Luxaţia de cap
radial, după etiologia sa (congenitală sau traumatică) şi după dispoziţia
capului radial (anterioară, posterioară sau laterală), necesită intervenţia
chirurgicală în vederea reducerii şi stabilizării capului radial la nivelul
articulaţiei radio-humerale, pentru a menţine mişcările de flexie-extensie şi
prono-supinaţie la nivelul cotului şi antebraţului.
Ne propunem evaluarea
metodelor de tratament chirurgical folosite pentru reducerea şi stabilizarea
capului radial şi expunerea unei tehnici chirurgicale originale, folosite încă
din anul 1985 de către prof. dr.
Gheorghe Burnei, şi care constă în reducerea capului radial şi stabilizarea
lui folosind tendonul lung extensor radial al carpului (LERC). Procedeul Burnei constituie o
alternativă terapeutică în luxaţia capului radial şi are avantajul folosirii
unui tendon solid, bine vascularizat, care permite, la nevoie, reconstituirea
completă a ligamentelor radio-ulnare sau a ligamentului inelar pentru a
stabiliza capul radial la nivelul articulaţiei radio-humerale.
Preocupări în
rezolvarea acestei patologii au avut, de-a lungul timpului, Campbell (încă din
1929), precum şi Niculescu (Iaşi, 1960), Lord şi Roy-Camille (1962), Bell Tawse
(1965), Nishio (1965), Boyd şi Boals (1969), Pesamosca (1975), Lloyd-Roberts şi
Bucknill (1977), Hurst şi Dubrow (1983), Varna (1985), Burnei (1986), Cătălin
Dumitrescu (1987), Huţanu (1996), Seel şi Peterson (1999), Kaelin (2007) etc.
Actualmente,
stabilizarea articulaţiei radio-humero-ulnare este o metodă inedită din punct
de vedere conceptual, care asigură atât reducerea luxaţiei, cât şi mobilitatea
articulaţiei: flexia-extensia şi pronaţia-supinaţia. Confruntarea rezultatelor
este încă în derulare şi există date concludente potrivit cărora această tehnică
ar putea deveni un procedeu de referinţă în tratamentul luxaţiilor de cap
radial.
Stabilizarea capului radial, atât în luxaţia
congenitală, cât şi în cea posttraumatică, se poate realiza numai prin
tratament chirurgical.
Luxaţia congenitală a capului radial necesită
reconstrucţia articulaţiei radio-ulnare (fig.
1), preferabil până la vârsta de 3 ani, pentru a eluda complicaţiile
evolutive ce pot culmina cu paralizia de nerv ulnar sau radial. Există şi forme
rare, în care luxaţia se produce în perioada intrauterină, şi luxaţia prezentă
la naştere este însoţită de contractură şi retracţie musculară periarticulară.
Acestea sunt luxaţii teratogene şi se însoţesc de regulă de malformaţii
musculare, vasculare, distorsiuni severe atât ale radiusului, cât şi ale ulnei
sau de hemimelii sau agenezii de police sau alte degete. Din punct de vedere
anatomoclinic, clasificarea luxaţiilor ne permite să distingem trei forme: • posterioare,
în 50% din cazuri • anterioare, în 40% din cazuri • laterale, în 10% din
cazuri.
Luxaţia posttraumatică de cap radial apare
cel mai frecvent însoţită de fractura ulnei, cunoscută ca fractură Monteggia-Stănciulescu,
dar poate să apară şi solitar.
Istoric
Ligamentoplastia
radio-ulnară proximală folosind tendonul LERC a fost efectuată pentru prima
dată în 1986, de către Gh. Burnei, la Spitalul Municipal Mangalia. În
septembrie 1989, la Congresul Internaţional de Chirurgie şi Ortopedie
Pediatrică, de la Iaşi, Gh. Burnei, A. Faur, C. Dumitrescu, L. Mârza au
comunicat lucrarea „Ligamentoplastia radio-ulnară proximală în luxaţia
congenitală a capului radial – procedeu original“ (1), în care expun
rezultatele şi avantajele obţinute pe patru cazuri de luxaţie a capului radial.
Lucrarea a expus experienţa acumulată în urma celor patru cazuri (trei copii cu
luxaţie congenitală de cap radial, cu vârsta cuprinsă între 1 an şi 3 ani, şi
un caz de luxaţie posttraumatică a capului radial, cu vârsta de 6 ani). Organizatorii
congresului au avut reţineri privitor la consemnarea sintagmei „procedeu
original“ şi, în lucrările congresului, a apărut numai titlul „Ligamentoplastia
radio-ulnară proximală în luxaţia congenitală a capului radial“. La expunerea
lucrării s-a menţionat în mod expres că tehnica este originală. Lucrarea a
primit, prin intermediul prof. dr. Cz. Markiewicz, premiul Academiei Poloneze
de Chirurgie Pediatrică (fig. 2).
Experienţa acumulată în decursul anilor, în
urma aplicării acestui procedeu, a fost expusă în lucrări comunicate la: Consfătuirea
Jubiliară de Ortopedie din 1–3 iunie 1994, Craiova (2); al 11-lea Congres Naţional
de Ortopedie şi Traumatologie din 19–21 octombrie 2005, SOROT, Bucureşti (3);
al 29-lea Congres Anual al Societăţii Europene de Ortopedie Pediatrică (EPOS)
din 7–10 aprilie 2010, Zagreb, Croaţia (4).
Ultima lucrare a fost expusă la al 29-lea
congres EPOS de către autorii Gh. Burnei, Şt. Gavriliu, I. Georgescu, C. Vlad şi
L. Hurmuz, care au comunicat 19 cazuri de luxaţie a capului radial, opt
congenitale şi 11 posttraumatice, pentru care au efectuat 20 de intervenţii
chirurgicale. Pacienţii au avut, la momentul operaţiei, vârsta cuprinsă între 3
şi 14 ani, cu o medie de 6,4 ani. Rezultatele prezentate au scos în evidenţă
faptul că la 13 pacienţi (14 intervenţii, un pacient fiind operat bilateral)
s-au obţinut rezultate foarte bune; la patru pacienţi – rezultate bune, iar la
doi pacienţi rezultatele au fost mediocre; 17 pacienţi au avut limitarea supinaţiei
cu până la 30 de grade. Complicaţia pe termen lung cel mai frecvent consemnată
de autori a fost artroza radio-humerală, prezentă la trei pacienţi.
Tehnica operatorie
Se face o incizie pe faţa dorsală a cotului,
cu punct de plecare marginea laterală a tendonului cvatricipital până la
nivelul fosetei radiale, care se branşează în lateral, pe marginea medială a
LERC, până la joncţiunea tendino-musculară. După trecerea stratului subcutanat,
se evidenţiază fascia brahială, capsula articulară şi inserţia aponevrozei muşchilor
epitrohleeni, la nivelul fosetei radiale.
La nivelul antebraţului, se evidenţiază
fascia antebrahială, care se secţionează, descoperind muşchiul lung extensor
radial al carpului (LERC) şi muşchiul scurt extensor radial al carpului (SERC).
De asemenea, se identifică şi se izolează tendoanele muşchilor LERC şi SERC în
extremitatea distală.
Se
secţionează capsula articulară situată deasupra muşchilor epitrohleeni şi se
evidenţiază condilul humeral şi capul radial luxat ventral, lateral sau dorsal (fig. 3).
Ţesutul
exuberant proliferat în mica fosetă sigmoidiană se excizează, după ce în
prealabil s-a explorat prezenţa ligamentului inelar restant; el poate fi
prezent în luxaţiile traumatice cu deplasare inferioară a capului radial. Se
verifică reductibilitatea luxaţiei şi, dacă reducerea este posibilă, se creează
un tunel cu ajutorul burghiului, dinspre lateral spre medial, la nivelul
colului radial.
Se
face o incizie de 2 cm la baza metacarpianului II, se identifică, se izolează şi
se secţionează inserţia LERC, al cărui tendon se exteriorizează, efectuând
tracţiunea sa la nivelul extremităţii distale a inciziei de la nivelul cotului (fig. 4). Extremitatea liberă se fixează
pe 2 cm cu fir de aţă atraumatic prin sutură de tip Cuneo.
Tendonul
LERC se trece prin breşa creată prin SERC, sub nivelul joncţiunii
tendino-musculare.
Extremitatea
proximală a breşei este fixată cu unul-două fire. Tendonul se tunelizează
transcoapital (fig. 5), se trece prin
jurul colului radial, pe sub porţiunea musculară (fig. 6), creând o chingă ce împiedică luxarea capului şi se fixează
transosos la nivelul ulnei cu ajutorul unui şurub de interferenţă. Tehnica
cuprinde patru variante, în funcţie de vârsta pacientului şi tipul luxaţiei,
variante descrise în cadrul discuţiilor.
Fixarea
osoasă finală cu şurub trebuie să asigure menţinerea poziţiei la verificarea
flexiei şi extensiei şi să permită pronaţia şi supinaţia în limite normale.
Planurile
se refac anatomic şi tegumentul se suturează. Se aplică atelă gipsată
brahio-palmară cu cotul la 90 de grade, pentru două-trei săptămâni, în funcţiede vârsta copilului.
Discuţii
O
serie de alţi autori au descris tehnici operatorii pentru restabilirea
raportului normal între capul radial şi sigma ulnară, respectiv între capul
radial şi capitulul humeral. Dintre aceste tehnici amintim: reconstrucţia
ligamentului inelar cu ajutorul unui fascicul din tendonul tricepsului brahial
(Bell Tawse, 1965; Boyd şi Boals, 1969; Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977; Hurst şi
Dubrow, 1983; Seel şi Peterson, 1999); cu ajutorul unei porţiuni din fascia
antebrahială (Bell Tawse, 1965; Boyd şi Boals, 1969); în anumite cazuri, a fost
folosit tendonul palmar lung (Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977); de asemenea,
amintim procedeul Niculescu (Iaşi, 1960), continuat apoi de Varna, la Cluj
(1985), în care se folosea un fir de aţă chirurgicală pentru refacerea
ligamentului inelar; osteotomia ulnară de alungire şi încurbare (Lord şi
Roy-Camille, 1962; Nishio şi colab., 1965, Lloyd-Roberts şi Bucknill, 1977);
osteotomia radială (Yamamoto şi colab., 1976) şi, nu în ultimul rând,
reconstrucţia ligamentului concomitent cu osteotomia ulnară (Lloyd-Roberts şi
Bucknill, 1977, Fowles şi colab., 1983).
Boyd şi Boals au afirmat că, pornind de la o
incizie postero-laterală, capul radial poate fi reperat şi complexul capsular
deschis. Capul radial este astfel cu uşurinţă redus, fără a fi necesară o
intervenţie ulnară. Ligamentul inelar este reconstruit cu ajutorul unei porţiuni
din tendonul tricepsului, ataşat de ulnă, după care este trecut în jurul
colului radial, în final fiind fixat la nivelul unei găuri date cu burghiul în
ulnă (5).
Opinia lui Bell Tawse este că reducerea
capului radial, posibilă în flexia cotului, este imposibilă în extensie,
aparent datorită unei discrepanţe între lungimea radiusului şi a ulnei; de
aceea, după reducerea în poziţia de flexie, este necesară stabilizarea lui prin
reconstrucţia ligamentului inelar (6). Bell Tawse a folosit un fascicul central
din tendonul tricepsului brahial, coborât şi trecut printr-un tunel creat la
nivel olecranian, după care era înconjurat colul radial, revenind la nivelulnar şi fiind fixat lateral.
Al. Pesamosca (1975) reconstituia ligamentul
inelar din ţesutul musculo-aponevrotic limitrof, reprezentat de tendonul comun
al extensorilor care coafa joncţiunea tendino-musculară; tedonul era configurat
ca un inel şi rămânea prins de corpul muscular. Inelul astfel refăcut era prins
în jurul colului radial, redus cu ajutorul unor ace de os.
Lloyd-Roberts şi Bucknill au folosit, în
anumite cazuri, tendonul palmar lung, pentru refacerea ligamentului inelar; în
mod special, au introdus două modificări tehnicii descrise de către Bell Tawse:
au folosit un fascicul lateral din tendonul tricepsului brahial, coborât la
nivelul colului radial, unde are loc refacerea ligamentului inelar; cea de-a
doua modificare constă în folosirea unei broşe K, dispusă transcondilian, în
vederea stabilizării capului radial conform cu Lambrinudi (1939).
Lloyd-Roberts şi Bucknill afirmă că, deşi un rezultat bun a fost obţinut prin
folosirea ambelor metode, ei preferă reconstrucţia cu ajutorul tendonului
tricepsului, pentru a păstra un singur câmp operator, şi prezervarea unui ataşament
ulnar normal, care inspiră încredere în viabilitatea ligamentului refăcut (7).
Hurst şi Dubrow au coborât un fascicul
central din tendonul tricepsului brahial, aducând câteva modificări tehnicii
lui Bell Tawse. Ei susţin că este important ca fasciculul de tendon să fie
coborât cu 2–3 cm inferior, realizându-se deperiostarea ulnară până la acest
nivel, pentru ca ataşarea ulnară a ligamentul refăcut să fie plasată la nivelul
colului radial; această dispoziţie este foarte apropiată de dispoziţia normală
a ligamentului inelar (8), spre deosebire de fixarea la nivel olecranian.
Cătălin Dumitrescu (1987), după ce a
participat împreună cu Gh. Burnei la trei intervenţii operatorii de
stabilizare a capului radial prin ligamentoplastie radio-ulnară proximală cu
LERC, a continuat să trateze bolnavi prin acest procedeu la Spitalul Clinic de Urgenţă
pentru Copii „Grigore Alexandrescu“ din Bucureşti, din 1988, şi a utilizat
acest procedeu într-un caz de sinostoză congenitală radio-ulnară proximală,
folosind tendonul la acoperirea colului radial, după rezecţia sinostozei
radio-ulnare.
Huţanu (1996) folosea pentru fixarea capului
radial redus un fir neresorbabil de aţă chirurgicală, trecut circumferenţial în
jurul colului radial, ca şi Varna, dar a constatat că, prin această metodă, se
limitau considerabil pronaţia şi supinaţia. Ulterior, a reconstituit ligamentul
inelar din fascia antebrahială, pe care o fixa la punctele de inserţie ale
ligamentului inelar.
Seel şi Peterson au descris o metodă
constând în plasarea a două găuri de burghiu proximo-ulnare, la nivelul
originii ligamentului inelar, în vederea reparării ligamentului nativ sau
reconstrucţiei ligamentului folosind un fascicul din tricepsul brahial şi
stabilizarea cu ajutorul a două şuruburi de interferenţă, afirmând faptul că
două puncte de fixare la nivel ulnar cresc mult stabilitatea capului radial,
spre deosebire de tehnica folosită de Bell Tawse. Aceştia afirmă că este
asigurată astfel reducerea capului radial în poziţia normală pentru orice
variantă de luxare. De asemenea, procedeul lor se poate folosi conjugat cu
osteotomia, pentru orice variantă de deformare ulnară sau radială (9).
T. Hirayama şi colab. (1987) au avut reţineri
în ceea ce priveşte reconstrucţia ligamentului anular, considerând-o inadecvată
în menţinerea anatomică a capului radial, fiind urmată de reluxare. Ei
argumentează că tensiunea excesivă creată în urma reconstrucţiei ligamentare
poate duce la o restricţie a mobilizării articulaţiei cotului şi, de asemenea,
precizează posibilitatea apariţiei unui deficit al dezvoltării capului radial
(10). Cu toate acestea, cei mai mulţi autori au abordat tehnici chirurgicale
care implică refacerea ligamentului anular, cu sau fără osteotomie ulnară.
Osteotomia ulnară, cu sau fără reconstrucţia
ligamentului inelar, era considerată o metodă eficientă pentru menţinerea în poziţie
redusă a capului radial, dar în numeroase cazuri a fost relatată o rată crescută
de complicaţii dezvoltate postoperator. Oner şi Diepstraten (1984) au realizat
un studiu în care au fost operaţi şapte pacienţi cu luxaţie posttraumatică a
capului radial, realizându-se refacerea ligamentului inelar după tehnica
folosită de Lloyd Roberts şi Bucknill, fără osteotomie. Patru pacienţi au
prezentat o evoluţie bună, doi au avut o evoluţie satisfăcătoare cu subluxarea
capului radial, iar unul dintre copii a prezentat sinostoză radio-ulnară
proximală. Rezultatele studiului confirmă faptul că reducerea deschisă cu
reconstrucţia ligamentară este o metodă eficientă, folosită în mod special în
luxaţia anterioară a capului radial. Ei amintesc de cazul care a dezvoltat
sinostoză şi afirmă că osteotomia poate fi urmată de complicaţii. Ulterior,
Hiryama şi colab. au raportat două plăci osoase rupte în nouă osteotomii şi
subluxaţie reziduală într-un caz. Verneret şi colab. (1989) au descris 11
rezultate bune la 14 pacienţi operaţi; la doi pacienţi s-a impus reintervenţia şi
alţi doi pacienţi au suferit complicaţii neurologice. Bouyala şi colab. (1988)
au raportat cinci cazuri de întârziere a consolidării şi deteriorarea plăcii în
15 cazuri de luxaţii posttraumatice, paralitice şi congenitale. Oner şi
Diepstraten concluzionează că osteotomia este justificată doar în acele cazuri
în care stabilizarea reducerii nu este posibilă fără a fi folosită osteotomia,
sau când deformarea poate determina subluxaţie la un moment dat, cum este în
cazul luxaţiei antero-laterale (11).
Spre deosebire de tehnicile enumerate şi
opiniile diverşilor autori, tehnica Burnei foloseşte numai tendonul LERC, nu
necesită osteotomie şi conceptual are patru variante de ligamentoplastie,
adaptate fiecărui tip de luxaţie de cap radial.
Stabilizarea articulaţiei radio-ulnare cu
LERC a fost efectuată de autor într-o primă serie, care a cuprins patru cazuri,
folosind o variantă de reconstituire a ligamentelor pătrat şi inelar (fig. 7). În evoluţie, această primă
variantă prezintă dezavantajul limitării progresive a prono-supinaţiei până la
aproximativ 30 de grade. Ulterior, au fost aplicate alte variante, în funcţie
de tipul luxaţiei.
Varianta a doua este utilizată în luxaţiile
anterioare: tendonul este tunelizat transcoapital, trecut hemicircumferenţial
anterior pe sub chingă şi fixat la locul de inserţie posterior al ligamentului
inelar (fig. 8).
Varianta 3 este folosită în luxaţiile
posterioare, când tendonul este trecut hemicircumferenţial spre posterior, pe
sub chingă, şi fixat cu şurub de interferenţă la locul de inserţie anterior al
ligamentului inelar (fig. 9).
În varianta 4, tendonul este tunelizat
transcoapital dinspre interior spre exterior şi se divide în două părţi egale;
cele două langhete sunt trecute una spre anterior şi una spre posterior,
fixându-se la locurile de inserţie ale ligamentului inelar. Cea de-a patra
variantă poate fi folosită pentru toate formele de luxaţie ale capului radial (fig. 10).
Variantele 2, 3 şi 4 conferă avantajul
circumscrierii parţiale a capului radial, fiind evitat fenomenul de strangulare
a colului în timpul creşterii.
Concluzii
Procedeul Burnei
constituie o alternativă terapeutică în luxaţia capului radial şi are avantajul
folosirii unui tendon solid, bine vascularizat, care permite la nevoie
reconstituirea completă a ligamentelor radio-ulnare sau a ligamentului inelar,
pentru a realiza stabilizarea capului radial la nivelul articulaţiei
radio-humerale. De asemenea, nu necesită osteotomii şi fixare cu materiale de
osteosinteză care ulterior să necesite o nouă intervenţie chirurgicală pentru
extragere.