În funcție de mecanismul fiziopatologic, colecțiile pleurale patologice clare pot fi de tip:

- transudat – apare ca urmare a creșterii presiunii hidrostatice, prin modificarea presiunilor ce determină schimbul lichidian la nivelul pleurei, frecvent consecința unor cauze sistemice; se poate asocia cu boli precum insuficiența cardiacă, cașexia, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, dializa peritoneală;

- exsudat. Exsudatul serofibrinos apare prin creșterea permeabilității capilare pentru lichid și celule inflamatorii la nivelul foițelor pleurale, ca urmare a inflamației pleurei; se regăsește în tumorile pleurale, colagenoze, ruptură esofagiană, pancreatită necroticohemoragică, peritonite, postchirurgie digestivă, infecții pleurale de natură tuberculoasă, precum și parapneumonice.

În cazul pleureziilor purulente, cu revărsat pleural tulbure, mecanismul principal de apariție este infecția masivă cu germeni piogeni. Pot surveni în asociere cu: supurațiile pulmonare, ca urmare a unei hidronefroze sau postoperator; în intervențiile urologice (urinotoracele); ca urmare a unor traumatisme sau în supradozaj de anticoagulante (hemotoracele); ca urmare a scăderii sau opririi la nivel locoregional a drenajului limfatic (chilotoracele), asociindu-se cu traumatisme prin rupturi ale vaselor limfatice ori cu blocaje produse de tumori; pneumotoracele poate apărea prin traumatisme însoțite de ruperea pleurei și prin pătrunderea aerului în spațiul pleural, ca în caz de plăgi penetrante, de fistule pulmonare pleurale sau de rupere a unor bule de emfizem.

Aspect macroscopic

Frecvent, lichidul extras va fi serocitrin și clar, acest aspect fiind necaracteristic, întrucât poate fi întâlnit practic în aproape oricare dintre patologiile ce pot determina un revărsat pleural.

Prezența sângelui în cavitatea pleurală va modifica aspectul lichidului pleural până la un aspect roz – numărul hematiilor este de cel puțin 5.000/mm³ –, determinat de liza eritrocitară cu eliberarea de hemoglobină, în cazul unui revărsat pleural mai vechi (în pleurezii tuberculoase sau neoplazii).

Modificarea turbidității lichidului și a aspectului opalescent sugerează tendința de transformare în empiem pleural, mai ales dacă este însoțit de un miros fetid. Un aspect purulent poate apărea în pleurezii tuberculoase sau în pleurezii parapneumonice.

Rareori, aspectul lichidului este lactescent, acesta sugerând un limfom, invazia mediastinală a unui neoplasm bronșic sau fibroza mediastinală posttraumatică (traumatisme cu lezarea ductelor limfatice).

Este important să reținem că aspectul macroscopic al lichidului are valoare limitată în diagnosticul etiologic al pleureziilor, unde aproape orice combinație între cauza și aspectul lichidului poate fi posibilă.

Aspect microscopic

Citologia poate fi determinantă pentru identificarea etiologiei colecției pleurale. Identificarea unor celule neoplazice are valoare mare, atât diagnostică, cât și prognostică. Predominanța unor tipuri de celule orientează clinicianul către o anumită etiologie:

- eritrocitele sunt frecvente în pleureziile posttraumatice, postembolice sau neoplazice;

- celulele mezoteliale sugerează un lichid pleural vechi;

- limfocitele orientează spre o etiologie tuberculoasă sau chiar către o tumoră malignă, către pleurezii de tip viral sau de cauză cardiacă;

- polimorfonuclearele se regăsesc cu preponderență în procesele inflamatorii acute și în pleureziile de natură bacteriană (empieme, abcese intraabdominale, embolia pulmonară). În lichidul pleural, eozinofilia se întâlnește în revărsatele pleurale ce însoțesc o embolie pulmonară, în infecții cu fungi și chiar parazitoze.

Examinarea chimică

Diferențierea lichidului pleural în exsudat sau transudat se realizează prin examinare chimică, cu ajutorul reacției RIVALTA. Prin consens, se consideră a fi exsudat un lichid pleural cu o concentrație a proteinelor de peste 3 g la 100 ml de lichid. Pentru o mai bună diferențiere, se mai pot utiliza și alte criterii:

• raportul proteinelor pleurale/proteinelor serice să fie peste 0,5;
• raportul LDH pleural/LDH seric să fie peste 0,6;
• LDH pleural să aibă o valoare mai mare de 2/3 din limita superioară a valorii normale de LDH seric.

În cazuri speciale se mai pot aplica și alte criterii:

• valoarea colesterolului pleural să fie mai mare de 45 mg/dl sau raportul dintre colesterol pleural și colesterol seric să fie mai mare de 0,3;
• gradientul de albumină serică/albumină pleurală să fie mai mic de 1,2 mg/dl;
• raportul între bilirubină pleurală și bilirubină serică să fie peste 0,6.

Majoritatea colecțiilor pleurale au valori ale acestui raport între 0,6 și 0,9 g/l.

Situații în care apare o concentrație redusă a glucozei din lichidul pleural semnifică prezența unui revărsat neoplazic sau de etiologie tuberculoasă, pleurezie parapneumonică, pleurezia din poliartrita reumatoidă. Nivelul crescut de amilaze ne orientează către o afectare pancreatică, ruptură de esofag sau pleurezii neoplazice.

Examinarea bacteriologică se realizează prin frotiu colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau albastru de metil, respectiv culturi pentru bacteriile anaerobe/aerobe, micobacterii și fungi.

Examinări suplimentare

În plus, se mai pot determina valori pentru adenozin-dezaminaza pleurală (permite diagnosticul diferențial între pleureziile tuberculoase și cele neoplazice), acidul hialuronic (are valori crescute în patologiile tumorale), trigliceride, factor reumatoid, complementul seric, nivelul lipidelor și celulele lupice.

Scăderea pH-ului din lichidul pleural sub valoarea de 7,20 se întâlnește în următoarele situații: ruptura de esofag, revărsat parapneumonic complicat, pleurezia reumatoidă, plurezia tuberculoasă, colecții pleurale maligne, hemotoraxul, acidoza sistemică, urinotoraxul și pleurezia lupică.

Identificarea celulelor maligne din lichidul pleural are atât valoare diagnostică, cât și valoare prognostică. Cele mai frecvente neoplazii care determină pleurezii metastatice sunt: cancerul bronhopulmonar, cancerul de sân și limfoamele maligne. Lipsa celulelor maligne dintr-o pleurezie asociată unui cancer poate însemna implicarea unui alt mecanism patogenic al pleureziei, nu invazia pleurei. În astfel de situații este obligatorie puncția biopsie pleurală.