Hipertensiunea arterială (HTA)

Deşi raportată încă din 1915, relaţia dintre consumul exagerat de alcool şi HTA a fost ignorată timp de peste 50 de ani. Studii multiple din anii 70 au confirmat relaţia dintre alcool şi HTA, chiar dacă mecanismul nu a fost demonstrat nici în prezent; 60% dintre cazurile de HTA au o legătură cu alcoolul [1]. Consumul moderat de alcool are în general efect neutru sau benefic asupra tensiunii arteriale, deşi există şi opinii că orice aport de alcool ar putea genera HTA [2-4]. În schimb, consumul excesiv de alcool pe termen lung determină creșterea tensiunii arteriale, reprezentând cea mai frecventă cauză de HTA reversibilă. Relaţia alcool-HTA este una subacută, dezvoltându-se în zile-săptămâni [5]. Efectul este prezent indiferent de rasă, sex, vârstă sau tipul de alcool consumat, deși există anumite variații [6]. Spre exemplu, femeile sunt în siguranţă în ceea ce priveşte HTA la un consum de până la 4 unităţi/zi (evident, periculos din alte perspective), în timp ce bărbaţii ar putea avea probleme şi la un consum modest, de 1 unitate/zi [7]. Se apreciază că bărbații caucazieni de peste 40 de ani ar putea fi mai sensibili la creşterea TA prin consumul de alcool. Un studiu realizat pe populația mediteraneană susține însă că riscul de HTA este asociat consumului de bere și băuturi spirtoase, nu și celui de vin. Deși vinul roșu crește tensiunea arterială măsurată brahial, scade presiunea centrală aortică. În plus, el este adesea consumat în timpul mesei, fapt ce elimină în mare parte creșterea de TA [8] şi poate influenţa favorabil valorile TA prin conţinutul de flavonoide [9]. Efectele benefice ale vinului se reduc considerabil dacă este consumat fără aport alimentar concomitent.

Relația dintre cantitatea de alcool consumat și valoarea TA pare a fi totuşi liniară. Creșterea tensională se manifestă la consumul a peste două băuturi standard zilnic, nivel peste care orice băutură consumată suplimentar crește valoarea TA cu aproximativ 1-1,5 mmHg. După o perioadă de abstinență de 2-4 săptămâni sau la reducerea semnificativă a cantității de alcool consumate, hipertensiunea arterială alcool-indusă dispare [10,11].

CITAT: Bărbaţii hipertensivi ar trebui să nu depăşească 2 unităţi de alcool pe zi, iar femeile – o unitate, să-şi monitorizeze mai activ valorile TA, să-şi ajusteze dozele de medicaţie în conformitate sau, mai bine, să renunţe total la alcool.

Cantitățile mici de alcool produc vasodilatație prin creșterea producţiei de NO endotelial [4], iar acetaldehida (metabolit al alcoolului) este la rândul ei vasodilatatoare. Însă, scăderea TA se produce abia la 3-4 ore de la ingestie şi durează, de asemenea, puţin, tot câteva ore. La consumul pe termen lung se produce reacţia opusă, şi anume creşterea TA [8].

Activarea sistemului nervos simpatic

Ingestia acută de alcool activează sistemul nervos simpatic, răspunsul presor fiind potenţat la pacienţii hipertensivi. Alcoolul inhibă în mod direct contractilitatea miocardică într-o manieră dependentă de doză, însă activarea sistemului nervos simpatic maschează acest efect inhibitor. S-a constatat că administrarea unui beta-blocant atenuează creșterea alurii ventriculare și a debitului cardiac produse de consumul de alcool. La încetarea consumului de alcool se produce, de asemenea, activarea sistemului nervos simpatic, cu creșterea TA și alurii ventriculare, cu efect presor maxim în prima zi după încetarea consumului [14].

Alcoolul inhibă reflexul baroreceptor, favorizând hipotensiunea ortostatică, și are efecte multiple asupra sistemului endocrin, dar modificările generate au efecte presoare sau depresoare minore. În plus, favorizează diureza prin creșterea aportului hidric și supresia vasopresinei. Concentrațiile serice de magneziu și calciu scad prin creșterea eliminării urinare, iar aceste tulburări electrolitice pot contribui la creșterea tensiunii arteriale și la apariția aritmiilor [11,14].

Consumul cronic de etanol produce un dezechilibru între substanțele vasoconstrictoare (angiotensină II, endotelină 1 și norepinefrină) și cele vasodilatatoare (oxid nitric – NO). Alcoolul stimulează eliberarea de endotelină 1 și 2 la nivelul endoteliului vascular într-un mod dependent de doză și crește nivelul de angiotensină II, dar, în același timp, scade nivelul de NO prin inhibarea NO sintetazei endoteliale sau prin lezarea inflamatorie sau oxidativă a endoteliului vascular. Astfel, hipertensiunea arterială apărută la persoanele ce consumă alcool în cantitate crescută, în mod cronic, este secundară nivelurilor crescute de angiotensină II, lezării endoteliale, depleției de substanțe antioxidante și afectării sistemului de producere a oxidului nitric [16]. In plus, la aceste persoane se poate dezvolta un profil metabolic prediabetic [17].

Consumatorii cronici au o aderență scăzută la terapia farmacologică antihipertensivă și la regimul igieno-dietetic, motiv pentru care consumul excesiv de alcool este recunoscut ca unul dintre factorii responsabili pentru HTA rezistentă. Alcoolul interacționează cu medicamentele antihipertensive, putând atenua efectul blocantelor centrale de tipul clonidinei; în schimb, favorizează efectul depresor al unor medicamente de tipul beta-blocante (propanolol), alfa-blocante (prazosin) și blocante de canale de calciu (felodipină) [11].

Pentru un bun control al TA la pacienții care obișnuiesc să consume alcool, se recomandă atenție în ceea ce privește tipul și modul de administrare a medicamentelor antihipertensive și reducerea cantității de alcool la valorile demonstrate ca fiind benefice: sub 20-30 grame/zi pentru bărbați și sub 10-20 grame/zi pentru femei, fără să se depășească un consum săptămânal de 140 grame pentru bărbați și de 80 grame pentru femei [18].

Alcoolul și sportul

S-a constatat că activitatea fizică regulată scade efectul hipertensiv al consumului excesiv cronic de etanol prin creșterea biodisponibiltății oxidului nitric și reducerea stresului oxidativ. Dintre clasele de medicamente hipotensoare pentru controlul hipertensiunii induse de alcool, se recomandă folosirea blocanților sistemului renină-angiotensină-aldosteron (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor AT1 ai angiotensinei II) și a blocantelor canalelor de calciu, pentru că pot interfera cu mecanismele fiziopatologice prin care consumul excesiv de alcool determină creșterea valorilor tensionale [19].

Studii recente [20] pledează, de asemenea, pentru o asociere clară între HTA şi consumul chiar moderat de alcool. Ca atare, bărbaţii hipertensivi ar trebui să nu depăşească 2 unităţi de alcool pe zi, iar femeile – o unitate, să-şi monitorizeze mai activ valorile TA, să-şi ajusteze dozele de medicaţie în conformitate sau, mai bine, să renunţe total la alcool.

Insuficiența cardiacă

O relaţie între consumul cronic exagerat de alcool şi insuficienţa cardiacă a fost remarcată încă din secolul al XIX-lea (cirrhosis of the heart, descrisă de Walsche; Munchener Bierherz, descrisă de Bollinger la o medie de 432 L de bere/an; alcoholic heart disease, descrisă de MacKenzie) [5].

Astăzi este clar că alcoolul consumat în cantități mari este cardiotoxic, consumul regulat excesiv de alcool provocând cardiomiopatie alcoolică, entitate greu de diferenţiat de alte forme de cardiomiopatie dilatativă. Nu există un consens cu privire la durata consumului și la cantitatea de alcool responsabilă pentru apariția cardiomiopatiei alcoolice simptomatice, dar cele mai multe studii arată că pacienții alcoolici cu insuficiență cardiacă au minimum 10 ani de expunere la alcool. Persoanele care consumă mai mult de 90 g de alcool zilnic pentru minimum 5 ani au un risc crescut de a dezvolta cardiomiopatie alcoolică și insuficiență cardiacă [10,21]. Proporţia de băutori mari care dezvoltă cardiomiopatie alcoolică nu e cunoscută, dar e mai mică decât cei 18-20% care dezvoltă ciroză. De asemenea, nu e cunoscută proporţia cazurilor care regresează prin abstinenţă, dar fenomenul este o certitudine, mai ales dacă abstinenţa s-a instalat în fazele incipiente ale bolii [5]. Nu s-a constatat o asociere între tipul de băutură alcoolică consumată și incidența insuficienței cardiace, dar există puține studii pe această temă [22]. Concluzia generală este că e importantă cantitatea de alcool şi durata consumului, nu sursa alcoolului.

Efectele negative ale alcoolului asupra structurii și funcției cardiace se exercită prin toxicitatea sa directă, dar şi a metaboliților săi la nivel miocardic, prin deficitul nutrițional frecvent la alcoolici (deficit de tiamină) și, mai rar, prin toxicitatea aditivilor din băuturile alcoolice (cobaltul din unele beri) [23].

Cardiomiopatia alcoolică este reversibilă prin abstinență, dacă este descoperită în fazele incipiente ale bolii.

Mecanismele care stau la baza apariției cardiomiopatiei alcoolice notează distrugerea miocitelor (prin apoptoză sau necroză), modificările structurale ale proteinelor contractile, modificări structurale și funcționale mitocondriale și ale reticulului sarcoplasmic, afectarea homeostaziei calciului și hiperactivitatea sistemelor neurohormonale [24]. Atât consumul cronic, cât și intoxicația acută cu alcool afectează sinteza proteinelor contractile. În plus, există modificări genetice induse de alcool, detectate la peste 400 de gene, inclusiv gene ce codifică proteinele musculare. Stresul oxidativ este implicat în patogeneza cardiomiopatiei alcoolice, deoarece amplificarea peroxidării lipidelor se asociază cu atrofia fibrelor musculare, iar reducerea nivelurilor serice de substanțe antioxidante determină pierderea masei musculare și a capacității contractile. Alcoolul induce apoptoza miocitelor și amplifică mecanismele de reglare pro și anti-apoptotice [25]. A fost raportată o posibilă cale neoxidativă de metabolizare a alcoolului la nivel cardiac, legată de metabolismul acizilor graşi, alături de creşteri ale activităţilor enzimatice (alfahidroxibutiric dehidrogenaza, creatinkinaza, lactat dehidrogenaza, dehidrogenaza malică). Datele histologice descriu inflamaţie, depozite grase, fibroză focală/difuză, alterare mitocondrială. Se apreciază că în mod particular hipertrofia, fibroza şi distrugerea nucleară celulară ar predomina în cardiomiopatia alcoolică [5].

Riscul, influențat genetic

Metabolismul alcoolului este influențat genetic și există date care susțin că există o asociere între polimorfismul genei alcool-dehidrogenazei 1C (ADH1C) și infarctul miocardic [26], însă există puține studii despre influența genetică în relația dintre consumul de alcool și prezența insuficienței cardiace. Numărul limitat de persoane cu alcoolism cronic și care dezvoltă cardiomiopatie alcoolică sugerează că există posibilitatea unei vulnerabilități genetice. Acest lucru a fost demonstrat constatându-se legătura cu polimorfismul genei ACE (enzimei de conversie a angiotensinei). Prezența genotipului ACE DD se asociază cu disfuncția ventriculară stângă la pacienții cu consum zilnic de peste 100 g de alcool [25]. Cunoașterea variațiilor genetice este utilă pentru că permite identificarea unui subgrup de indivizi susceptibili pentru apariția cardiomiopatiei alcoolice, la care interzicerea consumului de alcool este benefică, dar și a unui grup populațional în cadrul căruia consumul moderat de alcool scade riscul bolilor cardiovasculare [21].

Femeile, mai expuse

Numărul femeilor cu cardiomiopatie alcoolică este semnificativ mai mic decât cel al bărbaților, deși femeile sunt mai vulnerabile la efectul toxic al alcoolului. Comparând pacienți cu cardiomiopatie alcoolică cu aceeași fracție de ejecție a ventriculului stâng, femei și bărbați, s-a constatat că bărbații au consumat o cantitate mult mai mare de alcool decât femeile, fapt ce confirmă ideea că femeile sunt mai sensibile la efectele toxice ale alcoolului asupra funcției cardiace față de bărbați [24].

Principala caracteristică a cardiomiopatiei alcoolice o reprezintă disfuncția sistolică ventriculară stângă, însă o treime dintre alcoolici au disfuncție diastolică și funcție sistolică globală normală. Majoritatea pacienților cu cardiomiopatie alcoolică asociază disfuncție sistolică și diastolică cu diferite grade de severitate. Consumul excesiv de alcool afectează nu numai cardiomiocitele, ci și musculatura striată. Riscul de miopatie este mai mare pentru femei [3].

Cardiomiopatia alcoolică nu diferă de alte forme de cardiomiopatie dilatativă de cauză non-ischemică în ceea ce privește tabloul clinic, structura și funcția miocardică. Există două faze de evoluție a bolii: o primă fază asimptomatică, cu modificări ECG nespecifice şi tulburări de ritm, apoi dilatarea izolată a ventriculului stâng, cu sau fără disfuncție diastolică, urmată de semne și simptome de insuficiență cardiacă, tulburări de ritm şi de conducere, embolii sistemice, deces [23]. Evoluția naturală a bolii este similară cu cea a altor forme de cardiomiopatie dilatativă, cu mențiunea că încetarea consumului de alcool are efecte benefice asupra funcției ventriculului stâng, cel puţin la anumiţi pacienţi [24]. Dacă se continuă consumul de alcool, mortalitatea la 4 ani a pacienților cu cardiomiopatie alcoolică este de 50%, însă încetarea consumului de alcool și administrarea tratamentului pentru insuficiența cardiacă pot ameliora semnificativ funcția cardiacă și prognosticul [10]. Acest lucru se întâmplă doar în fazele incipiente, când nu au apărut modificări structuale miocardice [27]. Problema este că majoritatea acestor pacienţi nu rămân abstinenţi nici măcar după primul episod de decompensare cardiacă.

În mod aparent paradoxal, consumul de alcool în cantitate mică-moderată pe termen lung scade incidența insuficienței cardiace, deoarece reduce riscul de infarct miocardic la pacienții cu boală coronariană ischemică [3,10]. În plus, cantități mici de alcool scad tensiunea arterială și reduc rezistența vasculară, scăzând astfel postsarcina și reduc efectul noradrenalinei și vasopresinei [3]. Efectele benefice ale consumului moderat de alcool par să depăşească răsunetul acestor acţiuni colaterale de reducere a incidenţei bolii coronariene, inclusiv a infarctului miocardic, în ceea ce priveşte reducerea incidenţei insuficienţei cardiace: s-au descris relaţii între alcool şi peptidul natriuretic arial, spre exemplu [28].

În concluzie, deși consumul excesiv de alcool determină cardiomiopatie dilatativă și ulterior insuficiență cardiacă, consumul moderat poate proteja împotriva dezvoltării insuficienței cardiace, scăzând riscul acesteia cu 21-22%, descriindu-se aceeaşi curbă „în U” între alcool şi insuficienţa cardiacă [14,29]. Consumul moderat de alcool de către pacienții care au deja insuficiență cardiacă de altă cauză nu pare să agraveze patologia cardiacă preexistentă [3].