Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Când şi unde căutăm anaerobi?

Viața Medicală
Dr. Daniela LEMENI joi, 11 octombrie 2012

Germenii anaerobi pot produce infecţii localizate, de regulă, în vecinătatea mucoaselor, infecţii secundare plăgilor chirurgicale sau traumatismelor şi supuraţii închise, precum şi boli generate de toxinele lor: botulism, tetanos etc. La întrebările „când şi unde căutăm anaerobi?“ răspunde, într-un amplu material, dna dr. Daniela Lemeni.

   Bacteriile anaerobe stricte sunt organisme hipersensibile la oxigen şi incapabile să se multiplice în prezenţa acestuia. Sunt prezente în cavităţile naturale ale organismului uman, unde sunt, în cea mai mare parte, comensale (de exemplu, sinteza de vitamină B12 de către Propionibacterium spp., în intestin). Totuşi, ele pot deveni patogene când un factor propriu (toxină, enzime, capsulă etc.) sau un factor al gazdei (plagă, hematom, diabet, cancer digestiv) asociat cu o hematoză defectuoasă sau o ruptură a barierei cutaneo-mucoase le permite să invadeze organismul.
   Când spunem anaerobi, ne gândim la bolile date de prezenţa şi multiplicarea bacteriilor în organism sau de toxinele elaborate prin dezvoltarea bacteriilor. Avem astfel: infecţii localizate de obicei în vecinătatea mucoaselor, infecţii secundare plăgilor chirurgicale sau traumatismelor şi supuraţii închise. Bolile generate de toxinele anumitor germeni anaerobi: botulismul – produs de C. botulinum; tetanosul – C. tetani; boala diareică produsă de C. difficile.

Când şi unde căutăm anaerobi?

     În sânge. În cazul unui sindrom infecţios, trebuie realizate în mod sistematic hemoculturi: 10–15% din hemoculturile pozitive conţin un anaerob.
   În toate supuraţiile închise dar discrete. Pot fi prezenţi germeni anaerobi atunci când puroiul recoltat este fetid, dar şi când supuraţia (regiunea inflamată) produce crepitaţii, starea generală este alterată şi afectarea evoluează rapid – suspiciune de gangrenă gazoasă.
   Localizările în care trebuie căutaţi sistematic germeni anaerobi: • cavitatea pleurală – puroi pleural obţinut prin puncţie • ţesut pulmonar/bronşic prelevat preoperator, lichid obţinut prin aspiraţie bronşică • abces cerebral • abces hepatic • abces anexial (ovare, trompe uterine) • cavitatea peritoneală (intervenţie chirurgicală pentru peritonită sau postoperator) • osteită.
   În infecţiile superficiale secundare: • unei muşcături (de animal sau om) • unei injecţii intramusculare sau intravenoase • traumatismelor (fractură deschisă, plagă înţepată punctiformă sau plăgi mari, anfractuoase).

Prelevarea din colecţii, supuraţii

   Prelevarea trebuie realizată în condiţii foarte riguroase de asepsie, pentru a evita contaminarea cu flora comensală a pielii (puncţionarea unui abces), a salivei şi a căilor respiratorii superioare (aspiraţie bronşică).
   Cel mai corect, prelevarea se va face prin puncţie şi aspiraţie cu ajutorul unei seringi, urmând inocularea imediată într-un mediu de transport (Portagerm Amies) sau într-un mediu de cultură pentru anaerobi (Schaedler). Se va evita prelevarea cu ajutorul tampoanelor.
   Prelevarea sângelui se face pe medii pentru hemocultură; sângele este inoculat la patul bolnavului, 10% din volumul mediului utilizat. Se inoculează mediul fără a se introduce aer, graţie unui sistem de tip Vacutainer.
   Pentrulichidele din cavităţi natural închise (LCR, lichid pleural sau pericardic, ascită, lichid de puncţie articulară etc.) se recomandă ca, înainte de însămânţarea pe mediu, prelevatul să fie îmbogăţit prin centrifugare (de exemplu, 15 minute la 5.000 de rotaţii pe minut).

Boala periodontală

   Pentruprelevarea plăcii dentare supragingivale, este suficient un raclaj al suprafeţei dentare, cu ajutorul unei chiurete, urmat de transferul rapid al prelevatului într-un mediu special de transport sau mediu de cultură pentru bacterii anaerobe (bulion Schaedler cu vitamina K3).
   Recoltarea din placa dentară subgingivală se face fie cu ajutorul unor instrumente sterile (conuri de hârtie endodontice, chiurete, excavator), fie prin lavajul zonei şi aspirarea lichidului de lavaj. Avantajul prelevării cu ajutorul chiuretei constă într-o mai bună densitate a probei, în comparaţie cu cea obţinută prin recoltarea cu ajutorul conurilor de hârtie (probabilitatea de detectare a unei specii bacteriene prezente în cantităţi mici în situsul studiat este mai mare).
   Precauţii: • în cazul prezenţei tartrului supragingival, se efectuează anterior un detartraj mecanic • înainte de recoltarea propriu-zisă, se elimină placa supragingivală cu ajutorul unor comprese sau bulete sterile de bumbac, impregnate cu ser fiziologic sau clorhexidină • se izolează zona de recoltare cu rulouri din bumbac • se evită contactul instrumentului de prelevare cu mucoasele jugale.
   Recoltarea se efectuează în condiţii foarte riguroase de asepsie, pentru a evita contaminarea cu flora comensală.
   Recoltarea şi transportul sunt extrem de importante în stabilirea unui diagnostic bacteriologic corect.
   Bacteriologia anaerobilor nu este mai dificilă; ea necesită tehnici diferite, fastidioase şi costisitoare. Un diagnostic pentru germeni anaerobi poate dura între şapte şi 14 zile. Obişnuim să ţinem legătura cu medicul curant şi să oferim şi rezultate parţiale, de folos în tratarea bolnavului.
   Transportul. Prelevatul trebuie ferit de contactul cu oxigenul, transportat la laborator folosind un sistem sau un mediu de transport preredus. Timpul de transport al probei la laborator trebuie să fie redus la maximum. Mediile de transport pentru anaerobi permit supravieţuirea, dar nu multiplicarea anaerobilor.

Botulismul

   Botulismul este o boală gravă, necontagioasă, provocată prin acţiunea unei neurotoxine proteice, cea mai activă dintre toxinele biologice, produsă de Clostridium botulinum.
   Boala apare după ingerarea unui aliment conservat, în care au existat condiţii anaerobe, favorabile germinării sporilor de C. botulinum, rămaşi viabili ca urmare a unei sterilizări insuficiente. În marea majoritate a cazurilor, sunt incriminate conserve produse în gospodărie; produsele din comerţ produc ocazional epidemii, însă unele din acestea se datorează manevrării inadecvate după cumpărare. Natura conservelor variază după ţară: în SUA, incidenţa maximă apare la conservele de fructe şi legume; în Rusia, la conservele de peşte; în Polonia – cele de carne de porc; în România – preparate din carne de porc (jambon, costiţă, salam, carne şi cârnaţi în untură de porc). Focarele cuprind câte una-trei persoane, reprezentând numărul obişnuit al celor ce consumă aceeaşi conservă. În această formă de botulism, mortalitatea este de 7,5%.
   Există şapte tipuri de C. botulinum, numerotate de la A la G, diferenţiate prin structura antigenică a neurotoxinelor. Originea fiecărui tip de botulism: A – conserve familiale, în special vegetale şi produse lactate; B – conserve familiale preparate din carne de porc (ex.: jambon); E – peşte, fructe de mare. Tipul B este cel mai frecvent în ţara noastră.
   Botulismul plăgilor a fost semnalat din 1943. Boala se produce pe cale cutanată, la persoane cu leziuni traumatice (produse prin arme de foc, accidente de circulaţie, căderi de la înălţime) contaminate cu pământ, dar şi la utilizatorii de droguri injectabile intravenos. Bacilii se cantonează la nivelul plăgii, se multiplică şi produc toxina, pe care o eliberează în circulaţia sistemică. Mortalitatea este de 10%.
   Botulismul infantil este urmarea formării toxinei botulinice la nivelul intestinului, în urma germinării sporilor la acest nivel. Apare la sugarii hrăniţi cu miere, legume sau fructe neprelucrate termic. Mortalitatea, în cazul botulismului infantil, este de 1,5%.
   Agentul patogen C. botulinum este un bacil Gram pozitiv, lung, drept sau incurbat, cu spor subterminal de tip clostridian, mobil, strict anaerob.
  Toxina botulinică este cea mai puternică toxină biologică. A fost prima toxină bacteriană izolată în stare de puritate absolută, sub formă cristalină, de Lamanna şi colab., în anul 1946 (300 de grame din acest preparat ar putea ucide toată populaţia lumii). Doza letală pentru om este de 1–2 µg. Toxina botulinică este termolabilă: poate fi distrusă prin fierbere – zece minute la 100°C sau trei minute la 120°C, însă are o rezistenţă marcată în mediul exterior. Este singura dintre exotoxinele bacteriene care rezistă la acţiunea sucului gastric. Pătrunsă în intestin odată cu bolul alimentar, este resorbită şi vehiculată prin circulaţie, unde se găseşte timp îndelungat, chiar după fixarea unei anumite cantităţi la nivelul terminaţiilor nervoase. În conservele insuficient sterilizate, se dezvoltă (cel mai bine la temperatura camerei) cultura şi toxina de C. botulinum. În urma acumulării gazelor produse, cutiile respective prezintă fenomenul de bombare (acumulare de acid butiric), dar acesta poate fi produs şi de dezvoltarea altor germeni (ex.: E. coli). De subliniat faptul că alimentul respectiv nu-şi modifică proprietăţile organoleptice. Perioada de incubaţie variază între câteva ore şi opt zile, fiind, în medie, de 18–36 de ore. Cu cât incubaţia este mai scurtă, cu atât intoxicaţia este mai gravă. La o incubaţie sub 24 de ore, şansele de supravieţuire sunt foarte mici. Incubaţia scurtă este consecinţa fie a introducerii în organism a unei cantităţi mai mari de toxină (posibil prin ingestia unei cantităţi mai mari din aliment), fie a prezenţei unei tulpini mai toxigene de C. botulinum.
   Diagnosticul clinic al toxiinfecţiei alimentare botulinice. Simptomatologia botulismului se caracterizează prin slăbire sau paralizie acută bilaterală, simetrică, a nervilor cranieni. Debutul se face, de obicei, cu semne gastrointestinale nespecifice: diaree, greţuri, vărsături, care dispar în momentul apariţiei semnelor specifice. Fenomenele digestive lipsesc în cazurile de botulism al plăgilor. Botulismul ar putea fi numit boala „D“-urilor: diplopie (însoţită deseori de fotofobie), disfonie, disartrie, disfagie, diaree (în perioada de debut, urmată de constipaţie rebelă), iar în cazuri grave apare dispneea. Pot apărea şi ptoză palpebrală, uscăciunea gâtului, a gurii, a limbii. Febra este absentă. Semnele neurologice sunt întotdeauna simetrice; acestea pot dispărea imediat după vindecarea fazei acute, pot deveni cronice, vindecându-se lent, sau pot fi definitive.

Tetanosul

   Agentul patogen al tetanosului este Clostridium tetani, bacil anaerob, Gram pozitiv, sporulat. Sporii se găsesc pe sol, în praf, în tractul intestinal al animalelor şi foarte rar al omului. Sunt foarte rezistenţi la numeroşi agenţi chimici, la fierbere timp de patru ore şi autoclavare la 120°C timp de 15 minute. Orice plagă ce poate crea condiţii de anaerobioză este favorabilă germinării sporilor şi producerii de exotoxine proteice neurotrope. Toxina se fixează pe terminaţiile neuronului motor periferic şi este transportată până la nivelul SNC pe cale intraneuronală retrogradă. Ea scade inhibiţia sinaptică fiziologică a anumitor neuroni şi, în acelaşi timp, induce altora o hiperexcitabilitate patologică. Toxina este responsabilă de stimularea adrenergică a sistemului nervos autonom. Nu traversează bariera meningeală.
   Epidemiologie. Tetanosul este o boală cu declarare obligatorie. Aceasta este mai frecventă la persoanele cu vârsta peste 70 de ani, neimunizate. Plăgile accidentale, neluate în seamă (leziuni minime) reprezintă poarta de intrare cea mai frecventa (73%), dar poate apărea şi în leziuni cronice (ulcere varicoase sau arteritice), foarte rar în plăgi chirurgicale, avort, injecţii intramusculare sau intravenoase la toxicomani. Într-un număr mic de cazuri, nu se poate stabili poarta de intrare.
   Diagnosticul este clinic. Orice trismus este un tetanos până la proba contrarie. Prezenţa unei porţi de intrare cutanate cronice sau recente, chiar minime, ca şi absenţa unei vaccinări complete trebuie să orienteze diagnosticul spre tetanos. Prezenţa sau absenţa bacilului într-o leziune cutanată nu permite confirmarea sau excluderea diagnosticului de tetanos.
   Prognostic. Datele epidemiologice arată ca decesul survine, de obicei, la persoane de peste 70 de ani. Orice trismus trebuie să fie suspectat ca tetanos şi impune, în caz de probabilitate clinică şi anamnestică forte, o spitalizare în mediu specializat. Orice consultaţie medicală sau chirurgicală trebuie să fie ocazia de a verifica statusul vaccinal al pacientului, cu o atenţie particulară pentru pacienţii în vârstă şi pentru cei ce nu au efectuat serviciul militar.
   Diagnostic de laborator. Nu se efectuează diagnostic bacteriologic. Se determină starea imunităţii pacientului prin titrarea anticorpilor antitoxină tetanica, prin testul Ehrlich (o reacţie de neutralizare in vivo, pe şoarece). Titrul protector este de 0,01 UI/ml. Pentru efectuarea acestui test este necesară o cantitate de 0,5 ml de ser. Animalele inoculate se urmăresc timp de patru zile.

Boala diareică produsă de Clostridium difficile

   Infecţia cu C. difficile reprezintă una dintre cele mai frecvente infecţii nosocomiale, tulpina fiind prezentă la aproximativ 20% din pacienţii spitalizaţi; dintre aceştia, peste 30% prezintă simptome. Este, de asemenea, principala cauză a diareii la vârstnici. Prezenţa lui C. difficile în intestin trebuie suspectată la orice pacient cu diaree trenantă, căruia i s-au administrat antibiotice în ultimele două luni şi/sau când diareea a debutat la 72 de ore de la internare.
   Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv anaerob sporulat, care poate fi prezent (în proporţie de până la 3%) în tubul digestiv al adulţilor sănătoşi, marea majoritate a tulpinilor izolate fiind netoxigene. Portajul asimptomatic este mult mai frecvent la nou-născuţi şi sugari (20–50%). În ciuda prezenţei acestui germen şi a toxinelor sale, nou-născuţii nu prezintă niciun semn clinic şi nici leziuni ale colonului. Dar colonizarea este net superioară în mediul spitalicesc, ceea ce explică caracterul frecvent nosocomial al diareii postantibiotice.
   Transmiterea se face pe cale fecal-orală, direct de la pacient la pacient sau prin intermediul personalului medical. Această transmitere este favorizată de capacitatea lui C. difficile de a persista sub formă de spori multe luni pe suporturi inerte (sol, întrerupătoare, cearceafuri etc.).
   Factorul declanşator al infecţiei este o modificare a florei intestinale, legată cel mai frecvent de administrarea de antibiotice, în special cele active pe flora anaerobă (peniciline, cefalosporine, lincosamide), dar şi macrolide, aminoglicozide, fluorochinolone, trimetoprim-sulfa­meto­xazol, cloramfenicol, tetracicline, imipenem, mero­penem. Sporii pătrund în organism prin circuit fecal-oral, în condiţii precare de igienă; străbat stomacul, acizii biliari stimulează germinarea sporilor şi astfel se formează celule vegetative care se vor multiplica rapid. Odată ajunse la nivelul mucoasei intestinului gros, produc în cantităţi mari două tipuri de toxine: A (enterotoxina) şi toxina B, cu efect citotoxic.
   Manifestările clinice sunt legate de producerea celor două toxine, A şi B, care acţionează sinergic; ele se fixează la nivelul receptorilor specifici de pe suprafaţa celulelor epiteliale ale mucoasei intestinului gros, antrenând un aflux de polinucleare la nivelul laminei propria. Toxina A determină ruperea microfilamentelor citoplasmatice şi favorizează, astfel, pătrunderea toxinei B, care are un efect citotoxic puternic. Leziunile conduc, în final, la diaree şi inflamarea mucoasei colonului (colită), hemoragie, necroză.
   Formele clinice ale infecţiilor digestive cuC. difficile sunt variabile, de la diareea simplă, care se remite spontan după întreruperea antibioticului, până la colita pseudomem­branoasă (CPM). CPM survine la patru-zece zile de la debutul antibioticoterapiei sau chiar la sfârşitul tratamentului. Debutul este brutal, cu diaree lichidă, abundentă, cu resturi de mucoasă, însoţită de febră şi dureri abdominale, uneori megacolon toxic şi perforaţie intestinală. Endoscopia vizualizează false membrane la nivelul colonului. Tratamentul este instituit în funcţie de gravitatea manifestărilor clinice: reechilibrare hidroelectrolitică, oprirea antibioticului dacă este posibil, administrarea de metro­nidazol p.o. în formele moderate. Utilizarea vancomicinei este rezervată celor mai grave forme, pentru a limita riscul selectării de enterococi rezistenţi. 20–30% din CPM fac recăderi. Pentru purtătorii asimptomatici, tratamentul nu este necesar.
   Diagnosticul clinic al CDAD (Clostridium difficile-Associated Diseases) se confirmă prin: • detectarea toxinelor A şi B în materiile fecale • izolarea germenului şi evidenţierea toxigenităţii acestuia • teste de biologie moleculară, pentru detectarea genelor codificatoare pentru toxinele C. difficile A şi/sau B, toxina binară.

    Cel mai important mijloc de prevenire a infecţiei cu C. difficile, patogen nosocomial major, îl constituie evitarea prescrierii fără discernământ a antibioticelor şi scurtarea duratei tratamentului indicat cât mai mult posibil.

   Infecţiile cu C. difficile au avut o evoluţie îngrijorătoare în ultimele decade. Au fost semnalate câteva cazuri severe, însoţite de megacolon toxic şi perforaţie de colon; o treime din aceste cazuri au decedat ca urmare a bolii.
   Cazurile uşoare de boală se pot vindeca prin simpla întrerupere a tratamentului cu antibiotice. În majoritatea cazurilor, simptomatologia debutează la maximum zece zile de la iniţierea antibioticoterapiei. Un sfert din pacienţi prezintă simptome caracteristice abia după întreruperea tratamentului, iar în alte cazuri simptomele apar abia după 30 de zile de la finalizarea tratamentului cu chimioterapice. Au fost raportate şi cazuri de boală în care simptomele de colită au debutat la doar câteva ore de la iniţierea tratamentului cu antibiotice, precum şi cazuri în care boala a debutat după administrarea unei singure doze de antibiotic, utilizată pentru prevenirea infecţiilor chirurgicale.

 

   Laboratorul infecţii anaerobi al INCDMI „Cantacuzino“ este laborator naţional de referinţă şi face parte din reţeaua ECDIS-net de supraveghere a infecţiilor cu Clostridium difficile pe teritoriul european. Laboratorul efectuează: • determinarea prezenţei antigenului GDH şi a toxinelor A şi B în proba de scaun a pacientului • izolarea, identificarea şi determinarea toxigenităţii lui C. difficile • ribotiparea tulpinilor izolate în laboratorul nostru şi în laboratoarele din teren; rezultatele se eliberează în 4–48 de ore.
   Alte teste ce se efectuează în Laboratorul infecţii anaerobi: • de­terminarea prezenţei toxinei botulinice în ser, alimente, fragmente necroptice, prin inoculare intraperitoneală la şoareci • determinarea tipului de toxină botulinică pentru probele de ser şi/sau aliment pozitive la testul de determinare a toxinei botulinice, prin reacţia de seroneutralizare in vivo pe şoarece • determinarea toxigenităţii tulpinilor de C. perfringens prin metoda inoculării la şoareci • izolarea/identificarea germenilor anaerobi din prelevate biologice şi din hemoculturi prin metoda bacteriologică clasică • antibiograma pentru germeni anaerobi • determinarea titrului anticorpilor antitoxici antitetanici prin test de neutralizare in vivo Ehrlich pe şoareci.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC