Experienţa
centrului de recuperare medicală respiratorie din Timişoara
Până în urmă
cu 10–15 ani, în ţara noastră, prin reabilitare pulmonară se înţelegea doar
kinetoterapia rezervată în special cazurilor de supuraţii pulmonare, sindroame
pleurogene şi/sau deformări toracice. În prezent însă, reabilitarea pulmonară
circumscrie un areal vast: de la BPOC la sindroamele de apnee în somn, de la
maladiile neuromusculare cu afectare toraco-pulmonară la practicile intervenţionale
endoscopice/chirurgicale, de la fibrozele pulmonare la pregătirea preoperatorie
a pacienţilor şi asistarea lor după transplant.
Bolile
cronice au o prevalenţă în continuă creştere în practica curentă, consecinţă a
îmbătrânirii populaţiei, a multiplicării factorilor de risc şi a scăderii
imunităţii. În viziunea unui tratament cu abord holistic al bolilor pulmonare
cronice, nu se concepe ca intervenţia farmacologică să nu fie dublată şi de un
abord nefarmacologic – reabilitare
respiratorie.
Pacienţii
cu patologie pulmonară cronică prezintă o simptomatologie variată: dispnee,
fatigabilitate, limitări ale capacităţii de efort, limitări în desfăşurarea
activităţilor zilnice cotidiene, toate acestea producând alterarea calităţii
vieţii.
În
ghidurile de management al bolilor pulmonare cronice, pentru ca un tratament să
întrunească criteriile standard de calitate, trebuie să includă şi programe de
RP; aceasta deoarece programele de reabilitare pulmonară (PRP) şi-au demonstrat
eficienţa în îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea capacităţii de efort şi
scăderea gradului de dispnee. Exerciţiile fizice au mai fost asociate cu
rezultate pozitive şi în sfera psihosocială, în special prin reducerea anxietăţii
şi a depresiei.
Reuşita
PRP depinde de răspunsul bolnavului la procesul de educare şi învăţare. Acesta
vizează schimbarea stilului vătămător de viaţă practicat de bolnav, cu
adoptarea altuia, cu potenţial sanogen. Această intervenţie reprezintă una din
recomandările cele mai dificil de urmat de pacient. Din acest motiv, educarea
se desfăşoară în cadrul unui program organizat şi structurat de livrare a
informaţiei, în care învăţarea propriu-zisă reprezintă doar o parte. Învăţarea
este un proces activ de facilitare şi dezvoltare a capacităţii unui individ de
a aplica ceea ce a asimilat. Numai pe un fundament solid de educare şi învăţare
se pot realiza cu succes intervenţiile nutriţionale ori tehnicile de respiraţie
şi de conservare a energiei şi se pot adopta exerciţiile fizice regulate, înţelege
rolul şi administra corect medicamentele şi/sau suplimentarea cu oxigen etc.
PRP
trebuie individualizate în funcţie de starea clinică şi de obiectivele
pacientului. Monitorizarea programelor presupune evaluări înainte şi după PRP,
care trebuie să includă obligatoriu testul de mers de şase minute (cu
monitorizarea holter a saturaţiei de oxigen), evaluarea musculaturii respiratorii
(PI max, PE max), evaluarea calităţii vieţii (chestionarele CAT sau SGRQ),
determinarea gradului de dispnee (scala mMRC sau BORG), teste funcţionale
respiratorii (VEMS, DLCO), evaluarea impactului global al bolii (indicele
BODE). Pe lângă acestea, în funcţie de dotarea centrului, se mai pot realiza
evaluarea masei musculare prin impedanţmetrie, cuantificarea grosimii muşchiului
diafragmatic prin ecografie, evaluarea forţei muşchiului cvadriceps prin
dinamometrie specifică, evaluarea gradului de anxietate şi depresie, cercetarea
existenţei demineralizării osoase prin analiza DEXA, aprecierea gradului de
mobilitate ambulatorie prin pedometrie sau accelerometrie.
Tipuri
de programe de reabilitare pulmonară
PRP
trebuie să fie cât mai flexibile, venind în întâmpinarea cerinţelor pacienţilor,
dar şi adaptate modelului de dizabilitate al bolnavului – într-un cuvânt,
individualizate. Ţinând cont de aceste lucruri s-au configurat în ultimii ani
următoarele categorii de programe:
Inpatient – pacienţi internaţi într-o
structură specializată din cauza unor dizabilităţi mari sau cei aflaţi într-o
fază instabilă (convalescenţă după o exacerbare sau după un tratament într-o
secţie de terapie intensivă). Este un program intensiv, durata medie de
spitalizare fiind de 21 de zile.
Outpatient (modelul ambulatoriu) –
pacienţii care se adresează centrului vin la şedinţe de reabilitare în mod
regulat. Poate funcţiona şi sub formula internării de zi (staţionar), cu
prezentări multiple. Pacientul trebuie încurajat ca, între şedinţe, să
efectueze singur un reantrenament fizic la domiciliu. Avantajul constă în
economia de resurse medicale, în schimb deplasarea poate să fie anevoioasă
pentru pacient (în special iarna), atunci când centrul (spitalul) este la mare
distanţă.
Home patient – asistenţă medicală de
reabilitare pulmonară la domiciliul pacienţilor, care în ţara noastră se poate
asimila cu sistemul de îngrijire la domiciliu. Se axează, în general, pe
pacienţii care nu se pot mobiliza. Dezavantaj: lipsa unei monitorizări adecvate
şi absenţa stimulării legate de grup.
Caracteristicile
programului
Durata
minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis documentată. Rămâne la
latitudinea echipei medicale cât de intensiv se poate derula programul. În funcţie
de posibilităţile centrului şi de condiţia pacientului se pot face una, două
sau trei şedinţe zilnic, timp de 21 de zile (dacă pacientul este inclus în
program comprehensiv de tip inpatient).
Durata unei şedinţe este de aproximativ 60 de minute. Fiecare şedinţă începe cu
20–30 de minute de educaţie medicală, apoi urmând zece minute alocate încălzirii
musculare, 20 de minute de exerciţii respiratorii şi zece minute la final de
revenire treptată. Din trei şedinţe pe zi, din experienţa centrului nostru, ar
fi recomandabil ca o şedinţă să fie dedicată antrenamentului aperturii
toracice, şedinţa a doua să fie dedicată tonifierii muşchiului cvadriceps, iar
a treia şedinţă antrenamentului muşchiului diafragm (de preferinţă cu sisteme
computerizate de tipul Powerbreath sau Trainair) (fig. 1). Durata, intensitatea şi frecvenţa şedinţelor se adaptează
în funcţie de starea clinică a pacientului.
Componentele
principale ale unui PRP pot fi sintetizate astfel:
1.
Evaluarea statusului funcţional;
2. Exerciţii
fizice terapeutice (exerciţii aerobice de creştere a forţei şi tonicităţii
musculare);
3.
Antrenamentul la efort dozat;
4. Reeducarea
respiratorie şi tehnici de clearence respirator;
5.
Prevenţia şi managementul infecţiilor respiratorii;
6.
Utilizarea corectă a sistemelor de oxigenoterapie;
7. Evaluarea nutriţională şi intervenţii specifice;
8. Suport psihosocial;
9. Educaţia medicală.
Echipa
de reabilitare pulmonară
Reabilitarea pulmonară este complexă nu
numai prin diversitatea patologiei de care se ocupă, dar şi prin vocaţia sa
pluridisciplinară: pneumologie, cardiologie, nutriţie, psihologie etc. Pentru
a demara un program de reabilitare pulmonară, este nevoie de o echipă formată
din minimum două cadre specializate: un medic pneumolog şi un kinetoterapeut.
Centrul de recuperare medicală respiratorie
din Timişoara, abordând şi patologii mai complexe (exemplu: reabilitarea
înainte şi după transplant), are în componenţă o echipă multidisciplinară alcătuită
din medic pneumolog, medic exploraţionist şi internist, psiholog, trei
kinetoterapeuţi specializaţi în reabilitarea funcţiei pulmonare (din care un
voluntar), asistenţi medicali specializaţi şi în terapie intensivă. În plus, alături
de specialişti se implică şi studenţii care urmează masterul de reabilitare
cardio-pulmonară. De asemenea, se lucrează într-un parteneriat strâns cu medicii
de familie, cardiologi, endocrinologi, radiologi şi nutriţionişti.
Kinetoterapia
specifică aparatului respirator
Există o multitudine de factori care pot
altera funcţia musculaturii scheletice în bolile pulmonare cronice: decondiţionarea
fizică, inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară, tabagismul, corticoterapia etc.
Mecanismele limitării capacităţii de efort la pacienţii cu patologie pulmonară
evidenţiază o combinaţie complexă de factori: limitarea ventilaţiei şi a
difuziei alveolare, alterări în extragerea sau utilizarea oxigenului la nivel
muscular, model respirator anormal, hiperinflaţie dinamică în timpul efortului
fizic, alterarea musculaturii respiratorii etc.
Pentru a stopa aceste relee distructive,
antrenamentul fizic trebuie să fie riguros şi bine individualizat. Refacerea
masei musculare şi creşterea forţei acesteia se traduce în creşterea capacităţii
de efort şi a supravieţuirii. Exerciţiile trebuie să se focalizeze în primul
rând pe creşterea forţei şi a masei musculaturii membrelor inferioare, dar şi a
muşchiului diafragm (fig. 1). La
pacienţii care prezintă desaturări în timpul exerciţiilor fizice, se impune
obligatoriu suplimentarea cu oxigen.
Obiectivul general constă în efectuarea de către
pacienţi a unor exerciţii, timp de aproximativ 40 de minute/sesiune. Aceste
exerciţii trebuie continuate de pacient şi acasă, pentru conservarea şi îmbunătăţirea
respiraţiei. Exerciţiile aerobice pot să includă mersul de jos, pedalarea pe
bicicleta medicală sau folosirea unui ergometru adaptat pentru membrele
inferioare şi superioare.
La unii pacienţi, pattern-ul respirator
poate fi reprezentat de respiraţii superficiale, rapide, care se agravează în
timpul exerciţiilor sau când boala evoluează (atenţie la pacienţii predispuşi
la atacuri de panică). La aceştia apare hipoxemia indusă de exerciţii, gradul
hipoxemiei corelându-se cu intensitatea efortului efectuat. În stadiile iniţiale
ale antrenamentului sunt recomandate exerciţii de intensitate joasă, urmând să
fie crescute incremental până la atingerea pragului clinic de siguranţă. În
funcţie de gradul de toleranţă, pacienţii pot începe iniţial antrenamentul cu
10–15 minute/şedinţă, două–trei şedinţe/zi, urmând o creştere progresivă
(atunci când condiţia clinică o permite).
Selecţia
pacienţilor
Practic, toţi pacienţii simptomatici cu boală
respiratorie cronică ar trebui incluşi, în funcţie de caracteristicile bolii şi
de posibilităţile centrului medical într-un program de reabilitare pulmonară.
Vârsta sau gradul afectării funcţiei pulmonare nu sunt un criteriu prohibitiv
de selecţie, ci orientează spre un anumit tip de PRP. Contraindicaţia absolută
este refuzul de a participa la program sau o complianţă deficitară. Celelalte
criterii de excludere vor fi considerate în contextul particular al
pacientului, ţinând cont de comorbidităţi şi de medicaţia aferentă.
Se pretează la includere în PRP următoarele
afecţiuni:
– Boli respiratorii obstructive:BPOC,
astmul bronşic, bronşiectaziile, fibroza chistică;
– Boli pulmonare restrictive: boli pulmonare interstiţiale (fibroze
pulmonare, patologie pulmonară profesională), sarcoidoza, limfangiomatoza,
deformări ale peretelui toracic (cifoscolioză, spondilita ankilopoietică), boli
neuromusculare ce implică afectare respiratorie.
– Alte condiţii patologice: înainte şi după intervenţia toracică,
înainte şi după transplantul pulmonar, dependenţa de ventilator, sindroamele
posttuberculoase, bolile respiratorii corelate cu obezitatea, bolile autoimune
cu implicare pulmonară etc.
Noi
frontiere: transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar reprezintă intervenţia
salvatoare pentru pacienţii cu boli pulmonare aflaţi în fază terminală. Pacienţii
care urmează să fie incluşi într-un program de transplant trebuie obligatoriu să
urmeze un program de reabilitare pulmonară atât înainte, cât şi după
transplant. 
Reabilitarea pulmonară ajută echipa de transplant să selecteze
candidatul optim care să beneficieze de intervenţia chirurgicală. Prin RP,
pacienţii sunt pregătiţi atât fizic, cât şi mental să facă faţă actului
chirurgical şi perioadei postoperatorii imediate.
Patologia respiratorie care se tratează prin
transplant pulmonar este alcătuită în principal din pacienţi care suferă de
boli pulmonare obstructive (BPOC, deficit de α1-antitripsină, bronşectazii),
boli restrictive (fibroza pulmonară), hipertensiune pulmonară, mucoviscidoză,
dar şi alte entităţi pulmonare (limfangioleiomatoză, sarcoidoză etc.).
Criteriile de includere în programul de transplant sunt însă foarte stricte,
fiind stabilite de ghidurile internaţionale. De obicei, prognosticul pe termen
lung (supravieţuirea la cinci ani) este foarte rezervat. Limitele de vârstă (în
funcţie si de tipul de intervenţie şi de patologie) sunt cuprinse între 18 şi
60 de ani, maximum 65 de ani.
Marea problemă pe care am sesizat-o la
pacienţii pe care îi pregătim în vederea transplantului pulmonar este
diminuarea masivă a masei musculare (până la 60–70% din masa musculară), cei
mai importanţi muşchi afectaţi fiind cvadricepsul şi diafragmul. Muşchiul diafragm
(grosime normală 6–9 mm) poate să scadă în grosime până la 1 mm (!). Rezultă o
fatigabilitate extremă, cronică, greu de depăşit. Intervenţiile de
reechilibrare calorică şi hidroelectrolitică, ca şi exerciţiile specifice reuşesc
în timp să recupereze o parte din tonusul muscular, dar nu şi masa pierdută.
Dispneea generată de distrugerea parenchimului pulmonar conduce la un
sedentarism morbid. Foarte mulţi medici ignoră, sau se tem să forţeze pacientul
să facă mişcare, agravând astfel cercul vicios al dispneei. Deşi pacienţii pregătiţi
de transplant pot avea un VEMS de 9% sau un DLCO de 7% (cazuri reale,
documentate în clinica noastră) riscul de a cădea în „capcana sedentarismului“
este greşeala fatală pe care medicul este tentat să o facă. În aceste cazuri,
reechilibrarea calorică, mobilizarea atentă şi exerciţiile respiratorii
specifice (la pat) pot îmbunătăţi tonusul muscular şi creşte gradul de
independenţă.
Pe lângă statusul anemic, corectabil
terapeutic, la majoritatea pacienţilor se decelează apariţia anxietăţii
generalizate şi a atacurilor de panică, necesitând intervenţia obligatorie a
psihologului sau a medicului psihiatru. La aceşti pacienţi, şedinţele de
reabilitare (fig. 2) trebuie să se
focalizeze mai mult pe tehnici de relaxare şi reeducare respiratorie, deoarece
ei dezvoltă un pattern respirator mai neobişnuit (prezentând des atacuri de
panică, hiperventilează, agravând dispneea, iar crizele de sufocare induc
sentimentul de moarte iminentă).
Educarea
medicală
În 2005, Fink postula că „managementul
bolilor respiratorii obstructive cronice este 10% medicaţie şi 90% educaţie“.
Binomul educare–învăţare se bazează pe
realitatea că informaţia primită nu este suficientă dacă nu are loc un proces
de învăţare prin care să se activeze motivaţia şi, în cele din urmă, voinţa de
a participa la tratament. Pentru a ajunge la nucleul motivaţiei, este însă
necesară adaptarea corpusului de informaţie la nevoile, limitele, aspiraţiile şi
contextul în care se află bolnavul, adică specificitatea sa. Din acest motiv,
învăţarea vizează nu numai acumularea de cunoştinţe, ci şi deprinderea de
abilităţi şi schimbarea atitudinilor, astfel ca bolnavul să fie apt din 
timp să-şi
recunoască simptomele, să facă faţă stresului emoţional, să sesizeze momentul
când devine necesară apelarea din nou a terapeutului etc.
Din practica clinică, am observat că trebuie
transferate responsabilităţi, iar bolnavii trebuie să înţeleagă că boala
practic „le aparţine“. Ei trebuie responsabilizaţi să-şi cunoască boala, să
identifice simptomatologia, să recunoască exacerbările, dar şi să facă primii
paşi în managementul acestora (fig. 3).
De asemenea, trebuie să-şi însuşească corect tehnica inhalatorie; chiar şi
pacienţii mai vechi, care folosesc inhalatoare de trei-patru ani, demonstrează
erori în 70–80% din situaţiile de manipulare a dispozitivului inhalator.
Unul dintre obiectivele principale ale PRP
îl reprezintă schimbarea stilului de viaţă al pacientului şi acomodarea cu noul
stil impus tratamentul bolii. Practic, pacientul trebuie educat cum să trăiască
în noua condiţie. Educarea pacientului se focalizează pe:
– Recunoaşterea simptomatologiei şi
managementul exacerbării;
– Cunoaşterea completă a medicaţiei şi a
tehnicilor de inhalare;
– Aplicarea corectă a tehnicilor de
conservare a energiei;
– Managementul atacului de panică;
– Consiliere şi reeducare nutriţională;
– Utilizarea corectă a oxigenoterapiei.
Pacienţii trebuie învăţaţi să recunoască
semnificaţia simptomatologiei, să cunoască modalităţile de evitare a infecţiilor
respiratorii şi automanagementul imediat în cazul apariţiei unei exacerbări.
Exacerbările respiratorii sunt foarte periculoase pentru starea clinică a
pacientului. După o exacerbare, de exemplu în cazul unui bolnav cu BPOC, VEMS
revine tardiv (după 30–40 de zile) şi parţial (rareori la valoarea punctului de
start). De asemenea, forţa musculară (musculatura respiratorie şi generală) se
reface foarte greu, până la trei luni, pacientul pierzând deseori, iremediabil,
din tonusul muscular; în acelaşi sens, se aliniază şi alterarea calităţii vieţii,
care poate dovedi o latenţă de revenire la condiţia anterioară de până la
patru-şase luni.
În ultimii anii, a început să se pună foarte
mult accentul pe evaluarea activităţilor
zilnice curente (activities of daily
living – ADL). Limitarea ADL la pacienţii pulmonari cronici reflectă
decondiţionarea musculară şi simptomele limitante (ex. dispneea). Inactivitatea
în sine contribuie la progresia decondiţionării şi agravarea dispneei. Deşi inactivitatea
este privită ca o rezultantă a bolii, ea
contribuie la progresia invalidităţii, realizându-se astfel un cerc vicios.
Orice intervenţie terapeutică (educare medicală, automanagement, reabilitare,
farmacoterapie) care întrerupe această spirală patogenică a invalidităţii
respiratorii promite un beneficiu prognostic.
Anomaliile compoziţiei corporale sunt des
întâlnite la pacienţii pulmonari. În afară de mucoviscidoză şi de bronşectaziile
supurate, chiar şi în situaţia BPOC, aproximativ 30% din pacienţi prezintă
pierdere ponderală până la caşexie, deşi disfuncţia musculară este mult mai
extinsă, fiind prezentă chiar şi la cei cu IMC normal sau crescut. Practic,
toate bolile pulmonare cronice sunt consumptive caloric. Consilierea şi
intervenţia nutriţională sunt foarte importante într-un program de reabilitare
pulmonară, deoarece pot să minimalizeze efectele adverse ale terapiei
medicamentoase şi în acelaşi timp să crească rezultatele reabilitării
pulmonare.
Antrenamentul fizic
Majoritatea medicilor consideră
antrenamentul fizic ca reprezentând componenta centrală într-un PRP, deoarece
inactivitatea fizică reprezintă cauza principală a decondiţionării musculare.
Indiferent de tipul de antrenament fizic efectuat, important este ca acesta să
se adreseze primordial acelor grupe musculare implicate în ADL. Antrenamentul
vizează însă ameliorarea mai multor domenii: funcţia musculară, postura,
coordonarea, echilibrul şi efectuarea cât mai eficientă a ADL.
În funcţie de abilităţile pacientului, şi facilităţile
oferite de centru pentru musculatura extremităţii inferioare se vor combina
(pedalarea pe bicicletă sau cicloergometria), iar pentru extremitatea superioară,
vor fi folosite de la banalele greutăţi de mână până la accesarea circuitelor
de rezistenţă. Încărcarea va trebui cu atenţie dozată şi supravegheată, mai
ales la bolnavii vârstnici şi cei sub corticoterapie cronică, pentru a se evita
riscul de ruptură musculară/tendinoasă.
Menţinerea posturii şi revenirea la o
flexibilitate cât mai bună sunt elemente care nu trebuie omise. Întărirea
musculaturii centurii, cu ridicarea şi tragerea înapoi a umerilor, conjugată cu
mărirea flexibilităţii pectoralilor, va duce la arborarea unei posturi normale,
capabilă să restaureze o mecanică respiratorie deficitară.
Beneficiile reabilitării
pulmonare
Parametrii care se obţin la includerea
într-un PRP trebuie urmăriţi şi comparaţi periodic, pentru a se cuantifica
eficienţa programului. Aceşti parametri trebuie obligatoriu să cuprindă măsurarea
funcţiei pulmonare şi a celei a musculaturii respiratorii, cuantificarea
simptomatologiei şi a calităţii vieţii, identificarea pragului de toleranţă la
efort, măsurarea statusului nutriţional.
Beneficiile,
conform metaanalizelor, pot persista între şase şi 12 luni după terminarea unui
program comprehensiv, fiind mai prelungite pentru PRP supravegheate. Durata
beneficiilor este determinată de complianţa pacientului, incluzând aici şi
asimilarea noului mod de viaţă. Totuşi, chiar şi în condiţiile unei bune aderenţe,
o treime din pacienţi nu vor înregistra beneficii în termeni de ameliorare a
capacităţii de efort.
Ţinând cont că BPOC reprezintă aproximativ
70% din patologia centrelor de RP, redăm mai jos concluziile metaanalizelor cu
privire la beneficiile programelor de RP:
– Reducerea gradului de dispnee şi
fatigabilitate (grad de evidenţă 1A);
– Creşterea capacităţii de efort (1A);
– Îmbunătăţirea calităţii vieţii (1A);
– Creşterea abilităţii de a realiza activităţile
cotidiene (1B);
– Ameliorarea anxietăţii şi a depresiei (2B);
– Câştigarea unui nivel adecvat de educare
medicală (1B);
–
Pe termen lung, reducerea spitalizărilor (2B).
La alegerea tipului de includere în
programele de reabilitare respiratorie, nu trebuie omis că ierarhizarea
beneficiilor PRP se face în ordine descrescătoare: inpatient > outpatient > home patient.
Ţinând cont
de experienţa dobândită, Centrul de recuperare medicală respiratorie din Timişoara
este deschis colaborărilor cu orice centru medical sau orice alt solicitant în
probleme de patologie respiratorie. 
