Daciana
Toma
este medic primar medicină de familie și coordonatoarea grupului de
diabet, boli de nutriție și metabolism al Societății Naționale
de Medicina Familiei
Rodica
Tănăsescu
este medic primar medicină de familie și președinta Societății
Naționale de Medicina Familiei
Dintre pacienții care solicită
consult la medicul de familie, 2,6% prezintă „amețeala” ca
simptom principal. Între pacienții cu vârsta peste 65 de ani,
proporția acestor cazuri ajunge la 8,3%. De cele mai multe ori, în
practica medicului de familie, cauza acestui simptom nu este clar
elucidată, deși implicațiile sale pot fi extrem de importante.
Pacientă în vârstă de 73 de ani,
se prezintă la medicul de familie pentru rețeta lunară cu
tratament cronic. Întrebată despre eventualele noi semne și
simptome de boală apărute de la ultima vizită, acuză accentuarea
episoadelor de amețeală – prezintă de câteva luni astfel de
episoade, dar le pune pe seama vârstei. Diagnosticele actuale sunt:
DZ tip 2 insulinonecesitant (diagnosticat în urmă cu 21 de ani);
HTA esențială std. II, risc cardiovascular adițional foarte înalt
(diagnosticată în urmă cu 18 ani); BCI, angor de efort stabil;
dislipidemie; IRC std. 3; retinopatie diabetică; polineuropatie
senzitivă; supraponderalitate. Urmează tratament cu felodipină,
indapamid, metoprolol, enalapril, atorvastatină, izosorbid dinitrat,
aspirină, nitroglicerină la nevoie, insulină.
Se recomandă consult neurologic
pentru suspiciunea de insuficiență circulatorie cerebrală.
Neurologul confirmă diagnosticul și recomandă tratament cu
betahistină. După o lună de tratament, pacienta revine la control
și relatează că ameliorarea simptomelor a fost minimă în urma
tratamentului cu betahistină. Se reia anamneza și se solicită
pacientei să descrie mai exact simptomele. Senzația de amețeală
apare preponderent la modificarea poziției corpului și este
descrisă ca o senzație de „leșin”, de „prăbușire”,
însoțită de tulburări de vedere.
La examenul clinic, TA în
clinostatism este 134/65 mm Hg, iar în ortostatism 105/55 mm Hg
(hipotensiune ortostatică). Se recomandă măsuri nefarmacologice
pentru evitarea hipotensiunii ortostatice: aport hidric adecvat,
mișcări ușoare ale membrelor inferioare înainte de schimbarea
poziției corpului, trunchi ridicat în pat, ridicare lentă din pat,
în etape, bandaje elastice la nivelul membrelor inferioare, măsuri
de protejare împotriva căzăturilor. Pacienta este instruită să
evite ortostatismul prelungit, fără mișcare, ridicarea bruscă,
mesele abundente, exercițiile fizice solicitante, băile
fierbinți/reci, deshidratarea, hiperventilația, ascensiunea bruscă
la altitudine, febra.
„Amețeala”
este un simptom frecvent întâlnit la persoanele vârstnice și
poate să apară în diferite contexte. În funcție de modul în
care pacientul descrie „amețeala”, se poate face încadrarea
într-una din categoriile descrise în tabelul
alăturat.
Descrierea făcută de pacientă
sugerează faptul că „amețeala” este de tip „presincopă”.
Investigațiile făcute susțin diagnosticul de hipotensiune
ortostatică, care reflectă prezența unei afectări de reglare a TA
într-un anumit context și nu reprezintă o boală propriu-zisă.
Cauzele
hipotensiunii ortostatice pot fi: medicamentoase
(blocanți ai canalelor de calciu, diuretice, nitrați, alfablocante,
inhibitori adrenergici centrali, antipsihotice, antidepresive
triciclice, IMAO, barbiturice), non-neurogene (cardiovasculare,
stenoză aortică, insuficiență cardiacă, IMA, tahi-/bradiaritmii,
hipovolemie, hemoragie, insuficiență adrenală, BPOC, anemie,
arsuri, diabet insipid, insuficiență venoasă cronică, vărsături,
febră, consumul de alcool, dilatația postprandială a vaselor
splanhnice) sau neurogene
(neuropatia autonomă diabetică, alcoolică, nutrițională, boala
Parkinson, AVC, sindroame paraneoplazice, tumori medulare/cerebrale,
scleroza multiplă).
Odată diagnosticată hipotensiunea
ortostatică, primul pas îl constituie reevaluarea medicației
recomandate pacientului, aceasta fiind cea mai frecventă cauză.
Tratamentul va fi adaptat astfel încât să se reducă riscul de
apariție a episoadelor de hipotensiune ortostatică, chiar dacă nu
se mai ating valorile țintă ale TA. În cazul în care se consideră
că nu medicația este cauza, se trece în etapa următoare, de
identificare a cauzelor non-neurogene sau neurogene.
O altă semnificație a „amețelii”
la pacientul cu DZ ar putea fi episoadele de hipoglicemie ușoară
(glicemie sub 70 mg/dl). Desigur, de cele mai multe ori este însoțită
și de alte simptome (transpirații, palpitații, tremurături,
anxietate, agitație, somnolență, confuzie etc.), dar este
important să verificăm valorile glicemiei înregistrate de pacient.
Chiar dacă sindromul vertiginos este
frecvent la vârstnici, pacienta noastră prezenta un risc crescut de
hipotensiune ortostatică atât din cauza medicației de fond
(cvadruplă terapie hipotensoare, nitrați), cât și din cauza
neuropatiei diabetice (diabet vechi, cu control suboptimal, cu
neuropatie somatică prezentă). În cazul de față, reconsiderarea
terapiei hipotensoare și măsurile non-farmacologice de evitare a
hipotensiunii ortostatice au dus la ameliorarea semnificativă a
simptomelor.
|
Categoria
|
Descrierea |
Afecțiuni |
Frecvență |
|
Vertij |
Falsă
senzație de mișcare, posibil senzație de rotire |
Vertij
pozițional paroxistic benign (BPPV), boală Meniere, migrenă
vestibulară |
45–54% |
|
Dezechilibru |
Tulburări
de echilibru, clătinări |
AVC,
boală Parkinson, neuropatie periferică |
>
16% |
|
Presincopă |
Senzație
de pierdere a conștienței, vedere încețoșată |
Hipotensiune
ortostatică, aritmii, IMA, stenoză carotidiană |
>
14% |
|
Confuzia |
Deconectarea
de mediu |
Afecțiuni
psihice, sindrom de hiperventilație |
10% |
