Evidenţe:

• Diagnosticul polineuropatiei diabetice senzitivo-motorii (PNDS) în practica clinică se bazează pe evaluarea simptomelor şi semnelor (deficitelor).
• Cele trei elemente esenţiale ale tratamentului PNDS includ:
  (1) modificarea stilului de viaţă, controlul optim al glicemiei şi gestionarea factorilor de risc cardiovascular,
  (2) farmacoterapia care vizează mecanismele principale patogenetice (de exemplu, acidul alfa-lipoic şi benfotiamina) şi
  (3) tratamentul simptomatic al durerii neuropate.
• Recomandările consensului experţilor şi algoritmii specifici pentru screeningul, diagnosticarea şi tratamentul PNDS în practica clinică au fost obţinute în urma aplicării modelului Delphi.

Introducere şi context

PNDS afectează aproximativ o treime dintre persoanele cu diabet. Această complicaţie creşte morbiditatea, mortalitatea şi reduce calitatea vieţii. Durerea neuropată şi ulceraţiile de la nivelul picioarelor determină creşterea costurilor pentru îngrijire. Deoarece PNDS este adesea diagnosticată şi tratată inadecvat, sunt necesare strategii mai eficiente de tratament. Recomandările de tratament provin în principal din urma revizuirilor sistematice, care sunt adesea neconcludente.

Raportul rezultat în urma conferinţei internaţionale de consens îşi propune să ofere recomandări cuprinzătoare şi algoritmi adecvaţi pentru screeningul, diagnosticarea şi tratamentul PNDS în practica clinică.

Procesul de investigare din cadrul consensului

Un grup format din 15 experţi internaţionali au împărtăşit din experienţa clinică personală în diagnosticul şi tratamentul PNDS.

Experţii au analizat literatura recentă şi ghidurile actuale de tratament pentru a formula recomandări de consens şi pentru a defini algoritmi pentru screeningul, diagnosticarea şi tratamentul PNDS în practica clinică.

Au fost ierarhizate evidenţele luând în considerare dovezile obţinute în urma revizuirilor sistematice, metaanalizelor şi RCT-urilor. Au fost utilizate propriile experienţe clinice ale experţilor atunci când dovezile din studiile clinice erau insuficiente.

Metoda Delphi, o tehnică de comunicare structurată, a fost utilizată pentru a se ajunge la un consens asupra temelor dezbătute.

Screeningul şi diagnosticarea

Afectarea în paralel atât a fibrelor nervoase mici, cât şi a celor mari, la pacienţii cu PNDS, este cel mai frecvent întâlnită, de aceea testarea ambelor tipuri de fibre prin aplicarea testelor adecvate la patul bolnavului este foarte importantă.

Este validat faptul că „afectarea bilaterală constatată în urma aplicării testului pentru evaluarea sensibilităţii cu diapazonul (fibre mari) şi/sau testului pentru evaluarea sensibilităţii prin înţepătură cu ac (fibre mici) poate fi considerată criteriu minim pentru diagnosticul PNDS în practica clinică” (declaraţia de consens 3.1).

Scorurile validate pot fi utilizate pentru a evalua simptomele şi semnele clinice.

Pentru diagnosticul diferenţial al PNDS, trebuie luate în considerare şi evaluate alte cauze de polineuropatie, prin evaluarea istoricului pacientului şi/sau testelor de laborator. Algoritmul validat în urma consensului privind screeningul şi diagnosticarea PNDS în practica clinică este prezentat în figura 1.

Management

(1) Tratamentul cauzal

La persoanele cu diabet zaharat de tip 1, terapia intensivă cu insulină s-a dovedit a fi eficientă în prevenirea şi întârzierea progresiei PNDS, deși la persoanele cu diabet de tip 2 lipsesc astfel de dovezi.

Cu toate acestea, este în general acceptat că optimizarea controlului glicemiei ar trebui făcut atât la pacienţii cu diabet de tip 1, cât şi la cei cu diabet de tip 2, ca măsură principală în managementul PNDS (în figura 2 - a se vedea recomandarea de consens specifică algoritmului pentru alegerea opţiunilor de tratament).

(2) Tratamentul patogenic

Acidul alfa-lipoic (un bine cunoscut antioxidant) şi benfotiamina (precursor al tiaminei) sunt esenţiale în tratamentul care vizează mecanismele patogenice ce stau la baza PNDS, deoarece acestea sunt autorizate ca medicamente şi aprobate pentru tratament în mai multe ţări din întreaga lume.

Atât acidul alfa-lipoic, cât şi benfotiamina prezintă profiluri de siguranţă favorabile şi în tratament pe termen lung. Acidul alfa-lipoic poate fi utilizat, de asemenea, pentru a trata deficitele neuropate (a se vedea figura 2).

(3) Tratamentul simptomatic al durerii neuropate

Gabapentinoidele (pregabalină şi gabapentină) şi antidepresivele (duloxetină şi amitriptilină) sunt considerate tratamente analgezice de linia întâi, tramadolul de linia a doua şi opioidele puternice de linia a treia pentru PNDS durerosă. Dovezile din studiile clinice indică un răspuns terapeutic de maximum 50% pentru monoterapie, astfel că pot fi utile combinaţiile analgezice (în figura 3 - a se vedea recomandarea de consens a algoritmului privind farmacoterapia analgezică). De asemenea, pot fi luate în considerare şi opţiunile de tratament non-farmacologic.

Citește și: Interviu cu prof. dr. Gabriela Radulian, președinta Societății Române de Neuropatie Diabetică