Imediat după prelevarea de probe microbiologice din urină și
sânge, este necesară începerea tratamentului antibiotic empiric cu spectru
larg, parenteral. Administrarea unui antimicrobian eficient în prima oră de
hipotensiune arterială documentată a fost asociată cu o rată de supraviețuire
de 80% într-un studiu de cohortă retrospectiv (1).
Tratamentul empiric cu antibiotice trebuie să urmeze anumite
reguli (2), care se bazează pe spectrul bacterian cel mai probabil și mai
frecvent întâlnit în patologia urologică, ratele de rezistență specifice
instituționale și cerințele fiecărui pacient.
Spectrul bacterian în urosepsis poate consta în 50% din cazuri
din E. coli, 15% Proteus spp., Enterobacter 15% și Klebsiella
spp., 5% P. aeruginosa și 15% bacterii Gram-pozitive, în
conformitate cu diferitele studii de supraveghere (3). Candida spp. și Pseudomonas
spp. apar frecvent ca agenți cauzali în urosepsis când gazda este
imunocompromisă (4). Pentru pacienții cu infecții de tract urinar dobândite în
comunitate, E. coli și alte enterobacterii pot fi agenți patogeni
predominanți.
În funcție de modelele de susceptibilitate, alegerea inițială o
constituie o cefalosporină de generația a treia, piperacilina în combinație cu
un inhibitor de betalactamază sau fluorochinolonele, de exemplu ciprofloxacina
sau levofloxacina. Excepție fac situațiile cu o rată ridicată (peste 10%) de
rezistență a enterobacteriaceelor la betalactamaze cu spectru extins (ESBL) sau
rată mare (peste 10%) de E. coli rezistente la fluorochinolone, când
terapia empirică inițială necesită asocierea cu un aminoglicozid sau
carbapenem.
În cazul în care răspunsul este parțial sau chiar absent în
urosepsisul secundar (pacienți infectați frecvent cu germeni nosocomiali, mai
ales după intervenții chirurgicale urologice), o cefalosporină de generația a
treia sau piperacilina cu inhibitori de betalactamază în combinație cu un aminoglicozid
sau o bază de carbapenem pot fi necesare pentru a acoperi un spectru mai larg
de bacterii. În cazul în care pacientul are un istoric infecțios îndelungat
(frecvent pacienți purtători de catetere uretrovezicale), atunci antibioticele
la care este cunoscută rezistența ar trebui evitate.
Dozarea corectă trebuie să ia în calcul circulația sistemică
alterată, în special pe cea renală. Volumul de distribuție crescut ca urmare a
edemului din sepsis va duce la subexpunerea antibioticului, în special pentru
antimicrobienele hidrofile precum betalactaminele și aminoglicozidele, care
prezintă un volum de distribuție limitată în principal în spațiul extracelular
(5). Sepsisul poate provoca insuficiențe multiple de organ, frecvent hepatic
sau renal, determinând scăderea clearance-ului medicamentelor antibacteriene.
Ca măsuri administrative pe termen lung pentru scăderea
tulpinilor multiplu rezistente, este necesară o bună comunicare între
departamente (laborator și diferitele secții medicale) pentru identificarea
germenilor cu potențial de rezistență multiplă. De multe ori, în spitale, de
teama diferitelor sancțiuni, rezultatele testării microbiologice din diferite
secții sunt ascunse, o practică periculoasă, care poate pune în pericol nu doar
pacienții, ci mai ales personalul medical care intră în contact zilnic cu
mediul respectiv.