Afecțiunile degenerative disco-vertebrale reprezintă o categorie
de patologie neurochirurgicală cu o incidență în creștere din punctul de vedere
al prezentării la medic. Cauzele acestei incidențe crescute rezidă în
modificarea stilului de viață cu pondere din ce în ce mai mare a activităților
fizice intense, dar și a sedentarismului și a lipsei de activitate fizică, cu
reducerea activității musculaturii axiale. În acest ultim caz, o încărcare
axială ocazională mare a coloanei vertebrale va determina, prin lipsa unei
tonicități adecvate a musculaturii, o suprasolicitare a complexului
disco-ligamentar, cu exteriorizare uneori bruscă a nucleului pulpos prin
ruperea inelului fibros posterior al discului și, secundar, un conflict major
cu structurile nervoase învecinate.
În general, afecțiunile discale cervicale sunt dependente de
modificările degenerative de structură determinate de înaintarea în vârstă a
pacienților. O influență au însă și anumite predispoziții genetice care
afectează structura și rezistența discului intervertebral, precum și modul de
viață al pacienților, dintre acestea cele mai importante fiind fumatul,
alimentația și tipul de activitate fizică.
În cadrul patologiei disco-vertebrale, afectarea coloanei
cervicale este întâlnită în aproximativ o treime din cazuri, fiind situată pe
locul doi ca incidență după afectarea coloanei vertebrale lombare, care
cumulează aproape două treimi din cazuri. Afectarea segmentului toracal al
coloanei vertebrale este extrem de rară, având în vedere faptul că gradul de
mobilitate al acestei regiuni este foarte limitat. Este posibil ca această
distribuție a incidenței, pe lângă încărcarea axială mai mică a coloanei
cervicale, să fie legată și de faptul că acuzele algice la nivel cervical au o
pondere mai mică în afectarea capacității de muncă a pacienților decât acuzele
lombare.
Pot fi întâlnite și protruzii discale cervicale asimptomatice,
la 5–10% din investigațiile IRM efectuate pentru alte acuze (proporțiile sunt
mai scăzute la pacienții mai vârstnici), însă se estimează că până la 66% din
adulți au măcar o dată în viață un episod de rahialgii cervicale cu iradiere pe
membrele superioare. Un studiu din SUA, publicat în 1994, a relevat o incidență
anuală a radiculopatiilor cervicale indiferent de cauză între 63,5 și 107,3
cazuri la 100.000 de locuitori. Un alt studiu, efectuat în Italia în 1996, a
relevat o prevalență a radiculopatiilor cervicale de cauză degenerativă de 3,5
cazuri la 1.000 de locuitori. Din punctul de vedere al distribuției pe sexe,
deși unele studii decelează o afectare egală, pare a exista o preponderență de
afectare a sexului feminin în cazul afecțiunilor degenerative disco-vertebrale
de la nivel cervical.
Din punctul de vedere al măsurilor terapeutice, afecțiunile
discale cervicale însoțite de radiculopatie beneficiază în mare măsură de
soluții terapeutice conservatoare de tip imobilizare, fiziokinetoterapie și
medicație antialgică și antiinflamatorie. Soluțiile terapeutice chirurgicale
sunt rezervate cazurilor cu deficite neurologice determinate de fenomene de tip
mielopatie cu tulburări sfincteriene, cazurilor cu deficite neurologice
obiectivabile cu evoluție progresivă și cazurilor cu simptomatologie algică
radiculară sau discogenică fără răspuns la terapiile de tip conservator.
Soluțiile terapeutice
chirurgicale abordate sunt dependente de gradul de compresie al structurilor
medulare și de localizarea anterioară (de cauză osteofito-discală) sau
posterioară (de cauză ligamentară) a stenozei canalului vertebral cervical. În
consecință, pot exista aborduri cervicale pe cale anterioară sau posterioară
pentru realizarea decompresiei structurilor medulare și radiculare cervicale.
Dintre soluțiile terapeutice chirurgicale, discectomia prin
abord cervical anterior, sub microscop operator, asociată cu rahisinteză
intersomatică cu grefon sau cage (fuziune) reprezintă o variantă de tratament
cu un grad adecvat de siguranță și eficiență pentru pacienții cu afecțiuni
degenerative discale la care etiologia acuzelor este dată de protruzionarea în
canalul vertebral de material discal moale.
În cele de urmează, prezentăm cazul unei paciente în vârstă de
48 de ani, care, cu aproximativ două luni anterior internării, a început să
acuze episoade de rahialgii cervicale cu iradiere în regiunea suprascapulară și
pe membrele superioare bilateral, predominant dreapta, tranzitorii, însoțite în
ultimele două săptămâni de instalarea unei dizabilități la nivelul mâinii
stângi.
Examenul neurologic la
internare a decelat deficit motor de extensie pumn drept (scor de apreciere a
funcționării motorii și senzitive a măduvei spinării ASIA 4), de extensie a
antebrațului stâng (ASIA 3) și de prehensiune la nivelul degetelor mâinii
stângi (ASIA 4).
Examinarea IRM a coloanei cervicale a decelat o stenoză
importantă de canal vertebral cervical prin componentă predominant anterioară
osteofito-discală cu trei hernii discale: C4–C5 mediană, C5–C6 medio-laterală
dreaptă și C6–C7 mediană, cu un fragment discal migrat inferior paramedian de
partea stângă (fig. 1–6).
Fig. 4 – IRM cupă axială la nivelul discului C4; fig. 5 – IRM cupă axială la nivelul discului C5; fig. 6 – IRM cupă axială la nivelul discului C6
Având în vedere simptomatologia clinică și aspectul imagistic cu
stenoză de canal vertebral cervical predominant prin componentă anterioară, s-a
decis intervenție chirurgicală de discectomie pe cale anterioară la toate cele
trei niveluri afectate, în același timp operator, cu rahisinteză cu grefoane
intersomatice sintetice de tip PEEK (polieter-eter-cetonă). Examinarea
radiologică de control efectuată la 24 de ore postoperator a evidențiat
poziționarea corectă a materialului de rahisinteză cu menținerea axată a coloanei
vertebrale cervicale (fig. 7).
Evoluția ulterioară a pacientei a fost
favorabilă, cu remisiunea deficitului motor și a simptomatologiei algice
cervico-brahiale. Pacienta a fost externată la trei zile postoperator, cu
recomandare de menținere a unei imobilizări cervicale în guler Philadelphia
încă două luni postoperator, pentru obținerea unei consolidări eficiente a
materialului de rahisinteză (fig. 8).
Fig. 8 – Aspectul pacientei la două luni postoperator
Particularitatea cazului o reprezintă afectarea simultană,
semnificativă din punctul de vedere al simptomatologiei, a trei niveluri
discale cervicale cu herniere de material moale în canalul vertebral, care a
necesitat abordarea terapeutică pe cale anterioară pentru decompresiune
medulară și radiculară.
Notă autor:
Bibliografie
1. Hult L. Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromes; a field investigation of a non-selected material of 1200 workers in different occupations with special reference to disc degeneration and so-called muscular rheumatism. Acta Orthop Scand Suppl. 1954;17:1-102
2. McKenzie RA. The Cervical and Thoracic Spine. Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications, Wakainae (NZ), 1990
3. Kramer J. Intervertebral Disk Diseases. Causes, Diagnosis, Treatment and Prophylaxis. George Thieme Verlag, Stuttgart, 1981
4. Benini A et al. Anterior cervical discectomy without fusion. Microsurgical technique. Acta Neurochir (Wien). 1982;61(1-3):105-10
5. Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg. 1976 Mar;44(3):290-5
6. Palit M et al. Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 1999 Nov 1;24(21):2224-8
7. Yamamoto I et al. Clinical long-term results of anterior discectomy without interbody fusion for cervical disc disease. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Mar;16(3):272-9
8. Heller JG, Schimandle JH. Operative treatment of degenerative cervical disk disease. J South Orthop Assoc. 1996 Fall;5(3):188-206
9. Radhakrishnan K et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35
10. Salemi G et al. Prevalence of cervical spondylotic radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand. 1996 Feb-Mar;93(2-3):184-8
11. Kelley LA. In neck to neck competition are women more fragile? Clin Orthop Relat Res. 2000 Mar;(372):123-30
12. Marchiori DM, Henderson CN. A cross-sectional study correlating cervical radiographic degenerative findings to pain and disability. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Dec 1;21(23):2747-51
13. Galbraith JG et al. Operative outcomes for cervical myelopathy and radiculopathy. Adv Orthop. 2012;2012:919153
14. Denaro V, Di Martino A. Cervical spine surgery: an historical perspective. Clin Orthop Relat Res. 2011 Mar;469(3):639-48
15. Gebremariam L et al. Evaluation of treatment effectiveness for the herniated cervical disc: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jan 15;37(2):E109-18
16. Caridi JM et al. Cervical radiculopathy: a review. HSS J. 2011 Oct;7(3):265-72
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
