Într-un
număr anterior al săptămânalului „Viața medicală” (11/2017), am prezentat
clasificarea și criteriile de diagnostic ale tulburărilor funcționale digestive
ale sugarului și copilului mic. Vom prezenta, în cele ce urmează, tulburările
funcționale digestive ale copilului mare și adolescentului, conform criteriilor
Roma IV recent publicate (1).
Tulburările
funcționale digestive ale copilului mare și adolescentului sunt prezentate în tabelul
1, păstrând numerotarea acordată de comisiile de lucru Roma IV.
Tabelul
1. Tulburările funcționale intestinale ale copilului mare și adolescentului,
conform Roma IV (numerotarea originală)
H. Tulburările funcționale intestinale ale
copilului mare și adolescentului
H1. Greața și vărsăturile funcționale
H1a. Sindromul vărsăturilor ciclice
H1b. Greața și vărsăturile funcționale
H1b1. Greața funcțională
H1b2. Vărsăturile funcționale
H1c. Ruminația
H1d. Aerofagia
H2. Durerea abdominală funcțională
H2a. Dispepsia funcțională
H2a1. Sindromul de stres
postprandial
H2a2. Sindromul de durere
epigastrică
H2b. Sindromul intestinului iritabil
H2c. Migrena abdominală
H2d. Durerea abdominală funcțională
H3. Tulburările funcționale ale defecației
H3a. Constipația
funcțională
H3b. Incontinența fecală fără retenție
Greața
și vărsăturile sunt simptome frecvente la copilul mare și adolescent. O parte
dintre cazuri sunt funcționale. Grupul de lucru Roma IV a unificat sub aceeași
categorie greața cu vărsăturile, considerând că diferența dintre ele este mai
degrabă cantitativă decât calitativă. În schimb, a păstrat vărsăturile ciclice
ca pe o categorie taxonomică distinctă (1).
Criteriile
de diagnostic pentru greață și vărsăturilor funcționale la copilul mare și
adolescent apar în tabelele 2 și 3 (a fost păstrată numerotarea
din original).
Tabelul
2. Criterii de diagnostic al sindromului vărsăturilor ciclice la copilul mare
și adolescent, conform Roma IV
H1a. Sindromul vărsăturilor ciclice – prezența obligatorie a următoarelor
• Două sau mai multe perioade de vărsături
paroxistice și stare
greață, cu
durata de câteva ore până la câteva zile, într-o perioadă de șase luni.
• Episoadele sunt stereotipice fiecărui
pacient.
• Episoadele de vărsături sunt separate de
perioade cu durată de săptămâni sau luni asimptomatice.
• După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
Sindromul
vărsăturilor ciclice reprezintă o tulburare de etiologie multifactorială a
axului creier–intestin, fără o patogeneză cunoscută până în prezent. Se poate
asocia cu alte tulburări episodice și autolimitate ale populației pediatrice,
precum cefaleea migrenoasă și migrena abdominală (2).
Greața
funcțională și vărsăturile funcționale se diagnostichează conform criteriilor
Roma IV prezentate în tabelul 3.
Tabelul
3. Criterii de diagnostic al sindromului de greață funcțională și al
vărsăturilor funcționale la copilul mare și adolescent, conform Roma IV
H1b1. Greața funcțională – prezența obligatorie a următoarelor, apărute cu
cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
• Starea de greață deranjantă,
ca simptom dominant, apărută de cel puțin două ori/săptămână, în general fără
legătură cu mesele.
• Neacompaniată de fiecare dată de
vărsături.
• După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
H1b2. Vărsăturile funcționale – prezența
obligatorie a următoarelor, apărute cu cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
• În medie, unul
sau mai multe episoade de vărsături pe săptămână.
• Absența criteriilor pentru tulburările de
alimentație sau
ruminație.
• După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
Greața
este un simptom obișnuit, descrisă ca o senzație neplăcută, localizată de
obicei în epigastru sau la nivelul faringelui, asociată cu nevoia de vărsătură.
Unii copii resimt senzația de greață doar dimineața devreme, observându-se că,
atunci când „dorm până târziu”, simptomatologia nu mai survine.
Vărsătura
este un act reflex, care constă în eliminarea conținutului stomacal în urma
contracției diafragmului și a mușchilor toracoabdominali. Prevalența
sindromului de vărsături izolate (cu sau fără greață), ce nu sunt asociate cu
tulburările de alimentație, este necunoscută.
Ruminația
copilului mare și a adolescentului se diagnostichează conform criteriilor Roma
IV prezentate în tabelul 4.
Tabelul
4. Criterii de diagnostic al ruminației la copilul mare și adolescent, conform
Roma IV
H1c. RUMINAȚIA – prezența obligatorie a următoarelor, apărute cu
cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
• Regurgitări repetate și remestecări/expulzia mâncării care:
1. Începe la scurt timp după ingestie;
2. Nu apare în timpul somnului.
• Nu este precedată de eructații.
• După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie. Tulburările alimentare trebuie excluse.
Sindromul
ruminației a fost inițial descris la sugarii privați de afecțiunea maternă și
doar mai apoi a fost introdus în criteriile ROMA III ca tulburare a copilului
mare și adolescentului (3). Severitatea variază de la moderată (răspuns adecvat
la terapiile comportamentale) până la severă, ce include pierderea în greutate
și plasarea unui tub de nutriție enterală. Deoarece tulburarea nu este
recunoscută sau aparținătorii sunt reticenți să discute o problemă de
comportament alimentar, diagnosticarea acesteia poate dura, în medie, peste doi
ani (4).
Aerofagia
copilului mare și adolescentului se diagnostichează conform criteriilor Roma
IV, prezentate în tabelul 5.
Tabelul
5. Criterii de diagnostic al aerofagiei la copilul mare și adolescent, conform
Roma IV
H1.d Aerofagia – prezența obligatorie a următoarelor, apărute cu
cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
• Înghițirea
excesivă de aer.
• Distensie abdominală prin prezența aerului în
lumenul intestinal, mai accentuată pe timpul zilei.
• Eructații și/sau flatulență repetitivă
• După evaluarea medicală adecvată, simptomatologia
nu poate fi încadrată într-o altă patologie.
Aerofagia
este o tulburare ce include înghițirea excesivă și repetată a aerului, care
duce la distensia abdominală progresivă. Simptomatologia tipică la copil
include înghițirea vizibilă și audibilă a aerului, cu eructații numeroase și
flatulență (1).
Dispepsia
funcțională a copilului mare/adolescentului se diagnostichează conform
criteriilor Roma IV prezentate în tabelul 6.
Tabelul
6. Criterii de diagnostic al dispepsiei funcționale la copilul mare și
adolescent, conform Roma IV
H2a.
Dispepsia funcțională – prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome
deranjante, cel puțin de patru ori pe lună, apărute cu cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
• Senzație de plenitudine postprandială.
• Senzație de sațietate precoce.
• Durere sau senzație de arsură epigastrică, neasociată cu
defecația.
• După
evaluarea medicală adecvată, simptomatologia nu poate fi încadrată într-o altă
patologie.
Termenul
de dispepsie descrie disconfortul de la nivelul tractului digestiv superior,
care se poate asocia cu durerea epigastrică, senzația de plenitudine
postprandială, senzația de sațietate precoce, eructații, senzație de greață și
vărsături, flatulență. Toate aceste simptome pot scădea calitatea vieții
pacientului.
În
cadrul dispepsiei funcționale, au fost adoptate două noi subtipuri de
tulburări:
H2a1.
Sindromul de stres postprandial include sațietatea postprandială sau
sațietatea precoce, care împiedică consumul unei mese regulate; se asociază cu
balonarea, senzația de greață postprandială sau cu eructații excesive;
H2a2.
Sindromul de durere epigastrică include durerea sau senzația de arsură
epigastrică, care interferează cu activitățile zilnice ale pacientului; durerea
nu este generalizată sau localizată în alte segmente abdominale sau toracice și
nu se remite după defecație sau pasajul de gaze.
Calitatea
vieții acestor pacienți este considerabil redusă, din acest motiv crește riscul
dezvoltării tulburărilor psihiatrice precum anxietatea (5).
Sindromul
de intestin iritabil se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate
în tabelul 7.
Tabelul
7. Criterii de diagnostic ale sindromului de intestin iritabil la copilul mare
și adolescent
H2b. Sindromul intestinului iritabil – prezența
obligatorie a următoarelor, apărute cu cel puțin două luni înaintea stabilirii
diagnosticului
1. Dureri abdominale în cel puțin patru zile/săptămână,
asociată cu una sau mai multe dintre următoarele:
• În relație cu
defecația;
• Modificarea frecvenței scaunelor;
• Modificarea formei scaunelor.
2. În cazul
copiilor cu dureri abdominale și constipație, durerea abdominală nu dispare odată cu rezoluția constipației (în cazul în care durerile abdominale
dispar, aceștia au
constipație funcțională).
3. După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
Conceptul
actual legat de patofiziologia sindromului intestinului iritabil ca tulburare a
axului creier–intestin, a fost intens studiat la adulți. Comitetul de lucru al
Fundației Roma dezbate în această secțiune studiile efectuate în populația
pediatrică care au utilizat investigații similare celor efectuate la adulți și
subliniază diferențele și similitudinile dintre cele două tipuri de populații.
Migrena
abdominală rămâne o suferință tipică copiilor și tinerilor. Migrena abdominală
a copilului mare și adolescentului se diagnostichează conform criteriilor Roma
IV prezentate în tabelul 8.
Tabelul
8. Criterii de diagnostic al migrenei abdominale la copilul mare și adolescent,
conform Roma IV
H2c. Migrena abdominală –
prezența obligatorie a următoarelor, apărute cel
puțin de două ori/săptămână, cu cel puțin șase luni anterior stabilirii diagnosticului
1. Episoade dureroase abdominale
paroxistice, de intensitate crescută, cu localizare periombilicală/linia
medială/difuze, cu durată de una sau mai multe ore (trebuie să fie cel mai
sever și deranjant simptom).
2. Episoade separate de săptămâni/luni
fără simptomatologie.
3. Durere incapacitantă și care interferează cu activitatea
zilnică.
4. Tipar și simptome stereotipice fiecărui pacient.
5. Durere asociată cu două sau mai multe
dintre următoarele:
• Anorexie; Greață; Vărsături; Cefalee; Fotofobie; Paloare
tegumentară.
6. După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
Migrena
abdominală se caracterizează prin episoade repetitive, intense, paroxistice și
stereotipice, de durere abdominală necolicativă, ce interferează cu
activitățile pacientului. Episoadele sunt separate de săptămâni până la luni
fără simptomatologie. Apare mai ales la copiii mari și adolescenți, putând
evolua în cefalee migrenoasă în perioada adultă.
Migrena
abdominală și cefaleea migrenoasă au aceiași factori declanșatori (stresul,
oboseala, călătoritul), simptomatologie asociată (anorexia, greața și
vărsăturile), precum și factori atenuanți comuni (odihna, somnul) (6).
Durerea
abdominală funcțională este relativ rar diagnosticată, iar diagnosticul revine
centrelor specializate. Durerea abdominală funcțională a copilului mare și
adolescentului se diagnostichează conform criteriilor Roma IV prezentate în tabelul
9.
Tabelul
9. Criterii de diagnostic al durerii abdominale funcționale la copilul mare și
adolescent, conform Roma IV
H2d. Durerea abdominală funcțională – prezența
obligatorie a următoarelor, apărute de cel puțin patru ori/săptămână,
cu cel puțin două
luni anterior stabilirii diagnosticului
1. Durere abdominală episodică/continuă
care nu apare exclusiv în timpul evenimentelor fiziologice (de exemplu, în
timpul mâncatului, menstruațiilor).
2. Criterii insuficiente pentru stabilirea
diagnosticului de sindrom de intestin iritabil, dispepsie funcțională sau migrenă abdominală.
3. După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o altă patologie.
Durerea
abdominală funcțională este o tulburare ce apare la copilul mare și adolescent,
se definește prin dureri abdominale cu durată de peste două luni, iar
simptomatologia nu se poate încadra în criteriile de diagnostic al sindromului
de intestin iritabil, dispepsiei funcționale sau migrenei abdominale.
Patofiziologia
acestei tulburări include hipersensibilitatea viscerală, motilitatea
intestinală alterată, dieta și alergiile alimentare, precum și factori
psihologici (divorțul părinților, spitalizarea, abuzul) (1).
Tulburările
de tranzit de natură funcțională ridică mari probleme medicilor pediatri și
părinților. Constipația funcțională se diagnostichează conform criteriilor Roma
IV prezentate în tabelul 10.
Tabelul
10. Criterii de diagnostic al constipației funcționale a copilului mare și
adolescentului
H3a. Constipația funcțională – prezența a cel puțin două dintre următoarele, apărute cel puțin o dată pe săptămână,
pentru minimum o lună de criterii insuficiente pentru stabilirea diagnosticului
de sindromul intestinului iritabil
1. Două sau mai puține defecații la toaletă/săptămână apărute la un
copil cu vârsta achizițiilor
de dezvoltare de cel puțin 4
ani.
2. Cel puțin un episod de incontinență fecală/săptămână.
3. Istoric de retenție fecală prin postură sau prin efort volițional, istoric de motilitate intestinală
dificilă.
4. Istoric de scaune cu diametrul mărit,
care înfundă toaleta.
5. Prezența unei mase fecale crescute în dimensiuni
la nivelul rectului.
6. După evaluarea medicală adecvată,
simptomatologia nu poate fi încadrată într-o
altă patologie.
Constipația
funcțională apare în peste 95% din cazurile de constipație ale populației
pediatrice și doar 5% din cazuri sunt rezultatul unei patologii organice
subiacente. Prevalența este egală la ambele sexe, precum și la copiii proveniți
din medii socioeconomice diferite, cu obiceiuri alimentare variate, ceea ce
subliniază existența unui factor declanșator comun (7).
În
cele mai multe cazuri, acesta este instinctul de a evita defecația din motive
sociale (școală, călătorii) sau din cauza durerii apărute. Consecința retenției
fecale la nivelul colonului este absorbția apei din masa fecală, ceea ce va
duce la o evacuare mai dificilă. Astfel, se formează un cerc vicios, cu acumularea
fecalelor la nivelul rectului, care se destinde progresiv, sensibilitatea
acestuia se diminuează, iar copilul nu mai simte nevoia de defecație (1).
Acumularea
fecalelor la nivelul rectului va descrește motilitatea segmentelor superioare
și poate duce la anorexie, dureri și distensie abdominală.
Incontinența
fecală a copilului mare/adolescentului se diagnostichează conform criteriilor
Roma IV prezentate în tabelul 11.
Tabelul
11. Criterii de diagnostic al incontinenței fecale la copilul mare și adolescent,
conform Roma IV
H3b. Incontineța fecală
fără retenție – prezența
obligatorie a următoarelor, apărute de cel puțin o lună la un copil cu dezvoltare
comportamentală peste 4 ani
1. Defecații în locuri neadecvate contextului
sociocultural.
2. Nu se
evidențiază retenție fecală.
3. După
evaluarea medicală adecvată, simptomatologia nu poate fi încadrată într-o altă
patologie.
Incontinența
fecală fără retenție este o manifestare apărută la școlarii cu tulburări
emoționale și reprezintă o acțiune impulsivă a acestora determinată de o furie
inconștientă. Prevalența acestei tulburări este mai crescută în rândul copiilor
cu autism (8), dar poate apărea și după un abuz sexual în timpul copilăriei
(9).
Mirosul
puternic și caracteristic al fecalelor acestor copii îi predispune la izolare,
respingere și brutalizare din partea colegiilor de școală. Incontinența ar
putea fi una dintre consecințele unei relații inadecvate (pasiv agresivă)
dintre copil și părinți.
Considerăm
că noile capitole ale comitetelor de lucru Roma IV (10) vor reprezenta un punct
important în evoluția diagnosticului tulburărilor funcționale digestive
pediatrice.
