Societatea Română de Coloproctologie a organizat, în perioada 15-17 martie 2018, la Craiova, cea de-a VIII-a ediție a Congresului național de coloproctologie. La eveniment s-au reunit specialiști din țară, dar și din Franța, Statele Unite ale Americii, Germania, Bulgaria și Serbia, pentru a dezbate opțiunile diagnostice minim invazive și strategiile terapeutice optime în managementul bolilor inflamatorii intestinale și al patologiei colorectale benigne și maligne. Printre temele abordate s-au numărat leziunile perianale în boala Crohn și managementul medical și chirurgical al fistulelor, respectiv al stenozelor digestive, polipii colorectali dificili, colita ulcerativă în formă severă, diverticulita acută, opțiunile terapeutice în cancerul colorectal metastazat și în carcinomatoza peritoneală, boala hemoroidală și efectele pe termen lung ale intervențiilor chirurgicale clasice.
Multidisciplinar…
În contextul în care, la ora actuală, cancerul colorectal este cea mai frecventă malignitate a tubului digestiv la nivel global și al doilea tip de cancer ca incidență și mortalitate în Europa, Societatea Română de Coloproctologie își propune, ca prin intermediul colaborării dintre medicii chirurgi și gastroenterologi din centre cu expertiză în acest tip de patologie, să stabilească strategii de screening și să elaboreze protocoale terapeutice în vederea creșterii calității actului medical și, implicit, a calității vieții pacienților. Sesiunile multisciplinare și mesele rotunde au avut ca obiectiv stimularea colaborării între specialiști, evidențiindu-se de fiecare dată importanța managementului integrat al cazului și implicarea radiologului, gastroenterologului, oncologului, chirurgului și, nu de puține ori, chiar a psihologului.
După cum a menționat și prof. dr. Liana Gheorghe (București) în cadrul uneia dintre conferințe, bolile inflamatorii intestinale afectează preponderent populația tânără. Fenotipurile agresive se asociază cu necesitatea dozelor mari de corticosteroizi sau de medicație biologică și rate crescute de spitalizare și intervenții chirurgicale, fapt care duce la alterarea calității vieții unor indivizi activi, tineri și aflați anterior în plină stare de sănătate. Intervenția echipei multidisciplinare are o contribuție importantă în gestionarea cazurilor.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă standardul de aur în clasificarea, caracterizarea anatomică și monitorizarea fistulelor, iar colaborarea cu un radiolog cu expertiză constituie unul dintre pilonii echipei care are în îngrijire un pacient cu boală Crohn cu fenotip agresiv. De asemenea, colaborarea dintre gastroenterolog și chirurg trebuie să fie optimă în vederea referirii prompte a pacientului către un serviciu chirurgical.
…și minim invaziv
Dr. Oana Maria Stănciulea, medic specialist în Chirurgie Generală la Institutul Clinic Fundeni(clinică cu un nivel crescut de expertiză în domeniul patologiei digestive), a subliniat faptul că pacienții cu boli inflamatorii intestinale, indiferent de tipul de abord, reprezintă o categorie dificilă de pacienți, dar care pot beneficia mai mult de pe urma intervenției laparoscopice. Astfel, este necesară o bună colaborare cu medicul gastroenterolog, care să realizeze pregătirea corespunzătoare a pacientului, sistarea terapiei biologice și transferarea pacientului către serviciul chirurgical în condiții optime, echilibrat, așa încât evoluția postoperatorie să fie favorabilă. Avantajele chirurgiei laparoscopice în cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale constau în recuperarea precoce, durere postoperatorie de intensitate scăzută, spitalizare minimă, reducerea formării aderențelor postoperatorii și, implicit, reducerea incidenței stenozelor și a sindroamelor ocluzive post-intervenție.
Într-o conferință ce s-a axat tot pe abordarea minim invazivă, dar de această dată a hemoragiilor digestive inferioare și a sângerărilor postoperatorii de la nivelul tubului digestiv inferior, conf. dr. Gabriel Constantinescu, medic primar în Gastroenterologie la Spitalul Clinic de Urgență București, a prezentat principalele tehnici și dispozitive care se pot aplica endoscopic, având aceeași rată de succes precum hemostaza chirurgicală. Astfel, coagularea în plasmă argon, aplicarea de hemoclipuri și, în lipsa acestora, injectarea de adrenalină 1:10.000 și gold probe-ul reprezintă metode eficiente de hemostază endoscopică a leziunilor intestinale cu risc de sângerare, metode ce pot fi efectuate în laboratorul de endoscopie cu sedare și repercusiuni hemodinamice minime.
Formare și perfecționare profesională continuă
Un element definitoriu al congreselor Societății Române de Coloproctologie este interesul pentru sprijinirea formării medicilor chirurgi și gastroenterologi aflați la începutul carierei, dar și pentru perfecționarea acestora în tehnici și proceduri noi în domeniu, prin organizarea trainingurilor hands-on. Anterior deschiderii oficiale a evenimentului, în cadrul Centrului de Cercetare în Chirurgia Minim Invazivă, a avut loc un curs de „Endoscopie digestivă superioară diagnostică și terapeutică”. Cursul a fost organizat de prof. dr. Adrian Săftoiu și de dr. Bogdan Ungureanu, de la Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, în colaborare cu echipa Surgical Training Institute Bucharest, condusă de prof. dr. Cătălin Copăescu și conf. dr. Florin Turcu. Cursul s-a adresat medicilor gastroenterologi și chirurgi cu experiență mică sau medie în ceea ce privește endoscopia digestivă și s-a axat pe tehnicile endoscopice de bază, participanții având ocazia să efectueze proceduri diagnostice (basic endoscopic skills), dar și injectări submucoase, polipectomii, montare de hemoclipuri și de clipuri over the scope (OVESCO), extracție de corpi străini etc.
„Participanții la cursul hands-on au avut avantajul de a fi lucrat pe organe prelevate și de a exersa tehnicile de hemostază endoscopică, polipectomie sau de extracție a corpilor străini cu diverse instrumente”, a declarat dr. Florin Săftescu, medic specialist gastroenterolog la Spitalul Clinic de Urgență București și trainer în cadrul cursului precongres. Tehnologia avansează și în prezent există posibilități din ce în ce mai variate de a realiza proceduri minim invazive. „Pe lângă gastroenterologi, în ultimii ani, chirurgii au manifestat un interes deosebit în ceea ce privește obținerea competenței de endoscopie digestivă diagnostică și terapeutică, iar astfel de cursuri nu fac decât să le deschidă o nouă perspectivă în ceea ce privește intervențiile endoscopice elementare, dar și acelea care presupun utilizarea device-urilor de ultimă generație”, explică medicul bucureștean. Procesul de învățare presupune implicarea activă atât a cursanților, cât și a trainerilor. Foarte importantă este și partea practică, prin care cursanții pot aplica noțiunile învățate și își pot exersa abilitățile și manualitatea.
Astfel de cursuri se organizează în mod constant și în București, în cadrul Surgical Training Institute, la Ponderas Academic Hospital. Aici, peste 2.500 de medici au fost instruiți până în prezent în domeniul endoscopiei digestive, chirurgiei minim invazive, urologiei, ginecologiei și tehnicilor de anestezie și terapie intensivă. Cursurile sunt intensive și se desfășoară lunar în blocul operator al centrului de training, spaţiu special amenajat cu șase posturi operatorii complet echipate. Pregătirea specialiștilor presupune antrenamente hands-on pe organe prelevate și pe modele suine aflate sub anestezie generală și intubate oro-traheal, conform protocoalelor europene, precum și asistarea la prezentări teoretice și demonstrații în direct. Acest centru este primul din țară care beneficiază de săli de operație și de antrenament integrate digital, având la dispoziție sisteme audio-video de transmisie live Full HD 3D din blocul operator în sălile de curs. Un alt centru de training s-a dezvoltat în cadrul unui proiect european ce vizează instruirea medicilor chirurgi și gastroenterologi la Cluj, sub îndrumarea prof. dr. Cosmin Puia.
Cu cât astfel de activități încep să își dovedească utilitatea în trainingul generațiilor de chirurgi, cu atât crește și interesul de a crea centre speciale care să pregătească și să instruiască medicii în tehnicile chirurgicale moderne. Astfel, colectivul Clinicii Chirurgie II din cadrul Spitalului Județean de Urgență din Timișoara, condus de prof. dr. Ciprian Duță, va organiza pe parcursul a trei ani un program integrat de instruire în chirurgia laparoscopică și robotică. Aceste cursuri se vor desfășura în două module și vizează 600 de medici chirurgi și 400 de asistenți de bloc operator.
Perspective terapeutice în boala Crohn fistulizantă
Prof. dr. Liana Gheorghe, medic primar în Gastroenterologie în cadrul Institutului Clinic Fundeni, a abordat, în cadrul uneia dintre conferințele susținute, opțiunile terapeutice în boala Crohn cu fenotip agresiv și managementul fistulelor perianale. Conform acesteia, studiile randomizate și experiența clinică au făcut ca, în prezent, terapiile pe bază de sulfasalazină, derivați de mesalazină sau corticosteroizii să fie excluse din abordarea farmacologică a bolii Crohn fistulizante, opțiunile constând în antibiotice, biologice și imunomodulatoare. Un aspect adus în atenția publicului a fost terapia cu celule stem mezenchimale derivate din măduva osoasă hematogenă, țesut adipos, placentă sau chiar din sânge periferic și care are proprietăți imunomodulatoare, acționând patogenic prin supresia activării limfocitelor T, a maturării și diferențierii celulelor dendritice, a activării limfocitelor B și proliferării celulelor NK. Studiile deschise, deși efectuate pe loturi mici de pacienți, au demonstrat eficacitatea terapeutică remarcabilă după chiuretarea, plasarea de seton la nivelul traiectului fistulos și injectarea a circa 120 de milioanede celule mezenchimale, cu o rată de închidere a fistulelor de până la 77%. Pe lângă toate acestea, a fost adusă în discuție și terapia cu oxigen hiperbar administrat intermitent, în inhalații la peste o atmosferă, care este asociată cu reducerea drenajului fistulelor într-un procent care variază între 33% și 70%.
În completarea prezentării, prof. dr. Pierre Coulom, medic primar gastroenterolog cu competență în chirurgia digestivă la Clinica St. Jean Languedoc din Toulouse, a susținut o conferință despre metodele minim invazive și în același timp inovatoare în ceea ce privește tratamentul fistulelor perianale din boala Crohn. În vederea reducerii complicațiilor postoperatorii, precum infecțiile, incontinența sfincteriană și stenozele de canal anal, în prezent se tinde către abordarea fistulelor prin montarea unui seton la nivelul acestora –dispozitiv care permite drenarea infecției din amonte – și antibioterapia concomitentă, prin fistulotomie sau prin lambouri de avansare cu acoperirea mucosală a fistulei.
Alte tehnici care încep să câștige teren sunt chiuretarea și cauterizarea fistulei, urmate de injectare de fibrin glue care închide complet traseul fistulos, dar și implantarea de material suin (fistula plug). Scopul tuturor acestor intervenții este de a limita procedurile care ar putea afecta sfincterul anal și ar compromite continența, având ca obiectiv creșterea calității vieții pacienților.
Obligatoriu pentru rezidenții gastroenterologi
Dacă în România tehnicile endoscopice tind să devină din ce în ce mai utilizate în patologia digestivă, mulți chirurgi fiind interesați să le practice în detrimentul intervențiilor chirurgicale clasice, în Franța, gastroenterologii, pe lângă abordarea endoscopică/colonoscopică, pot obține supraspecializare în coloproctologie și competență în chirurgia digestivă.
Prof. dr. Pierre Coulom, fostul președinte al Societății Franceze de Gastroenterologie și medic gastroenterolog cu competență în coloproctologie și chirurgie digestive, ne-a explicat ce presupune o astfel de supraspecializare și cum schimbă ea perspectivele terapeutice ale gastroenterologului. „Coloproctologia este practicată în Franța, în mare parte, de medicii gastroenterologi care au urmat un program de pregătire timp de doi ani și care, în urma stagiilor și examenelor trimestriale, au obținut «Diplôme InterUniversitaire de Coloproctologie».” Un al treilea nivel de pregătire realizat în centre de excelență vizează formarea în domeniul chirurgiei digestive sub atenta supraveghere și îndrumare a seniorilor – chirurgi cu expertiză în domeniu. Cursurile presupun atât formarea unei baze teoretice, cât și exersarea tehnicilor chirurgicale pe manechine și porci vii anesteziați. Astfel, se creează o bază excelentă pentru proceduri precum disecția submucoasă, diverticulotomia și diverse metode de hemostază. „Am preluat modelul de la prof. dr. Naima Amrani, secretar general al World Gastroenterology Organisation, care exersează astfel de tehnici cu studenții din Maroc pe organe prelevate”, mărturisește profesorul Coulom.
În Franța, aceste programe sunt foarte bine standardizate, existând centre de excelență care pregătesc medici în toate marile orașe franceze, iar o mare parte din patologia proctologică îi revine practicianului gastroenterolog, nu chirurgului generalist. Care este perspectiva colegilor gastroenterologi din celelalte state europene vis-à-vis de această supraspecializare și unde mai este recunoscută diploma în prezent? Grupul de lucru pe care prof. dr. Pierre Coulom îl conduce împreună cu o echipă de gastroenterologi și chirurgi din toată Europa își propune ca, prin intermediul Asociației Europene a Gastroenterologilor, competența în coloproctologie și chirurgie digestivă să fie acordată medicilor gastroenterologi incluși în astfel de programe. Un prim pas făcut în acest sens a fost inițierea proiectului care vizează construirea centrelor de training în țările din Comunitatea Europeană, în așa fel încât să existe platforma de instruire a viitorilor medici interesați. În România, responsabil de acest proiect este prof. dr. Cosmin Puia, din Cluj-Napoca. Rezultatele demersurilor făcute până în acest moment sunt încurajatoare, însă până la definitivarea cadrului legislativ și a condițiilor propice pentru desfășurarea acestor programe, rezidenții și specialiștii din statele europene pot obține un stagiu de pregătire de șase luni într-unul dintre centrele din Paris sau Bordeaux.
În final, indiferent de specialitate sau de competențele în endoscopia ori chirurgia digestivă, comitetul de experți a insistat mai degrabă asupra rigurozității aplicării protocoalelor elaborate de societățile de profil și asupra evitării procedurilor intempestive. Prof. univ. dr. Adrian Săftoiu, președintele Congresului Național de Coloproctologie din acest an, este de părere că la momentul actual abordarea pacientului nu mai reprezintă apanajul unei singure specialități, cu atât mai mult cu cât se discută despre patologia colonului, care este vastă și afectează deopotrivă populația tânără și vârstnicii.
„Ediția a VIII-a a Congresului Național de Coloproctologie s-a bucurat de prezența a peste 300 de medici din diverse specialități, care au avut oportunitatea să afle cât mai multe informații din perspectiva experților din diferite domenii de activitate, fie că discutăm de medici gastroenterologi, chirurgi, specialiști în imagistică medicală sau anatomie patologică. Cu speranța că această ediție a reușit să îndeplinească așteptările participanților, doresc încă o dată să subliniez că abordarea interdisplinară reprezintă cu siguranță opțiunea cea mai bună pentru pacienții noștri, fiecare dintre experți având un rol important în diagnosticul și tratamentul acestora”, a spus prof. univ. dr. Adrian Săftoiu în închiderea congresului.
