Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Endometrioza: boala teoriilor

Viața Medicală
Dr. Diana MIHAI vineri, 12 mai 2017
     Endometrioza este o afecțiune ginecologică frecventă, caracterizată prin prezența de țesut similar endometrului (care tapetează cavitatea uterină) în afara uterului, unde induce o reacție inflamatorie cronică (1). Cel mai adesea, endometrioza se întâlnește la nivelul peritoneului din pelvis, ovare, la nivelul septului recto-vaginal, vezicii urinare și intestinului. Mai rar, poate fi găsită și la nivelul diafragmei și plămânilor (1, 2).
     Incidența endometriozei este greu de cuantificat, deoarece simptomele femeilor afectate pot varia de la absente, la diverse sindroame dureroase sau infertilitate. Totuși, se estimează că 2 până la 10% din populația feminină este afectată și până la 50% din femeile infertile prezintă această patologie (3).
     Diagnosticul endometriozei este bazat pe istoricul pacientei, semnele și simptomele relatate de pacientă coroborate cu examinarea fizică și imagistică, iar în final diagnosticul de certitudine este pus de examinarea anatomopatologică a unei probe de biopsie recoltate (4). Multiple studii au raportat un diagnostic întârziat al endometriozei, în mod special în Europa. De exemplu, întârzierea este estimată la zece ani în Germania și Austria, opt ani în Marea Britanie și Spania, șapte-zece ani în Italia și patru-cinci ani în Irlanda și Belgia (4). Diverse cauze au fost implicate în această întârziere în diagnostic și tratament, principală fiind atitudinea grăbită a medicului specialist sau a medicului de familie spre ameliorarea simptomelor menstruațiilor dureroase sau abundente, fără o examinare preliminară atentă a pacientei, sau tratamentul autoadministrat de pacientă în această direcție, sub sfaturile familiei sau prietenelor (4, 5). Tratamentul intermitent cu anticoncepționale, ce determină ameliorarea temporară a simptomelor, este de asemenea vinovat. Se dorește tragerea unui semnal de alarmă în acest sens, prin îmbunătățirea cunoștințelor medicilor ginecologi sau clinicieni despre endometrioză, astfel încât să se reușească reducerea acestei perioade îndelungate până la stabilirea diagnosticului și tratamentului în endometrioză, cu îmbunătățirea calității vieții femeii și creșterea fertilității.
     Simptome. Deși femeile cu endometrioză pot fi asimptomatice, simptomele clasice includ durerea cronică pelvină și infertilitatea și au un impact negativ asupra calității vieții pacientei (5). Cauza care stă la baza acestei dureri frecvent întâlnite este neclară, dar citokinele proinflamatorii și prostaglandinele eliberate de implanturile endometriozice în lichidul peritoneal pot fi o sursă (2).
     Pacientele cu endometrioză prezintă frecvent dismenoree (durerea ciclică la menstruație sau menstruația dureroasă), asociată de multe ori cu menstruație abundentă. Tipic, dismenoreea endometriozică precedă menstra cu 24–48 de ore, este severă comparativ cu dismenoreea primară și este slab influențată de administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sau contraceptive orale combinate (COC). Dispareunia (durerea la contactul sexual) este mai des întâlnită atunci când sunt afectate septul recto-vaginal și ligamentele utero-sacrate și de obicei femeia relatează ani de contact sexual nedureros urmați de această dispareunie asociată apariției endometriozei. În timpul actului sexual, tensiunea în ligamentele utero-sacrate poate activa această durere, deși gradul disconfortului pare să fie independent de severitatea bolii. Dacă implantul endometriozic se află în vecinătatea sau la nivelul vezicii urinare sau colonului sigmoid sau rectului, pot fi prezente alte manifestări, cum ar fi micțiunea dureroasă (disuria), defecația dureroasă, constipația, diareea, aceste manifestări fiind prezente clasic într-un mod ciclic, coincizând cu ciclul menstrual (4). Durerea pelvină cronică, non-ciclică, este cel mai frecvent simptom asociat endometriozei. Aproximativ 40–60% din femeile cu durere cronică pelvină au fost diagnosticate cu endometrioză în timpul laparoscopiei. Focarul durerii poate varia. Astfel, dacă sunt implicate septul recto-vaginal sau ligamentele utero-sacrate, durerea poate iradia spre rect sau în regiunea lombară. Durerea ce iradiază pe picior poate reflecta endometrioza peritoneală posterioară sau implicarea directă a nervului sciatic. Endometrioza poate fi prezentă la nivelul peretelui abdominal și se poate dezvolta în cicatricile postoperatorii – după operație cezariană, de exemplu, cauzând dureri la acest nivel.
     Examenul clinic. Inspecția este de obicei în limite normale, având în vedere că endometrioza este o boală cantonată în pelvis, însă se recomandă ca aceasta să se efectueze de rutină, pentru a exclude alte diagnostice. Totuși, se pot întâlni uneori endometrioame la nivelul cicatricilor de epiziotomie sau de operație cezariană. Examenul cu speculul vaginal este în majoritatea cazurilor normal, însă uneori s-au observat leziuni albastre sau roșii pe suprafața colului sau la nivelul fundului de sac posterior, ce pot sângera la contact. Un studiu (6) a demonstrat că examenul cu speculul a depistat endometrioza la 14% din pacientele diagnosticate cu endometrioză adânc infiltrativă. Examinarea bimanuală poate detecta noduli infiltrativi la nivelul vaginului, ligamentelor utero-sacrate sau fundului de sac Douglas. Apariția durerii la consult este un element important. O masă anexială chistică poate reprezenta un endometriom ovarian, mobil sau aderent la structurile pelvine. Specificitatea și sensibilitatea acestui examen sunt însă reduse, acesta ajutând la susținerea diagnosticului în 50% din cazurile de endometrioză confirmată ulterior chirurgical. Tușeul rectal este util în diagnosticul endometriozei recto-sigmoidiene (7). Acuratețea examenului clinic în caz de endometrioză pare a fi crescută în timpul menstruației.
     Ecografia transvaginală este recomandată sistematic pentru a completa examenul clinic în diagnosticul endometriozei. Deși un rezultat normal nu poate exclude existența endometriozei, aceasta având localizări atât de diverse și nu toate fiind accesibile ultrasonografiei, se pot diagnostica sau exclude facil prezența de endometrioame ovariene sau noduli recto-vaginali și exclude totuși alte cauze de sindrom algic pelvin (fig. 1, 2). Nu pot vizualiza endometrioza superficială, aderențele endometriozice sau nodulii de dimensiuni mici, sub 20 mm.
     Endometrioamele se prezintă clasic ca structuri chistice cu ecostructură internă scăzută, dar pot prezenta și septuri dense, pereți îngroșați sau cu focare ecogenice. Ecografia Doppler TV evidențiază frecvent prezența fluxului perichistic, dar nu și intrachistic (8). De notat că endometrioamele ovariene sunt doar în cazuri rare manifestări izolate ale endometriozei. Astfel, diagnosticul ecografic al chisturilor endometriozice trebuie să trezească suspiciunea posibilei existențe a endometriozei profunde, cu invazie pelvină sau intestinală și cu existența unor eventuale aderențe intraperitoneale importante (4).
     Examenul CT poate fi util în diagnosticul și evaluarea extensiei endometriozei la nivelul intestinului. Examinarea CT combinată cu distensia colonului cu apă ajută la determinarea prezenței și profunzimii leziunilor intestinale endometriozice. Examenul IRM este util în diagnosticarea nodulilor endometriozici de dimensiuni reduse, iar aderențele au o altă intensitate a semnalului și interfețe organ-obscure (9).
     Analizele de laborator se efectuează frecvent pentru a exclude alte cauze de durere pelvină, complicații infecțioase sau prezența unei sarcini. Se efectuează sistematic hemoleucograma, B-hCG sau testul de sarcină, sumar de urină și urocultură, culturi din colul uterin. Markerul seric CA125 a fost intens studiat pentru a fi folosit în diagnosticul endometriozei, dar nu a fost demonstrată o specificitate adecvată și nu este recomandat de rutină. Pare a fi un test bun eventual în diagnosticarea endometriozei în stadii avansate, III sau IV (4).
     Laparoscopia diagnostică. Această investigație reprezintă principala modalitate de diagnostic a endometriozei (1). Standardul diagnostic de aur pentru endometrioză este însă laparoscopia cu recoltarea de biopsii și rezultatul histopatologic cu glande și stromă endometrială prezente. Descoperirile laparoscopice sunt variabile și pot îmbrăca diferite forme, de la leziuni discrete, endometrioame (fig. 3) la aderențe endometriozice. Leziunile au diferite culori, care pot include roșu, alb, galben-maroniu, negru. Pot fi denivelări fine, defecte pe suprafața peritoneului sau leziuni plate, stelate formate prin înglobarea țesutului cicatricial. Pot fi localizate superficial, sau pot invada în profunzime peritoneul (fig. 4) sau organele pelvine.
     Diagnosticul endometriozei doar pe baza recunoașterii vizuale intraoperatorii a leziunilor are valoare limitată fără un examen histopatologic, iar Societatea americană de medicină reproductivă (ASRM) recomandă completarea laparoscopiei cu efectuarea biopsiei pentru stabilirea diagnosticului. Trebuie subliniată importanța experienței chirurgului, abilitatea acestuia de a recunoaște această patologie ce poate avea aspecte multiple, astfel încât unele leziuni pot scăpa diagnosticului. Totodată, pot exista rezultate fals-pozitive, în special atunci când există țesut cicatricial. Laparoscopia oferă totodată posibilitatea tratamentului chirurgical direct, precum și stadializarea bolii, folosind, de exemplu, sistemul de clasificare al ASRM, ce conferă diverse puncte în funcție de localizarea leziunilor, având ca rezultat patru stadii posibile: endometrioză minimă, ușoară, moderată și, respectiv, severă. Totuși, aceste stadii nu se corelează întotdeauna cu intensitatea sindromului dureros resimțit de pacientă sau cu infertilitatea asociată (4).
     Tratamentul endometriozei are în vedere două aspecte: durerea și infertilitatea. Este esențial dacă pacienta necesită tratament pentru infertilitate sau terapia durerii, deoarece acestea pot fi diferite (10). Diagnosticul și tratamentul endometriozei depind de simptomatologia prezentă, severitatea acesteia, localizarea leziunilor endometriozice, scopul tratamentului și dorința de a păstra fertilitatea. Dacă infertilitatea este vizată ca prim efect negativ, atunci este necesară păstrarea fertilității fără suprimarea ovulației. Dacă pacienta prezintă dureri severe și are copii, chirurgia radicală poate fi justificată. Trebuie notat că endometrioza este o boală cronică și de multe ori incurabilă, astfel încât tratamentele pot oferi o rezolvare parțială a simptomelor, care pot reapărea (4). Tratamentul empiric în lipsa diagnosticului este de obicei primul pas. Pacienta își autoadministrează sau medicul îi prescrie un tratament analgezic sau cu anticoncepționale orale combinate pentru sindromul dureros, în principal pentru dismenoree, iar acest lucru întârzie diagnosticarea patologiei și tratamentul ei adecvat. Prima linie în tratamentul durerii este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Totuși, aceste medicamente sunt mult mai eficiente în dismenoreea primară decât în durerea pelvină de cauză endometriozică (4). Inhibitorii selectivi de COX2 s-au demonstrat a avea un rezultat net superior, însă trebuie utilizați cu precauție din cauza efectelor secundare asupra sistemelor cardiovascular și digestiv. Ghidul Societății europene de reproducere umană și embriologie (European Society of Human Reproduction and Embryology) recomandă clinicienilor să prescrie AINS ca primă linie terapeutică, dar să evalueze împreună cu pacientele eficiența și apariția efectelor adverse pe durata tratamentului.
     Terapia hormonală. Endometrioza este considerată o patologie predominant estrogen-dependentă, astfel că terapia hormonală este o metodă atractivă de a o trata. Contraceptivele orale combinate și-au dovedit eficacitatea în tratamentul durerii, atât prin inhibarea eliberării gonadotropinelor, scăderea fluxului menstrual și decidualizarea implantelor, cât și prin reducerea factorilor de creștere ai nervilor în leziunile endometriozice. Terapia hormonală combinată prezintă, de asemenea, beneficiul contracepției și al supresiei ovulației, precum și controlul ciclului menstrual. Se recomandă prescrierea acesteia pentru a reduce dismenoreea, dispareunia, precum și durerea non-menstruală. Terapia se poate folosi atât intermitent, cât și continuu, în caz de simptomatologie severă. Se poate recomanda, ca alternativă la terapia hormonală orală combinată, și inelul vaginal contraceptiv sau plasturele transdermic (4).
     Tot din categoria terapiilor hormonale fac parte și produsele cu progesteron. Progestinele sunt cunoscute ca antagoniști ai efectelor estrogenice asupra endometrului, cauzând decidualizare inițială și atrofie endometrială ulterior. Asemănător contraceptivelor combinate, reduc densitatea fibrelor nervoase și expresia factorilor de creștere ai nervilor în leziunile endometriozice (11), reducând astfel sindromul dureros. Pot fi administrate pe cale orală, intramuscular sau prin intermediul dispozitivului intrauterin (sterilet) cu eliberare de levonorgestrel. Au fost realizate studii care arată dispariția implantelor endometriozice la laparoscopia second-look după șase luni de tratament cu progestine în proporții de până la 60%. Totuși, folosirea pe termen lung a acestora poate determina scăderea densității osoase, crește riscul de tromboză și poate prezenta efecte secundare androgenice, așadar riscurile și beneficiile terapiei trebuie evaluate în funcție de pacientă. Terapia cu agoniști de GnRH poate fi o opțiune, deși există date limitate cu privire la dozajul recomandat și durata tratamentului. Administrarea non-pulsatilă a acestora rezultă în desensibilizarea pituitară și oprirea steroidogenezei ovariene, deci oprirea producției de estradiol. Astfel, se înlătură stimularea oferită implanturilor endometriozice, dar se creează un statut pseudomenopauzal. Se recomandă prescrierea concomitentă a terapiei hormonale add-back pentru a preveni pierderile la nivel osos și simptomele hipoestrogenice. În cazul pacientelor cu dureri în urma endometriozei rectovaginale refractare la alte terapii medicamentoase sau chirurgicale, se pot prescrie inhibitori de aromatază, în combinație cu contraceptive orale, progestine sau analogi de GnRH, cu atenționare asupra efectelor secundare cum ar fi uscăciunea vaginală, bufeuri, scăderea densității minerale osoase (4).
     Terapia chirurgicală. Excizia sau ablația endometrioamelor se recomandă a se realiza în cazul descoperirii acestora în timpul intervenției chirurgicale diagnostice. Se recomandă calea de abord laparoscopică, datorită avantajelor de a fi asociată cu durere postoperatorie redusă, spitalizare mai scurtă și timp operator mai redus. În cazul endometrioamelor ovariene, se recomandă chistectomia și nu drenajul și coagularea sau vaporizarea laser CO2. În cazul existenței endometriozei profunde, cu afectare vezicală sau colo-rectală, se recomandă a se efectua intervenția într-un centru de expertiză multidisciplinar. Histerectomia, ca opțiune terapeutică – împreună cu anexectomia bilaterală și excizia tuturor implanturilor endometriozice vizibile – se ia în considerare la pacientele care nu mai doresc copii și nu răspund la tratamentul conservator. Trebuie informate aceste paciente că histerectomia nu vindecă boala sau simptomele în 100% din cazuri (4). Un aspect important în endometrioză este reprezentat de aderențele intraperitonele. Se poate folosi celuloza oxidată regenerată în laparoscopie pentru prevenirea acestora (12).
     Tratamentul infertilității. Tratamentul medicamentos hormonal folosit pentru tratarea durerii cauzate de endometrioză nu s-a arătat eficient în creșterea fertilității la femeile cu endometrioză, deci, în caz de dorință a femeii de a procrea, nu se recomandă supresia medicamentoasă a funcției ovariene (13). În cazul endometriozei în orice stadiu, se recomandă laparoscopia operatorie (nu doar diagnostică), cu ablația sau excizia leziunilor, inclusiv adezioliză minuțioasă. S-a constatat un număr mai mare de sarcini spontane după folosirea vaporizării laser CO2 comparativ cu electrocauterizarea monopolară (14). În cazul chisturilor endometriozice asociate cu infertilitate, se recomandă de asemenea excizia capsulei endometriomului și nu drenaj sau electrocoagulare. Pacienta trebuie însă informată asupra faptului că intervenția chirurgicală poate avea drept consecință reducerea rezervei ovariene sau chiar anexectomie în cazul complicațiilor. Terapia hormonală adjuvantă poate părea atractivă înainte sau după intervenția chirurgicală, însă aceasta nu se recomandă (4). Pacientele cu endometrioză și infertilitate sunt candidate la tehnicile de reproducere umană asistată. În cazul prezenței endometriozei în stadiile I–II, se recomandă inseminarea intrauterină asociată cu stimulare ovariană controlată, deoarece s-a demonstrat că astfel se crește numărul de nou-născuți vii. Se recomandă folosirea tehnicilor de reproducere umană asistată IVF/ICSI în mod special dacă există disfuncție tubară asociată, infertilitate masculină sau dacă alte tratamente au eșuat. În cazul tratamentului chirurgical urmat de tratament de stimulare ovariană controlată, nu s-a înregistrat creșterea ratei de recurență a endometriozei.
     Sarcina poate ameliora simptomatologia dureroasă la pacientele cu endometrioză, însă nu oferă vindecare.
     Pentru a concluziona, endometrioza este o patologie ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientelor. Deși, de obicei, nu se poate realiza vindecarea completă, se încearcă sensibilizarea în sensul unui diagnostic mai precoce al patologiei. O mai bună înțelegere a endometriozei, atât de ginecologi, cât și de medicii de familie, chirurgi, gastroenterologi și alți clini­cieni, poate ajuta semnificativ pacientele, prin inițierea tratamentului și ameliorarea simptomelor bolii, precum durerea și infertilitatea.
Bibliografie

1. Kennedy S et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 Oct;20(10):2698-704

2. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2389-98

3. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):235-58

4. Dunselman GA et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12

5. Nnoaham KE et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):366-373.e8

6. Chapron C et al. Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 May;9(2):115-9

7. Bazot M et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1825-33

8. Carbognin G et al. Pelvic endometriosis: US and MRI features. Abdom Imaging. 2004 Sep-Oct;29(5):609-18

9. Choudhary S et al. Unusual imaging appearances of endometriosis. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):1632-44

10. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001 Jul 26;345(4):266-75

11. Tokushige N et al. Effect of progestogens and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1234-9

12. Ahmad M et al. Gamma-synuclein and the progression of cancer. FASEB J. 2007
Nov;21(13):3419-30

13. Hughes E et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000155

14. Chang CC et al. Sclerotherapy--an adjuvant therapy to endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1997 Oct;59(1):31-4

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC