persoanele cu vârsta peste 65 de ani.
Aproximativ
jumătate din pacienţii cu PR sunt seronegativi în timpul primelor şase luni de
boală. Totuşi, după doi ani de boală, numai 15% din pacienţii cu PR rămân
seronegativi pentru FR.
PR
seronegativă este, de departe, mai frecventă la persoanele cu forma juvenilă a
bolii (dobândită în timpul copilăriei). La pacientul cu PR seronegativă, boala
este mai puţin distructivă, mai puţin agresivă, cu mai puţine eroziuni
articulare. Simptomele (fig. 2) primare
ale PR seronegative cuprind durere, inflamaţie, rigiditatea articulaţiilor.
Aceasta poate să apară la şolduri, genunchi, glezne, degetele de la picioare,
umeri, coate, încheietura sau degetele mâinii. Uneori, inflamaţia apare la
nivelul coloanei vertebrale şi la punctele de inserţie a tendoanelor.
Pacienţii
din grupul cu FR prezent tind să dezvolte noduli cutanaţi, iar simptomele lor
sunt mai intense. La pacienţii cu PR seropozitivă şi prognostic nefavorabil,
boala se asociază cu manifestări extraarticulare severe. Într-un studiu care a
cuprins 23 de pacienţi seronegativi, 11 dintre ei au prezentat anticorpi
anti-peptid ciclic citrulinat. Aceştia au avut risc crescut de eroziuni şi
diformităţi şi status funcţional nefavorabil. Totuşi, pacienţii cu PR
seronegativă prezintă frecvent fracturi sau alte traumatisme fizice. La
aproximativ 21% din pacienţii cu PR, acestea apar la şase luni de la
diagnosticul bolii. Este dificil să monitorizăm evoluţia PR seronegative. Când
FR este prezent în ser, medicii pot şti cum evoluează boala, severitatea fiind
indicată de nivelul crescut de FR. Această estimare devine imposibilă la pacienţii
cu PR seronegativă, din cauza absenţei FR.
Este
important să diferenţiem PR de alte forme de poliartrită, care cuprind artrita
psoriazică, lupusul eritematos sistemic (LES), alte boli ale ţesutului
conjunctiv, sindromul de sinovită seronegativă relativ benignă cu debut la
maturitate (MOSS), sinovita produsă de microcristale şi osteoartrita
inflamatorie. Prodromul de hepatită acută cu virus B şi infecţia cu Borrelia burgdorferi (agentul patogen al
bolii Lyme) pot să se manifeste cu poliartrită.
Artrita
psoriazică (AP) (fig. 3) poate să nu
se diferenţieze de PR la debut. Tipic este aspectul oligoarticular asimetric
sau monoarticular. Nu există teste de laborator cu semnificaţie diagnostică
pentru AP. Există
nenumărate tipuri de poliartrită cu simptome care se suprapun. Tipurile
frecvente de poliartrită seronegativă pentru FR includ: spondilita anchilozantă,
endocardita bacteriană, boala depunerii de pirofosfat de calciu, guta,
polimialgia reumatică, osteoartrita, artrita psoriazică, artrita reactivă, PR,
artrita septică, LES, spondiloartropatia nediferenţiată, artrita virală. Alte
tipuri de poliartrite seronegative care sunt mai puţin frecvent diagnosticate
includ dermatomiozita, poliartrita enteropatică, poliartrita idiopatică cu
debut juvenil sau la vârstă adultă, polimiozita, sindromul Sjögren,
sclerodermia, sarcoidoza, vasculita sistemică, boala Whipple şi diverse tipuri
de poliartrită determinate de bacterii (poliartrita Lyme, poliartrita gonococică,
reumatismul articular acut, poliartrita tuberculoasă).
Boli asociate cu FR pozitiv sunt: PR, alte
boli inflamatorii reumatismale, precum sindromul Sjögren primar,
crioglobulinemia mixtă, LES, sclerodermia, boala mixtă a ţesutului conjunctiv;
infecţii bacteriene cronice – endocardita bacteriană subacută; alte boli –
sarcoidoza, fibroza pulmonară interstiţială, hepatita cronică.
