În tratamentul pacientului diabetic, lucrul cel mai greu este
găsirea echilibrului optim între intensitatea efectului hipoglicemiant al
medicației administrate și apariția complicațiilor pe termen lung în urma
nivelurilor ridicate ale glicemiei. Recomandările din ghidurile clinice se bazează
pe medii statistice și încearcă să simplifice cât mai mult situațiile, pentru a
putea fi ușor aplicate în practică. Astfel, pentru cei mai mulți pacienți cu
diabet zaharat tip 2 se recomandă niveluri-țintă ale HbA1c mai mici
de 7%, corespunzătoare unui control glicemic destul de strict. Cu toate
acestea, sunt pacienți la care tratamentul necesar pentru atingerea
nivelurilor-țintă este mai costisitor și mai dificil de administrat, se
însoțește de mai multe reacții adverse și sporește riscul de apariție a episoadelor
hipoglicemice. În aceste categorii intră, în special, pacienții cu multiple
comorbidități, cu o speranță de viață limitată și cu vârste avansate, grupuri
fragile, la care un tratament mai intens se însoțește de beneficii mai reduse
decât la tineri. În acest sens, Societatea americană de geriatrie (AGS) nu
recomandă utilizarea altor medicamente în afară de metformin pentru obținerea
unui nivel de HbA1c mai mic de 7,5% la majoritatea vârstnicilor cu
diabet, date fiind riscurile hipoglicemiei și ale altor efecte secundare ale
medicației. AGS recomandă țintirea unor niveluri de 7–7,5% la vârstnicii cu
speranță de viață mai mare, de 7,5–8% la adulții cu comorbidități și cu o
speranță de viață mai mică de zece ani și de 8–9% la pacienții cu comorbidități
multiple și o speranță de viață redusă.
De la aceste premise pleacă o serie de articole publicate
săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine, care și-au propus să
cerceteze cât de intensiv trebuie să fie tratamentul hipoglicemiant la
pacienții adulți cu diabet zaharat tip 2. În acest sens, o analiză1
retrospectivă a unei baze de date cu peste o sută de milioane de asigurați a
identificat 31.542 de pacienți adulți, cu vârsta mai mare de 18 ani, cu
niveluri ale HbA1c mai mici de 7%, care nu primeau insulină și nu au
avut vreun episod hipoglicemic sever în ultimele 12 luni. Din aceștia, 3.910
(12,4%) prezentau complexitate clinică (definită prin vârsta de 75 de ani sau
mai mult, demență sau boală cronică de rinichi în stadiu avansat sau alte trei
afecțiuni cronice severe. La pacienții cu o complexitate clinică redusă,
probabilitatea unor episoade de hiperglicemie severă în următorii doi ani a
fost de 1,02% cu tratamentul standard și de 1,30% cu tratament intensiv. La
pacienții cu complexitate clinică înaltă, tratamentul intensiv a crescut
semnificativ riscul de hipoglicemie severă, de la 1,74% (tratamentul standard)
la 3,04%. Pe lotul studiat, mai mult de 20% din pacienți au primit tratament
intensiv, care s-ar putea să nu fie necesar. La pacienții cu complexitate
clinică, tratamentul intensiv aproape că dublează riscul de apariție a
hipoglicemiei severe.
Posibilitatea unei intervenții a fost cercetată în cadrul unui
mic studiu2 prospectiv, pe doar 65 de adulți cu vârsta peste 65 de
ani (un lot atât de mic încât editorul a emis o notă separată, pentru a
justifica opțiunea de a accepta spre publicare aceste rezultate) care primeau
două sau mai multe injecții cu insulină și care au prezentat (la monitorizarea
glicemică continuă timp de cinci zile) cel puțin un episod hipoglicemic (<
70 mg/dl). Acestora li s-a simplificat schema terapeutică prin trecerea la o
doză zilnică unică de insulină glargin, cu sau fără agenți non-insulinici. După
o supraveghere de cinci luni, urmată de o perioadă necontrolată de trei luni,
durata hipoglicemiei a scăzut, fără vreo modificare a nivelurilor de HbA1c
după simplificarea terapiei. Interesant este că aceste niveluri ale
hemoglobinei glicozilate nu s-au corelat cu durata hipoglicemiei înainte sau
după simplificarea terapeutică, sugerând că HbA1c este un predictor
slab al riscului de hipoglicemie.
Dacă și când va începe să se producă de-intensificarea unor
tratamente de rutină, cum este cel al diabetului zaharat tip 2, rămâne de
văzut. Este însă foarte probabil că trebuie nuanțate abordările terapeutice în
funcție de factori precum speranța de viață a pacientului sau comorbiditățile
asociate, iar includerea tuturor cazurilor într-o categorie unică, doar pentru
a atinge o medie statistică, nu poate face bine niciunei categorii situate la
distanță de mediană.