Pe
pagina de gardă a „Leviathanului” lui Thomas Hobbes, din 1651, apare un portret
al regelui Carol I al Angliei. La o privire mai atentă, se poate observa un
detaliu aparte: imaginea suveranului este concepută ca un puzzle, fiind compusă
din imagini miniaturale ale altor persoane – supușii săi. Trupul regelui este
compus din suma corpurilor supușilor ce constituie regatul (statul). Pentru ca
regele să fie sănătos, integru, toți supușii săi trebuie să se bucure de
aceleași privilegii, inclusiv legate de serviciile de sănătate.
Conceptul
de sănătate publică poate fi deci abordat inclusiv în sens moral, de răspundere
socială a liderului. Dacă acest contract social nu este respectat, atunci se
pot întâmpla accidente violente. Supușii reacționează brutal, pentru a remodela
contractul social – regele Carol I a fost decapitat. Astfel, în Anglia
secolului XVII apare ideea sănătății publice ca expresie a unui serviciu
instituțional pe care o societate organizată este obligată să-l ofere
cetățenilor săi. Și tot în acest moment devine evident faptul că există
permanent un joc între datoria individului în societate și obligațiile
instituțiilor societății, ale unui monarh față de cetățenii săi, inclusiv în
domeniul serviciilor sanitare.
Așa
se nasc istoria mentalităților culturale și abordările cu privire la boală și
destinul colectiv. Tot așa se ajunge la tema corpului politic – The Body
Politic –, care a fost prezentată în cadrul congresului Asociației europene
pentru istoria medicinii și sănătății (EAHMH) din perspective diferite, în
state și în perioade diferite de timp.
Sănătatea
corpului politic
Într-o
lucrare devenită clasică, publicată în 1957, „Cele două corpuri ale regelui”,
Ernst H. Kantorowicz discută problematica regelui ce posedă simultan două
corpuri: unul natural, muritor, și altul politic, instituțional, nemuritor.
Făcând apel la opere liturgice, imagini și texte, autorul explorează modul în
care teologii, istoricii și juriștii Evului Mediu înțelegeau funcția și
persoana regelui, precum și ideea de regat. Studiul său se oprește asupra
crezurilor politice legate de simbolurile statului suveran și ale perpetuității
sale, așa cum au fost acestea înțelese într-o epocă în care au slujit ca
vehicul pentru consolidarea comunităților moderne timpurii. Kantorowicz
demonstrează cum anumite axiome ale teologiei politice, care aveau să rămână
valabile până în secolul XX, au început să se dezvolte în Evul Mediu târziu,
descriind o transformare profundă a conceptului de autoritate politică în
perioada medievală.
Prof.
dr. Octavian Buda, președintele EAHMH, vicepreședintele Societății Române de
Istoria Medicinei și șeful catedrei de istoria medicinei în cadrul UMF „Carol
Davila”, a explicat modul în care anumite principii de analiză din câmpul
gândirii politice și teologice sunt extrapolate în sfera progresului
instituțiilor medicale, analizând impactului acestei schimbări asupra
mentalității individuale în Europa.
Istoria
medicinei ține în primul rând de înțelegerea realităților unei societăți, fiind
legată în aceeași măsura de oameni și de realizările acestora, dar și de
instituții, politici și mentalități. O paradigmă care a căpătat amploare în
ultimii ani este ideea de istorie socială a medicinei. Un subiect de interes
este legat de cum apar instituțiile medicale în istorie și cum depind ele de
politică, de războaie, de finanțe și de circuitul informațiilor științifice.
Astfel,
tema conferinței bienale a EAHMH – Corpul politic – a fost utilizată ca
fundament pentru studierea interacțiunii dintre politică, societate, teologie,
istorie și legislație. Cei 150 de participanți din Europa, Statele Unite ale
Americii și Canada au fost interesați să afle cum anume performează
instituțiile publice sanitare europene, în situația în care sănătatea este un
atribut atât al corpului monarhic, cât și al corpului social, a explicat în
continuare prof. dr. Octavian Buda.
Trebuie
menționat că este pentru prima dată când această manifestare științifică
internațională este găzduită de o țară din Europa de Est. Asociația europeană
pentru istoria medicinei și sănătății (EAHMH) este o structură academică internațională,
formată în 1989 cu scopul de a promova cercetarea și schimbul internațional de
opinii științifice cu privire la aspectele legate de istoria medicinei în
Europa. Asociația are membri în întreaga lume (istorici, demografi,
antropologi, medici și specialiști în istoria medicinei) și patronează una
dintre cele mai importante reviste de istoria medicinei din lume – „Medical
History”.
Temele
principale ale congresului, găzduit în premieră de România, au vizat ideea de
sănătate și cetățenie, reformele sanitare în țările sud-europene, femeia și
sănătatea – inclusiv aspecte legate de politicile pronataliste și relația lor
cu Războiul Rece, biopolitica preventivă – infecții, pandemii, problematica
vaccinării –, avortul și problemele morale, relația dintre psihiatrie și
societate. Dintre acestea, s-au remarcat prezentările celor patru lectori
special invitați la eveniment. Asociația europeană pentru istoria medicinei și
sănătății și-a făcut un obicei în a-și structura congresele în jurul unor
prezentări speciale, care pun în valoare ideea de multidisciplinaritate a
domeniului.
Anul
acesta, cei patru keynote speakers au fost: Mircea Dumitru, rectorul
Universității din București, Harry Oosterhuis de la Universitatea din
Maastricht, Olanda, Roberta Bivins de la Universitatea Warwick din Marea
Britanie și Constantin Goschler de la Universitatea din Bochum, Germania.
Știința,
între subiectivitate și obiectivitate
„Într-o
lume a «post-adevărului» și a «realității alternative», în care adevărul
obiectiv este decăzut din drepturi, într-o perioadă dominată de
iresponsabilitate epistemică și de o frică irațională de cunoaștere, a spune
adevărul este un act revoluționar”. Despre mariajul problematic dintre știință,
adevăr și democrație a vorbit Mircea Dumitru – istoric al științei, filosof și
rector al Universității din București. Prezentarea sa a oferit o perspectivă
umanistă asupra felului în care medicina s-a dezvoltat, oferind o notă de
deschidere interdisciplinară congresului.
Cum
putem încadra în mod conceptual relația dintre știință, adevăr și democrație?
Ce rol joacă știința și experții într-o societate democratică? Sunt valorile
științifice compatibile cu normele democrației? Nu în ultimul rând, cât de
periculoasă este neîncrederea societății în autoritatea științifică? Acestea
sunt doar câteva din întrebările pentru care profesorul Mircea Dumitru a
încercat să ofere un răspuns.
Trăim
într-o perioadă marcată de o eroziune continuă a scienteismului, de o credință
și o înțelegere foarte superficială asupra dinamicii și progreselor științei.
Din acest motiv, autoritatea oamenilor de știință – a experților – este adesea
pusă sub semnul îndoielii. La fel de superficială este și înțelegerea
mecanismelor și proceselor democratice.
Lectorul
a afirmat ideea că, deși omul de știință ar trebui să fie respectat pentru
expertiza sa, dialogul, procesul de educare și de obținere a consimțământului
informat este foarte important. Un exemplu pertinent în acest caz este problema
vaccinării. Multe dintre informațiile diseminate pe acest subiect nu au
fundamente științifice solide, însă publicul poate adera la aceste mesaje. Este
rolul expertului să informeze, să educe și chiar să convingă publicul cu
argumente solide, dar folosind un discurs adaptat și lipsit de aroganță, de
superioritate. Pentru că trăim într-o societate democratică, în care
autoritatea expertului și chiar ideea de adevăr pot fi subminate de informații
„alternative”, care se propagă rapid. Acesta este doar unul dintre exemplele în
care știința și democrația se pot afla într-o relație aparent conflictuală.
În
continuare, profesorul Mircea Dumitru a vorbit despre două paradigme
contradictorii, cu viziuni foarte diferite asupra demersului științific și al
obiectivității acestuia. Pe de-o parte, există ideea că demersul științific ar
trebui, în mod ideal, să se desfășoare într-o neutralitate axiologică perfectă
– o viziune relativizantă asupra științei. În aceasta paradigmă, știința ar
trebui să se angajeze în cercetări cu o obiectivitate perfectă, nealterată,
rezistând oricărei tentații de a distorsiona rezultatele prezentate. Pe de altă
parte, trebuie să fim conștienți că demersul științific este unul inerent uman,
că munca de cercetare se desfășoară în societate pornind de la niște nevoi,
norme, valori și concepții și, prin urmare, concluziile științifice sunt
întotdeauna filtrate prin viziuni și credințe politice și religioase. Însă dacă
acceptăm acest adevăr nu înseamnă automat că știința este o formă de ideologie
mascată – așa cum cred deconstructiviștii și post-pozitiviștii. Trebuie să
găsim o cale de a unifica cele două lumi – cea a științei și cea a
subiectivității, a emoțiilor și a valorilor umane.
Cum
se poate echilibra deci relația dintre știință, adevăr și democrație? Trebuie
să acceptăm faptul că știința este angajată social, că există atât un
angajament valoric, cât și o doză de obiectivitate în demersul științific, fără
ca acesta să ajungă un instrument politic de propagandă. Filozofii moderni ai
științei au integrat lecția sociologiei în discursurile lor. Profesorul Dumitru
i-a dat ca exemplu pe Philip Kitcher și Hilary Putnam. Astfel, trebuie să
înțelegem și să acceptăm că oamenii de știință sunt ființe subiective, animate
de valori și idealuri – chiar și politice. Însă rezultatul aplicării metodei
științifice transcende subiectivismul, ajungând la adevăruri obiective.
Selecția
valorică a pacienților
„Unul
dintre drepturile fundamentale ale omului, indiferent de rasă, religie,
doctrină politică, condiție economică sau socială presupune accesul la cele mai
înalte standarde accesibile în sănătate”, titra în 1945 Constituția
Organizației mondiale a sănătății (OMS). „Orice om are dreptul la un nivel de
trai care să asigure sănătatea și bunăstarea lui și familiei sale [...],
aceasta incluzând serviciile de sănătate”, se proclama în articolul 25 din
Declarația Universală a Drepturilor Omului în 1948. În prezent însă, acest
drept ar putea să nu mai fie garantat integral de stat.
Costurile
generate cu sănătatea sunt în permanentă creștere pe fondul îmbătrânirii generalizate
a populației, dezvoltării de tratamente tot mai sofisticate și, nu în ultimul
rând, supraviețuirii mai bune a pacienților cu boli cronice. Nu numai costurile
cresc, ci și așteptările pacienților referitor la serviciile de sănătate
primite. În acest context, mai poate fi garantat dreptul cetățeanului la
servicii de sănătate complet finanțate de stat? Cât din venitul nostru suntem
dispuși să alocăm sănătății? Care e prețul pe care suntem dispuși să-l plătim
pentru a salva sau a prelungi o viață? La ce servicii medicale și la ce
pacienții am fi dispuși să tăiem subvenționarea dacă resursele nu ar fi
suficiente? Despre schimbarea politicilor de sănătate de la individualism la
neoliberalism a vorbit Harry Oosterhuis, profesor de istorie la Universitatea
din Maastricht, Olanda.
Ideea
de cetățenie este un concept complex, cu valențe sociale, culturale și
istorice. Acest concept a fost folosit atât cu sens descriptiv, cât și
normativ, oscilând între angajament public și autodeterminism individual.
Conceptul are și o dimensiune practică – se referă la modul în care cetățenii
ar trebui să se comporte și să contribuie ca membri ai comunității. Relația
dintre cetățean și dreptul acestuia la sănătate este relevantă în toate
sistemele politice, de la cele liberale la cele totalitare.
Conform
principiilor liberalismului, indivizii sunt liberi să decidă ce fac cu ce e al
lor, fără a datora societății nimic, atâta timp cât nu afectează nimănui viața,
sănătatea, libertatea sau posesiunile. Așa declara John Locke în Two
Treatises of Government. În cadrul acestei doctrine, a fi sănătos fizic și
psihic este o condiție pentru a îndeplini statutul de cetățean. Lectorul atrage
însă atenția că această paradigmă lăsa loc pentru discriminări pe bază de rasă,
sex sau sănătate mintală.
În
secolul XIX, în Europa are loc reforma sanitară. Se introduc în acest moment
normele de igienă publică. În același timp, are loc socializarea și
democratizarea sistemelor de sănătate și se pun la cale intervenții de sănătate
publică: educație, consiliere, asistență socială și materială – toate menite să
motiveze și să încurajeze cetățenii să-și însușească deprinderi de igienă,
sănătate și stil de viață. Astfel,
statul începe să își asume responsabilitatea pentru starea de sănătate și de
bine a cetățenilor săi. Apare medicina preventivă și ideea sănătății ca indice
al bunăstării. Această nouă viziune asupra sănătății publice presupune o
individualizare a responsabilității pentru starea de sănătate. Se sugerează că
sănătatea sau boala pot fi sub controlul indivizilor, atâta timp cât aceștia
sunt educați, competenți și motivați. Se revine astfel la conceptul de
individualism.
În
prezent, se observă o scădere a încrederii în sistemul și politicile de
sănătate. Cei care nu demonstrează voința de a fi sănătoși sunt stigmatizați.
Paradoxal, pe măsură ce prevalența obezității crește, în prezent a fi obez sau
chiar a nu fi într-o formă fizică bună a devenit o stigmă, această stare fiind
asociată cu lipsa asumării responsabilității pentru propria stare de sănătate.
Pe
de altă parte, pe măsură ce tratamentele medicale devin mai complexe și mai
scumpe, se impun o serie de alegeri a căror moralitate ajunge să fie pusă în
discuție. Personalul medical e forțat să opereze o selecție valorică a
pacienților ce vor beneficia de tratamentele moderne, costisitoare, limitate
numeric și financiar. Pe cine aleg? Cine va avea acces la ce tratament? Ofer
șansa la un transplant de plămân unui fumător sau unui nefumător? Astfel,
sistemul ajunge să submineze ideea de solidaritate socială în favoarea
individualismului.
Imaginile
statului medicalizat
Sistemul
național de sănătate din Marea Britanie (NHS), înființat în anul 1948, este
apreciat și folosit ca model de foarte multe țări. Prin intermediul acestuia,
sunt oferite servicii medicale gratuite tuturor persoanelor cu statut de
rezident permanent, sistemul fiind alimentat din taxarea generalizată a
populației. În luna martie a anului curent, NHS avea 1,2 milioane de angajați.
Printre aceștia se numără atât profesioniștii din domeniul medical, instituții
și agenții din domeniul sănătății în contract cu statul, cât și din domeniul
privat, plus entități comerciale – furnizori de alimente, medicamente și
produse sanitare –, instituții media și organizații non-profit.
Despre
reprezentările vizuale ale statului medicalizat a vorbit Roberta Bivins, de la
Universitatea Warwick din Marea Britanie. În prezentarea sa, a încercat să
identifice cine creează și cine editează imaginile vizuale ale statului
medicalizat (medical state), dar și ce spune această imagine despre
rolul statului în sănătate.
Reprezentările
vizuale ale statului medicalizat apar în mass-media, în materiale promoționale
și informative, dar și în artele vizuale. Acestea sunt relevante pentru a
identifica continuități de mentalități și elemente de percepție ale acestuia
care persistă sau, din contră, care au fost fugitive, specifice unei anumite
perioade sau unui anumit context.
La
fel de important este, în opinia vorbitoarei, să identificăm cum se
portretizează statul medicalizat singur. Imaginile vizuale ale NHS reprezintă
grafic și succint ce poate oferi sistemul național de sănătate cetățenilor din
Marea Britanie.
Reforma
medicală în Germania
Despre
relația dintre stat, societate și profesia medicală a vorbit Constantin
Goschler, profesor de istorie la Universitatea din Bochum, Germania.
Prezentarea sa s-a axat în special pe contribuțiile pe care Rudolf Virchow și
Robert Koch le-au avut în contextul inițierii politicilor de sănătate publică
în Germania.
La
mijlocul secolului XIX, în 1848, în provincia Silezia a avut loc o epidemie de
tifos care a ucis 16.000 de persoane. Deși epidemii soldate cu un număr mare de
victime mai avuseseră loc, a fost prima dată când pandemia a fost urmată de un
scandal mediatic. Lectorul atrage atenția asupra importanței acestui fapt:
scandalul se produce doar dacă media sau publicul asociază evenimentele cu o
încălcare de norme. În Germania, epidemia de tifos din 1948 marchează unul
dintre primele momente când o epidemie nu mai este văzută ca un dat divin, ci
vina statului, care ar fi trebuit să facă eforturi pentru a asigura sănătatea
cetățenilor săi.
Unul
dintre promotorii activi ai acestei idei a fost Rudolf Virchow – medic, biolog,
antropolog, patolog, scriitor, istoric și om politic german, recunoscut pentru
contribuțiile sale semnificative în domeniul sănătății publice. În vârstă de
doar 27 de ani la momentul producerii epidemiei de tifos, Virchow a observat
starea precară a victimelor și lipsa de ajutor din partea statului. Raportul
său de 190 de pagini asupra epidemiei stă la baza politicilor de sănătate
publică din Germania. Întors la Berlin, Virchow a pus bazele săptămânalului Die
medicinische reform (Reforma medicală), un instrument activ de luptă pentru
drepturile sociale ale cetățenilor. Unul dintre citatele sale celebre afirmă că
„medicina este o știință socială, iar politica nu este altceva decât medicină
la o scară mai largă”. Un an mai târziu, în 1949, lui Rudolf Virchow i se oferă
prima catedră de anatomie patologică din Germania, la Universitatea din
Würzburg. Cinci ani mai târziu, va deveni titularul primei catedre de anatomie
patologica și fiziologie a Universității din Berlin și directorul noului
Institut de Patologie.
Robert
Koch a fost un ilustru medic și microbiolog, recunoscut pentru rolul său în
identificarea bacteriilor care cauzează tuberculoza (bacilul Koch), holera și
antraxul. Cele patru postulate ale sale, elaborate înainte de descoperirea
conceptelor moderne de etiopatogenie microbiană, au stabilit relații cauzale
între microbi și bolile pe care le provoacă. Robert Koch a fost medic pe front
în războiul franco-prusac, iar ulterior, între 1880 și 1885, a deținut poziția
de consultant guvernamental în Departamentul imperial al sănătății. În 1905, a
primit Premiul Nobel pentru Medicină, pentru cercetările sale în etiopatogenia
tuberculozei.
Ceea
ce prezentarea lui Constantin Goschler a reușit să demonstreze este că, în
Germania, demersul de construcție a națiunilor a fost strâns legat de conceptul
de sănătate publică. Se observă cu acest prilej o schimbare de paradigmă și a
rolurilor dintre stat, societate și medicină. Astfel, politicile de sănătate
devin instrumente în demersul de construcție a națiunilor.