Aproape 2 milioane de decese cauzate de bolile sistemului circulator au fost înregistrate în 2015, conform Eurostat. Principala cauză a acestor patologii este ateroscleroza, cu principala sa complicaţie, tromboza – aterotromboza.
Aterotromboza este o cauză majoră de mortalitate, iar accidentul vascular cerebral este principala cauză de dizabilitate la adulţi. De aceea, această patologie reprezintă un subiect de interes major pentru medici, explică prof. dr. Eduard Apetrei, coordonatorul celei de-a 19-a ediţii a Conferinţei naţionale de aterotromboză, alături de prof. dr. Dragoș Vinereanu (președintele Societăţii Române de Cardiologie). Desfășurată recent la București, tematica de anul acesta a fost controversa – de la controversă la consens. Despre câteva controverse ne-a vorbit și prof. dr. Eduard Apetrei în interviul de mai jos.

Putem vorbi de controverse în ateroscleroză?
Controversele sunt prezente în toată medicina, în aterotromboză, cu atât mai mult. Deși e cunoscută de peste 200 de ani, în ultimele două decade s-au făcut progrese remarcabile în ceea ce privește cunoașterea procesului și a tratamentului – atât în faza acută, cât și de prevenire. Acestuia din urmă i se acordă foarte multă atenţie, pentru că, deși noi știm de mai mult timp că prevenirea este importantă, în etapa actuală balanţa încă este înclinată de partea tratamentului. Cu siguranţă, în următorii ani va predomina prevenirea.
De unde această convingere?
Lumea devine conștientă că această boală poate fi prevenită, pentru că ea nu începe la 50 de ani, ci aproape din copilărie. Plăci de aterom se găsesc și la adolescenţi. Cum se dezvoltă și care sunt factorii care duc la procesul de îngustare și, în final, de ocluzionare a vasului, toate acestea reprezintă un mecanism foarte complex. Sunt foarte mulţi factori implicaţi. Și aici intervin controversele. Tratamentul de prevenire vizează trei factori importanţi care împing procesul către închiderea vasului: lipidele, inflamaţia și tromboza. Aceasta, în faza iniţială, pentru că lângă aceștia intervin și alţi factori care favorizează instalarea bolii în faza acută.
Putem numi prevenirea medicina viitorului?
Ea este medicina viitorului, dar ar trebui să fie medicina de astăzi sau chiar de ieri. Din nefericire, nu prea este luată în seamă astăzi. Comunitatea – ministere, școli, educaţie, factorul politic – ar trebui să accepte și să dezvolte programe de prevenire.
Dar toată lumea vorbește de prevenire. Ce ne împiedică să facem asta?
Este nevoie de ceva bani să faci prevenire, pentru că nu se poate face cu muncă patriotică. Apoi, programul de prevenire nu dă rezultate mâine, ci peste câţiva ani și doar dacă este aplicat la populaţia întregii ţări. Iar politicienii decidenţi nu pot să aștepte, ei au nevoie ca rezultatele să vină imediat, să le poată arăta oamenilor cât i-a ajutat. Noi, Societatea Română de Cardiologie – eu am fost președintele ei câţiva ani buni –, am făcut de-a lungul timpului programe de prevenire, dar zac în dulapurile din Ministerul Sănătăţii.

Controverse sunt și între specialiști

Ce ar trebui făcut la nivel de populaţie generală pentru prevenirea aterotrombozei?
Această prevenire se poate aplica la întreaga populaţie, dar și la populaţia cu risc crescut. E drept, populaţia cu risc crescut este mai mică numeric și programul este mai ușor de aplicat, dar nici la întreaga populaţie nu e greu de făcut. Lumea trebuie să înveţe niște reguli de sănătate și de viaţă sănătoasă. Dar ceea ce trebuie schimbat este cultura, educaţia. Trebuie conștientizate aceste riscuri. Acest lucru se poate face doar dacă informaţia ajunge la om pe înţelesul lui. Iar acest lucru nu îl poate face oricine, ci oamenii care știu să facă asta.
Sunt controverse și în ceea ce privește stilul de viaţă?
Da. În ceea ce privește alimentaţie, există un principiu: să mănânci atât la sută grăsime, de exemplu. Nu sunt de acord cu așa ceva. Și nu numai eu. Sunt cercetări care arată că nu contează proporţia de substanţe din alimente, ci cantitatea lor, numărul de calorii pe care le consumă un om. Se răspândesc o mulţime de date în mass-media privind alimentaţia: „Nu mai e de vină colesterolul, puteţi mânca slănină etc.”. Eu nu spun să nu se mănânce slănină, dar slănina trebuie mâncată în condiţiile unui nivel corect de calorii pe zi. Eu nu fac nicio restricţie alimentară, aceasta și-o face bolnavul, în funcţie de cum tolerează el alimentele. Eu fac restricţie doar la cantitate.
Dar controversele apar în principal la medicaţie.
Da, pentru că niciun medicament din lume nu este lipsit de riscuri. În dislipidemie, de exemplu, noi știm că statinele fac un serviciu foarte bun: scad numărul bolnavilor cu infarct, cu accident vascular cerebral. Dar sunt unii bolnavi sensibili la statine și fac niște reacţii musculare, le cresc enzimele hepatice etc. Asta nu înseamnă că sunt toxice pentru ficat, dar când e vorba de mușchii de la picioare, pot face chiar mioliză. Însă procentajul acestora este foarte mic. Or, se răspândește ideea că statinele sunt toxice, ceea ce este fals; statinele au efecte secundare ce pot fi cunoscute și tratate. Să împiedicăm să se trateze bine 98% dintre bolnavi pentru 2% care pot avea această reacţie, care, de altfel, este ușor de diagnosticat de către doctori? Nu orice durere musculară înseamnă mioliză.
Există vreun medicament care poate scădea LDL colesterolul mai bine decât actualele statine?
Există. Se face o injecţie la două săptămâni și scade LDL cu 60%, însă deocamdată este prohibitiv ca preţ. Se cheamă canakinumab, este apărut de un an și ceva, aproape doi ani și este aprobat de FDA în SUA și de EMA în Europa. Se găsește și la noi.
Controversele apar și în rândul specialiștilor?
Apar, desigur. Dacă, de exemplu, un bolnav are mialgii, dureri musculare sau chiar distrugeri musculare, unii specialiști diminuează doza, unii opresc medicamentul și așteaptă să vadă ce se întâmplă, unii schimbă statina cu altă statină, unii spun că aceeași statină poate să aibă același efect, unii demonstrează că statinele și efectele lor sunt diferite. Lucrurile nu sunt încă foarte bine stabilite. Consensul astăzi este ca în caz de mialgii să se diminueze doza de statine, iar în caz de mioliză să se oprească statina pentru o perioadă și să se urmărească evoluţia. Diferenţa dintre mialgii și mioliză este importantă și este ușor de făcut de către medic.
Când este cazul să administrăm medicaţie pentru a preveni instalarea aterotrombozei?
Atunci când bolnavul are factori cu risc crescut de a face tromboze arteriale. Aceasta se cheamă prevenire primară. Există și prevenire secundară. Ea se aplică în cazul unui bolnav care a avut deja un proces de aterotromboză pe unul dintre teritoriile arteriale (inimă, creier, membre sau artere abdominale). Riscul este apreciat la fiecare bolnav în parte cu un scor la care se ia în calcul fumatul, colesterolul crescut, diabetul zaharat, obezitatea, vârsta, sexul, efortul fizic.
Și ce medicament se recomandă?
Până acum, atât pentru prevenirea primară, cât și pentru cea secundară, medicamentul era aspirina. Se recomanda aproape tuturor oamenilor cu risc. Chiar de la 30–40 de ani. A apărut recent un studiu care spune că aspirina nu are eficienţă în prevenirea primară. Acest studiu ne-a dat peste cap o informaţie pe care o știam de mult. A rămas totuși o categorie de bolnavi la care este utilă. De exemplu, bolnavul cu diabet care are risc să facă un accident vascular major, după zece ani, mai mare de 10% trebuie să primească aspirină. Dar nici aceștia toţi, pentru că la bolnavii de peste 75 de ani aspirina favorizează hemoragia vizibilă sau invizibilă și chiar crește mortalitatea.
Ce rol joacă inflamaţia în aterotromboză?
Inflamaţia peretelui vascular favorizează disfuncţia endoteliului, lăsând să treacă substanţe care nu ar trebui să ajungă în peretele arterial. Acest lucru se întâmplă prin multiple căi. Noi avem semnale în acest sens: proteina C reactivă, citokine, interleukine. Și lumea s-a gândit așa: dacă inflamaţia este importantă, ar fi bine s-o tratăm pentru a influenţa evoluţia bolii. Și au început studii. Majoritatea au ieșit negative. Dar au apărut și două studii pozitive. Unul este cu colchicină, iar altul, publicat în urmă cu un an și ceva – studiul CANTOS (The Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) –, cu un anticorp monoclonal. CANTOS arată că acest anticorp monoclonal poate influenţa procesul inflamator și poate chiar preveni apariţia evenimentelor majore la un bolnav care are risc de aterotromboză. Sigur că preţurile sunt mari, dar important este procesul cunoașterii – să știu despre ce este vorba și apoi voi vedea cum îl pun în practică.
Cum vedeţi viitorul în tratarea acestei inflamaţii?
Tratarea inflamaţiei ar fi de dorit, dar încă suntem în proces de a o studia, de a cunoaște mai bine mecanismele implicate. În viitorul ceva mai îndepărtat urmează să facem niște anticorpi pentru factorii care produc ateroscleroza. Ei vor acţiona la nivelul unei anumite proteine care se află în peretele vascular – anticorpi pentru antigeni precum fibronectina, LDL, anumite proteine etc. Apoi există varianta să facem un vaccin cu care să vaccinăm un om la 10 ani, la 20 de ani, ca să nu facă ateroscleroză. Dar acestea sunt studii în evoluţie, cu rezultate pentru viitorul mai îndepărtat.