Într-o zi de sâmbătă de la începutul lunii
februarie, la primele ore ale dimineţii, luam în piept troienele şi gerul din
Bucureşti pentru a participa la un curs – efortul merita, având în vedere
subiectul acestuia: inhalosedarea în medicina dentară.
Aveam, până de curând, doar date vagi, din
timpul facultăţii, despre această metodă, la care se adaugă imagini, de multe
ori cu conţinut comic, din filmele şi serialele de peste ocean, unde este
folosită pe scară largă. Am constatat însă că inhalosedarea este folosită şi în
câteva clinici stomatologice reputate de la noi, care-şi prezintă aceste servicii
pe propriile site-uri, dar şi în presă şi la televiziune. Cu sentimentul neplăcut
că încep deja să rămân în urma trendurilor, am căutat mai întâi să mă
documentez atât de pe internet, cât şi din manualele din biblioteca personală,
după care m-am decis să particip la unul din cursurile – traininguri, am aflat
că-i titulatura corectă – pe care o firmă care comercializează aparate de
inhalosedare le organizează lunar, gratuit pentru cei care achiziţionează
astfel de echipamente, plătit pentru cei care încă mai reflectează asupra
ideii. La ora începerii, se strânseseră în sala de curs vreo 20–30 de medici,
de diverse vârste şi de peste tot din ţară, printre care am recunoscut şi câţiva
colegi din studenţie. Cu toţii mi s-a părut că aveau în comun dorinţa de a
oferi pacienţilor lor îngrijiri de calitate, în condiţii de confort, cu tehnici
de ultimă oră (nu puţini şi-au afirmat, în discuţiile dintre ei, interesul
pentru terapia asistată de laser), pentru care sunt dispuşi să facă investiţiile
necesare (cele două aparate comercializate de respectiva firmă costă 3.500
sau 4.500 de euro).
Trainingul a fost structurat într-o parte
teoretică şi una practică. Deşi oferea informaţii multe şi potenţial obositoare
într-o perioadă scurtă de timp, prima parte a fost urmărită cu atenţie de către
participanţi, care, fără să se grăbească să ajungă la exerciţiile practice, au
pus numeroase întrebări, ducând astfel la prelungirea expunerii.
Două ore de teorie
Dna dr.
Alida Moise, medic primar ATI cu competenţă în terapia durerii, lectorul
cursului, şi-a început prezentarea cu câteva aspecte generale referitoare la
sedare. A punctat diferenţele dintre anestezia generală (care presupune
analgezie – abolirea reversibilă a tuturor tipurilor de sensibilitate –,
relaxare musculară, hipnoză şi protecţia împotriva stimulării neuroendocrine
produse de stimulul dureros), analgezia
oferită de anestezia locală, frecvent utilizată în cabinetul dentar, care
suprimă doar senzaţia dureroasă, şi sedare,
care pregăteşte pacientul pentru suportarea unei manevre dureroase. Au fost
apoi descrise diferitele grade de sedare: • minimă,
în care răspunsul pacientului la stimulii verbali este normal, capacitatea de
protecţie a căilor respiratorii, ventilaţia şi funcţia cardiovasculară sunt
neafectate, iar durerea este sau nu resimţită, în funcţie de asocierea sau nu
a unei medicaţii suplimentare • moderată,
în care pacientul răspunde la stimuli verbali mai puternici, asociaţi eventual
cu cei tactili, ceilalţi parametri rămânând de regulă nemodificaţi • profundă, însemnând o reactivitate scăzută
a pacientului, căi respiratorii cel mai adesea ineficient protejate, ce necesită
intervenţie externă (pipă) pentru a preveni căderea bazei limbii, ventilaţie
potenţial inadecvată în lipsa unei intervenţii pentru eliberarea căilor respiratorii
şi o funcţie cardiovasculară ce poate fi deprimată l anestezia generală, ce presupune intubarea. Tehnica inhalosedării
are ca obiect primele două niveluri amintite. Sedarea poate fi obţinută pe cale
inhalatorie (protoxid de azot, sevofluran), injectabil, pe cale intravenoasă,
intramusculară sau subcutanată (cu diverse substanţe, printre care propofol),
oral sau transmucos. Sedarea, în general, este indicată persoanelor anxioase,
pacienţilor care au de suportat manevre prelungite, laborioase, celor cu
comorbidităţi speciale, echilibrate, dar pe care stresul le-ar putea
dezechilibra, şi copiilor.
Intrând în subiectul propriu-zis al întâlnirii,
au fost prezentate proprietăţile fizice şi chimice ale protoxidului de azot: un
gaz incolor, neiritant, cu miros dulceag, care nu arde dar poate întreţine
arderea; are un coeficient redus de solubilitate în sânge, de 0,47, care face
ca efectele să se instaleze rapid şi să
dispară la fel de rapid, odată cu încetarea administrării; concentraţia
alveolară minimă (MAC) este de 105%, ceea ce înseamnă că din punct de vedere practic nu poate fi folosit pentru a produce
anestezie generală; în plus, această valoare crescută face ca potenţa anestezică să fie scăzută, astfel că medicul dentist nu trebuie
să conteze pe analgezia produsă de procentele mici la care este oferit pentru
sedare. Datorită acestor proprietăţi, protoxidul
de azot ar fi deci gazul ideal pentru sedarea conştientă într-un cabinet de
medicină dentară. O precauţie, însă – fiind mai solubil decât azotul, la
administrare, protoxidul îl înlocuieşte din cavităţi, al căror volum (la cele
extensibile) sau presiune (la cele închise) vor creşte rapid, producând greaţă
prin distensia stomacului sau dilatarea spaţiului urechii medii; prin mecanism
invers, se poate produce hipoxia de difuzie, evitabilă însă prin respectarea
tehnicii de lucru. Printre efectele administrării se numără analgezia la doze
subanestezice, care însă nu o înlocuieşte pe cea locală şi nu reprezintă scopul
manevrei, alterarea percepţiei tactile, termice, vizuale, auditive, temporale şi
a memoriei recente, minime modificări de comportament – anxioliză, scăderea
dorinţei de a raporta percepţia stimulilor, detaşarea de realitate, disocierea
de mediul înconjurător, euforie –, ameţeli, distorsiuni ale sunetului, creşterea
sugestibilităţii şi imaginaţiei (inclusiv
a celei erotice, ceea ce impune, ca măsură de precauţie, ca medicul să nu rămână
singur în încăpere cu pacientul).
În privinţa mecanismului de acţiune, protoxidul potenţează receptorii GABA (ca
urmare, pacienţilor cu tratament anxiolitic le-ar putea fi suficiente doze mai
mici decât cele obişnuite, însă poate produce toleranţă încrucişată cu
medicamentele din categorie benzodiazepinelor), îi stimulează pe cei de glicină
(ceea ce, într-o fază incipientă a sedării, poate determina mişcări temporare
ale extremităţilor), blochează receptorii NMDA (explicând efectul euforic,
halucinogen), inhibă receptorii 5-HT pentru serotonină (producând greaţă sau vărsături)
şi îi stimulează pe cei pentru opioizi şi pe cei ai dopaminei (o altă explicaţie
a efectului euforic şi analgezic); inhibă meticobalamina, scăzând astfel
activitatea metionin-sintetazei şi timidilat-sintetazei, ceea ce poate duce, la
pacienţi expuşi mai multe zile sau săptămâni unor doze anestezice de protoxid,
la neuropatie senzorială sau degenerescenţa coarnelor laterale ale măduvei sau
poate determina malformaţii ale produsului de concepţie, avorturi spontane,
poate afecta aparatul reproducător, sistemul neurologic sau pe cel imun (în
condiţiile expunerii prelungite la doza anestezică, poate merge de la scăderea
producţiei de granulocite, la granulocitopenie sau agranulocitoză).
Protocolul de
lucru
presupune, în primul rând, selecţia corectă a pacienţilor care au nevoie
(recomandarea fiind de a se evita atât abuzul, cât şi subfolosirea tehnicii) şi
apoi a celor care chiar vor primi sedare inhalatorie; realizarea consultului
preoperator, preanestezic (discutându-se, ca pentru orice altă manoperă,
antecedentele patologice, eventualele alergii, tratamentele cronice, posibilităţile
de însoţire şi repaus postmanevră), explicarea manevrei (printre altele,
pacientul trebuie să înţeleagă că sedarea nu înlocuieşte anestezia
loco-regională) şi alegerea măştii, obţinerea consimţământului informat
(certificat prin semnătură) şi programarea şedinţei de tratament. Pacientul
ideal este stabil hemodinamic şi respirator, încadrat conform criteriilor de
clasificare a Societăţii Americane de Anestezie în clasele I (pacient sănătos,
fără comorbidităţi) sau II (cu comorbidităţi neinvalidante, cu tratament corect
administrat şi afecţiuni – astm, HTA, boală cardiacă ischemică, diabet zaharat,
insuficienţă renală cronică – echilibrate), anxios dar conştient şi cu discernământ,
care vine însoţit, respectă un repaus alimentar de două-şase ore şi nu a
consumat alcool în ziua respectivă.
Inhalosedarea cu protoxid de azot nu are, practic, contraindicaţii absolute,
ci relative: sarcina în primul trimestru (deşi, dacă pacienta are nevoie de
tratament, efectuarea diferitelor manopere în stare de agitaţie poate fi la fel
de periculoasă pentru sarcină), lipsa de discernământ a pacientului (soluţiile
pentru această categorie fiind instituţiile specializate), pacienţii cu adicţii
(cu care este greu de stabilit o relaţie, iar substanţele consumate pot potenţa
efectul protoxidului), cu infecţii acute de tract respirator (administrarea
gazului pe un teren hiperreactiv poate produce un spasm bronşic sau laringian),
cei cu chirurgie a urechii medii, trompe ale lui Eustachio blocate, perforaţii
de timpan sau pneumotorax în antecedente, pacienţi cu hipertensiune pulmonară
moderată sau severă, cei cu deficit cronic de acid folic şi vitamină B12,
pacienţi imunodeprimaţi, cei care au nevoie de intervenţii numeroase pe o
perioadă mai lungă de timp (la care se recomandă intercalarea metodelor de
sedare), pacienţii cu comorbidităţi severe dezechilibrate şi cei necooperanţi.
Administrarea amestecului de protoxid şi
oxigen trebuie făcută cu un ajutor (asistentă); înaintea realizării manevrei,
aparatul va fi montat corect şi verificat, la fel şi buteliile (mai ales cea de
oxigen), va fi aleasă masca potrivită (cele prea mici pot jena şi da
claustrofobie, cele prea mari pot avea scăpări de gaze); manevra trebuie
monitorizată cu un pulsoximetru.
A urmat explicarea tehnicii de lucru, ce respectă indicaţiile producătorului
aparatului. Primul pas este saturarea circuitului, cu un volum de şase-opt
litri pe minut; se aplică masca nazală, iar timp de unul-trei minute se face
preoxigenarea (în această fază, pacientul primeşte oxigen 100%). Urmează administrarea
titrată a protoxidului, începând de la 10% (sub acest procent poate fi eficient
doar în cazuri deosebite, precum al pacienţilor cu tratament cronic cu
benzodiazepine), crescând la 20% şi apoi, dacă este cazul, cu câte 5%. În mod
normal, nu este necesară administrarea de protoxid peste 50%. Pentru fiecare
etapă se aşteaptă două-trei minute, menţinând contactul verbal cu pacientul (fără
a-l încuraja pe acesta să vorbească, ceea ce ar duce la eliberarea prin expiraţie
a protoxidului în aer). Când se obţine nivelul de sedare dorit, se administrează
anestezia locală, după care se realizează reducerea treptată a protoxidului, în
etape similare celor de creştere, până la oxigen 100%, nivel la care pacientul
este menţinut cel puţin un minut (preferabil între două şi cinci), pentru a nu
se produce hipoxie la oprirea aparatului. În timpul efectuării tratamentului
propriu-zis, pacientul poate rămâne cu masca aplicată, atât pentru a se putea
relua rapid sedarea, cât şi datorită efectului placebo.
Într-o ordine aproximativă, semnele instalării
sedării potrivite sunt relaxarea pacientului, uneori identificată de acesta,
apoi o uşoară somnolenţă, scăderea atenţiei, alterarea memoriei şi a
performanţelor intelectuale, scăderea uşoară a acuităţii vizuale (vederea
neclară), reducerea dexterităţii, parestezii ale membrelor. Ca incidente şi accidente au fost menţionate
sedarea insuficientă (când trebuie crescut procentul de protoxid) sau suprasedarea,
manifestată prin agitaţie, paloare, greaţă sau vărsături, tulburări de
comportament prin alterarea percepţiei, ameţeli (care se remediază, după caz,
prin scăderea procentului de protoxid sau eliberarea unui „flash“ de oxigen
100%).
În discuţiile care au încheiat prezentarea
teoretică, au fost făcute câteva precizări sau recomandări: procedura trebuie
explicată amănunţit pacientului, pentru ca acesta să nu aibă aşteptări
nerealiste; administrarea să nu fie grăbită; efectul protoxidului se manifestă,
în principiu, doar pe durata administrării, însă este recomandat ca pacientul să
nu părăsească cabinetul înainte de 15–30 de minute de la oprirea sedării, timp în
care să treacă şi eventualele efecte tardive, precum apatia; au fost reamintite
datele din literatură care asociază expunerea profesională la protoxidul de
azot cu afectările neurologice, ale aparatului reproducător, ale sistemului
imunitar ori cu malformaţiile fetale. Ultima parte a fost dedicată demonstraţiilor
practice, în care, după descrierea aparatului de inhalosedare, rând pe rând,
participanţii au exersat procedura, dar au şi experimentat, pentru câteva
minute, efectele acesteia.
Primele impresii…
După ce am pretextat o răceală – nu-mi voi
achiziţiona prea curând un astfel de dispozitiv şi, în plus, nu voiam ca prima
oară să fiu sedat cu mulţi spectatori în jur – am plecat de la training mai
devreme, convins, atât ca medic, cât şi ca pacient, de beneficiile pe care
această metodă le oferă. În context, mi-am amintit mai ales de poveştile mamei
mele, multă vreme stomatolog la o policlinică de copii, dar şi experienţele
proprii, foarte solicitante, din timpul stagiilor de pedodonţie: copii a căror
teamă se manifestă în cel mai bun caz prin refuzul de a deschide gura, în cel
mai rău – prin muşcături sau plânsete care, cel puţin pe un medic mai puţin
experimentat, nu pot să nu-l impresioneze. Toate astea, în sfârşit, ar putea să
se schimbe, spre binele celor doi parteneri din cadrul actului terapeutic. Am
apreciat faptul că, deşi organizat de o firmă care are interesul să-şi vândă
produsele, trainingul nu a trecut sub tăcere riscurile metodei (în special cele
la care este expus personalul din cabinet), iar comparându-l cu singura carte
din biblioteca mea în care este detaliată inhalosedarea, l-am găsit bine
structurat şi aproape complet.
Respectiva carte, pe care am tocit-o în
anul trei de facultate, era primul volum dintr-o suită dedicată chirurgiei
oro-maxilo-faciale. Printre autorii săi se numără dl prof. dr. Alexandru Bucur, cu care, câteva săptămâni mai târziu, am
programat o discuţie, care să ofere subiectului şi perspectiva unui cadru universitar
şi şef de clinică, vicepreşedinte, pe deasupra, al Colegiului Medicilor Dentişti
din România. Cunoscându-l pe profesorul meu, mă aşteptam să găsească tehnica
inhalosedării binevenită, dar să îndemne totuşi la prudenţă în utilizarea
acesteia de către colegii noştri. Nu mă aşteptasem la ceea ce avea de fapt să-mi
spună.
…şi primele surprize
Din capul locului, profesorul mă anunţă: inhalosedarea nu se numără printre
procedurile pe care medicii dentişti sunt abilitaţi să le efectueze. Dsa
apreciază, la rândul său, avantajele metodei, de care s-a convins cu ocazia
vizitelor efectuate la colegi din Israel şi Statele Unite. Punctează, aşadar, câteva
aspecte ale metodei. În primul rând, aceasta nu trebuie în niciun caz confundată
cu anestezia, însă reprezintă o îmbunătăţire a calităţii actului medical, prin
potenţarea anesteziei loco-regionale. Este utilă şi sigură pentru pacienţi, atâta
timp cât sunt strict respectate indicaţiile şi contraindicaţiile – şi menţionează
în special beneficiile în tratarea copiilor cu dizabilităţi uşoare. Insistă
asupra faptului că inhalosedarea nu trebuie înţeleasă ca o tehnică curentă, ea
are puţine contraindicaţii, dar şi indicaţii, aşa că nu trebuie să devină o terapie de masă. Aminteşte, de altfel, că în
SUA, acolo unde metoda este folosită pe scară largă, sunt citate riscuri pentru
medicii şi asistentele expuşi la protoxidul care persistă în cabinet.
Acestea fiind spuse, mă invită să răsfoiesc
proiectul unei competenţe concepute
de dsa, chiar pe tema inhalosedării, care aştepta aprobarea Ministerului Sănătăţii
– ajunsesem deci, oarecum din întâmplare, la omul potrivit. Programul este destinat medicilor dentişti
din toate specialităţile, ar urma să aibă o durată medie de două luni şi, din
cauza complexităţii sale, va pregăti maximum zece cursanţi pe serie. Este
structurat pe module ce cuprind cursuri teoretice, care să ofere nişte cunoştinţe
medicale de bază, şi demonstraţii practice, pe care se va pune accentul. La sfârşitul
programului, încheiat cu un examen teoretic şi unul practic, cursanţii vor
cunoaşte avantajele şi dezavantajele inhalosedării, indicaţiile şi contraindicaţiile,
tehnica de administrare, incidentele şi accidentele, medicaţia specifică
sedativă şi anxiolitică, şi, foarte important, vor deprinde resuscitarea
cardiorespiratorie. Aprobările şi toate detaliile care ulterior trebuie puse la
punct durează, iar profesorul nu poate să estimeze cât va trece până când
programul va deveni operaţional...
Cuvinte dure
...Dar până atunci, de fapt până la absolvirea viitoarei competenţe,
medicii dentişti care folosesc inhalosedarea, o fac pe proprie răspundere:
mai precis, conform legilor în vigoare, o
fac ilegal.
Cuvântul mă izbeşte, mi se pare cam
puternic, cu implicaţii serioase, având în vedere că, din cercetările pe care
le-am făcut, sunt destui cei care folosesc, ba chiar promovează intens acest
serviciu. Însă profesorul insistă şi aduce argumente: inhalosedarea este ilegală, atâta timp cât nu se regăseşte printre procedurile ce pot fi aplicate de medicul
dentist, reglementate în 2007 şi publicate în Monitorul Oficial. „Ce le-ar
da dreptul, se întreabă retoric dsa, s-o folosească, acel unic curs despre
inhalosedare pentru studenţii de anul patru? Tot în anul patru, la ginecologie,
li se prezintă indicaţiile şi contraindicaţiile cezarienei – asta înseamnă că
medicul dentist poate să facă cezariene?! Este exact acelaşi lucru!“. Singurii
competenţi în acest moment să efectueze procedura sunt deci medicii anestezişti.
În plus, revenind asupra necesităţii respectării indicaţiilor, profesorul Bucur
prezice că se va crea o nevoie artificială, justificată de impactul său
comercial, pentru inhalosedare în cabinetul dentar.
În căutare de contraargumente
Întrevederea aceasta a avut drept consecinţă
modificarea scopului iniţial al acestui articol, dintr-unul strict de informare
asupra unei tehnici care câştigă adepţi în medicina dentară românească, într-unul
care pune în discuţie şi legalitatea desfăşurării ei. Am încercat să obţin poziţia
oficială a reprezentanţilor unei cunoscute companii, care operează patru
clinici stomatologice (una dintre ele dedicată exclusiv copiilor) din Capitală,
unde se foloseşte inhalosedarea cu protoxid de azot (numit, probabil din motive
de marketing, „funny gas“) şi oxigen.
Am solicitat informaţii despre momentul din care a început utilizarea acestei
tehnici, aprobările de care a fost nevoie, modalităţile de instruire urmate de
medici pentru implementarea tehnicii şi numărul de pacienţi pentru care se
recurge lunar la inhalosedare. În ciuda
insistenţelor, nu am primit niciuna dintre datele solicitate.
Am obţinut însă un punct de vedere al
lectorului cursului la care participasem deja cu mai bine de o lună înainte.
Astfel, dna dr. Alida Moise a admis că momentan nu există o bază legală
explicită pentru practicarea inhalosedării de către medicii dentişti. La
momentul discuţiei, „singura portiţă“ care ar asigura legalitatea procedurii
este faptul că, în cazul de faţă, ne referim la sedare, nu la anestezie, şi că
aparatul utilizat este unul simplu, care furnizează un amestec gazos, nepermiţând
însă efectuarea vreunui mod de ventilaţie. Dsa a apreciat că, până la tranşarea
pe plan naţional şi internaţional a legalităţii administrării vreunei tehnici
de sedare/anestezie de către medici de alte specialităţi decât cea de anestezie
(dentişti, gastroenterologi, pneumologi), soluţia acestei probleme ar putea fi
nu crearea unei competenţe, ci mai
degrabă extinderea perioadei de pregătire dedicate anesteziei/sedării/resuscitării
cardiopulmonare în timpul facultăţii sau rezidenţiatului, astfel încât
medicii dentişti din toate specialităţile să aibă automat dreptul de a practica
inhalosedarea.
Opinia anesteziştilor
Tocmai fiindcă specialiştii ATI fuseseră
menţionaţi ca singurii ce pot efectua, pentru moment, procedura de
inhalosedare, l-am consultat în această problemă pe dl prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele Societăţii Române de
Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI). Deşi nu a dorit să se pronunţe
categoric înaintea unei analize amănunţite a situaţiei, dsa a precizat că
utilizarea tehnicilor de sedare/analgezie în diverse specialităţi reprezintă, într-adevăr,
un subiect de actualitate în lumea medicală. Poziţia SRATI este, în principiu, de limitare a utilizării acestor practici
de către persoane care nu deţin pregătirea adecvată. Profesorul a făcut
trimitere la inhalosedarea practicată în unele ţări în cursul naşterii, care,
chiar dacă nu este aplicată de către personal ATI (în speţă, de moaşe), se
realizează într-o unitate unde există obligatoriu un serviciu ATI, ce poate
interveni în cazul unor complicaţii sau evoluţii imprevizibile, pe când
cabinetele dentare se află de cele mai multe ori în locaţii private, la distanţă
de astfel de facilităţi. Deşi promovată ca o tehnică sigură, inhalosedarea implică alterarea stării de
conştienţă, a reflexelor, cu potenţiale efecte secundare; nu tehnica în sine
pune probleme, ci capacitatea de a reacţiona la situaţii sau evoluţii
imprevizibile, astfel că ea trebuie aplicată de cei care garantează cea mai
bună cunoaştere a farmacologiei şi tehnicilor de intervenţie. Dl prof. dr. Săndesc
a adăugat că orice competenţă în domeniu necesită consultarea şi acordul SRATI şi
al comisiei ATI a MS, arătându-şi disponibilitatea de a colabora în conceperea şi
desfăşurarea unui asemenea program.
Concluzii de etapă
Inhalosedarea cu protoxid de azot este o
metodă utilă în medicina dentară – o recunoaşte oricine. Iar faptul că aceasta
este folosită pe scară largă în SUA, unde malpraxisul este foarte bine
reglementat, poate reprezenta o garanţie. Dacă în România, în momentul de faţă,
medicul dentist ar fi şi abilitat să aplice această tehnică, este o chestiune
la care în primul rând cei care oferă deja serviciul au datoria să caute un răspuns
– pentru siguranţa lor şi a celor pe care-i tratează.
Post-scriptum.La 7
martie, în Monitorul Oficial, a fost publicat Ordinul ministrului sănătăţii nr.
183 din 28 februarie 2012, privind modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii nr. 418/2005 pentru aprobarea Catalogului naţional de
programe de studii complementare în vederea obţinerii de atestate de către
medici, medici dentişti şi farmacişti, precum şi a Normelor metodologice de
organizare şi desfăşurare a acestora. Prin noua reglementare, a fost introdus
„atestatul de pregătire complementară în inhalosedare prin amestec inhalator cu
protoxid de azot şi oxigen în medicina dentară“, avându-l ca responsabil naţional
pe dl prof. dr. Alexandru Bucur.
