Eşecuri transformate în victorii
Nu toate studiile clinice dau rezultatele
scontate. Ba chiar cele mai multe sunt negative, nu reuşesc să dovedească
superioritatea unui tratament faţă de placebo sau faţă de o altă terapie deja
existentă. De fapt, acesta este şi motivul pentru care se efectuează studii
clinice riguroase. Pentru că efectul observat în faze preclinice, la animalele
de laborator sau în celulele din vase Petri, ar putea fi întâmplător, nu este
reprodus întocmai la om şi, în general, nu se poate conta pe el. Nici
observaţiile pe câteva cazuri nu sunt suficiente pentru medicină, chiar dacă
practicile alternative prosperă pe seama cazurilor anecdotice, unele inventate
de-a dreptul, pentru PR. Ei bine, nu. Medicina, aşa cum o cunoaştem, o învăţăm
şi o practicăm în prezent, are nevoie de dovezi. De studii clinice care să
confirme siguranţa şi eficacitatea unei terapii înainte ca ea să îşi facă loc
în ghidurile de practică.
Din studiile clinice eşuate s-ar putea scrie
tomuri întregi. Cărţi cu speranţe deşarte. Hărţi cu drumuri care nu duc
nicăieri. Dar studiile cu rezultate negative nu fac audienţă. În
neuroprotecţie, de pildă, sunt două-trei promiţătoare în faze clinice
incipiente, câteva sute în faze preclinice şi niciunul în faze clinice
avansate. Rezultatul pozitiv al unui studiu clinic devine standard terapeutic.
Rezultatul negativ – doar un fapt divers. Nu-i de mirare, deci, că revistele
ştiinţifice importante evită să publice studiile care nu fac istorie. Poate fi
greu de găsit chiar şi o revistă mai modestă, care să fie interesată să publice
astfel de rezultate. La un moment dat, văzând că multe studii clinice
înregistrate oficial nu ajung niciodată în paginile unei publicaţii, au fost
voci care au propus chiar crearea unor reviste dedicate studiilor ratate. Au
fost deja înfiinţate mai mult de o duzină.
De ce ar publica1 însă New England Journal of Medicine
rezultatele negative ale unui studiu clinic? Mai ales că a fost realizat în
California şi nu în unul din cele şase state din nord-est care formează Noua
Anglie. Misterul este lămurit de lectura atentă a rezultatelor comunicate.
FAST-MAG (Field Administration of Stroke Therapy–Magnesium), studiul clinic de
fază 3 la care ne referim, şi-a propus să documenteze efectul administrării de
sulfat de magneziu (neuroprotector în experimentele pe animale) în primele două
ore de la apariţia accidentului vascular cerebral, dat fiind că studiile
anterioare de neuroprotecţie au ratat constant iniţierea precoce a terapiei
potenţial neuroprotectoare. Spre deosebire de terapia de recanalizare,
administrarea sulfatului de magneziu nu agravează cazurile de AVC hemoragic,
deci nu necesită diagnostic imagistic diferenţial. Astfel, substanţa a putut fi
administrată chiar de către echipajele de ambulanţă trimise la caz, înainte ca
pacientul să ajungă la spital. Reuşita studiului nu a fost dovedirea efectului
terapeutic, deoarece nu s-a constatat o ameliorare a recuperării neurologice la
90 de zile după AVC, ci probarea faptului că o intervenţie precoce la pacienţii
cu stroke este posibilă nu doar teoretic, ci şi practic. Astfel, în opt ani
(2005–2012), cele 315 ambulanţe implicate în studiu au reuşit să preia nu mai
puţin de 1.700 de pacienţi cu AVC în primele două ore de la apariţia
simptomelor şi să îi transporte la cele 60 de centre din zona metropolitană Los
Angeles. În medie, pacienţilor li s-a administrat sulfatul de magneziu la doar
45 de minute de la apariţia simptomelor, mai mult de trei sferturi din pacienţi
primind tratamentul potenţial neuroprotector în prima oră.
Fără să fi reuşit să probeze utilitatea
terapiei cu sulfat de magneziu, studiul este o demonstraţie de forţă pentru
ceea ce înseamnă un sistem de intervenţie ambulatorie rapidă, dat fiind că
timpul este esenţial pentru supravieţuire şi terapia de recanalizare în AVC
ischemic acut. Un sistem a cărui organizare permite asemenea intervenţii rapide
şi potenţial salvatoare nu poate fi decât un model dezirabil şi pentru România.
Dar faptul că sistemul românesc de urgenţă, etatizat până în dinţi, îl
repudiază din principiu pe cel american pentru faptul că este deschis
concurenţei private nu ne lasă, deocamdată, prea multe speranţe. La noi, chiar
şi micile victorii par să devină, mai devreme sau mai târziu, eşecuri
răsunătoare.
Eva #2
Un
întreg articol2 din Interface,
revistă publicată de Royal Society (un fel de academie britanică de ştiinţe,
doar că mai veche şi mai prestigioasă decât orice altă instituţie similară), ne
prezintă pe larg rezultatele deosebite ale unui cercetător cu totul special.
Nu, nu este vorba de un interviu şi nici de vreun copil-minune, ci de un
cercetător muncitor şi foarte eficient. Eva, pe numele său, este un „robot deştiinţă“ creat pentru a face mai cost-eficientă descoperirea de noi
medicamente, este un sistem de automatizare care utilizează tehnici de
inteligenţă artificială pentru a descoperi cunoştinţe ştiinţifice noi, prin
intermediul unor cicluri de experimentare.
Eva (fig.
1) foloseşte cunoştinţe de biologie deja existente, pe baza cărora
determină un obiectiv specific, compilat într-o funcţie logică. Apoi, pe baza
biologiei sintetice, sunt create o serie de tulpini fungice care să verifice
funcţia respectivă. Una din primele descoperiri ale Evei artificiale a fost
aceea că un compus anti-cancer – TNP-470, un inhibitor al angiogenezei – este
totodată şi un puternic inhibitor al dihidrofolat-reductazei secretate de Plasmodium vivax, factorul etiologic al
malariei.
Suplimente alimentare pentru escare
Un
studiu3 publicat în Annals of
Internal Medicine documentează o intervenţie cu potenţial terapeutic
important la pacienţii cu leziuni de decubit gradele II–IV. Astfel, la
pacienţii cu escare malnutriţi dar care pot înghiţi lichide s-a administrat o
formulă nutritivă cu conţinut caloric şi proteic ridicat, îmbogăţită cu
arginină, zinc şi antioxidanţi, 400 ml/zi timp de opt săptămâni. Suplimentul
alimentar a favorizat reducerea superioară a suprafeţei escarei în comparaţie
cu grupul de control (60,9% vs. 45,2%), o reducere cu cel puţin 40% a
suprafeţei leziunii fiind de două ori mai frecventă la pacienţii care au primit
suplimentul alimentar.
Interacţiuni corticale neaşteptate
O
cercetare interesantă publicată4 miercuri (4 februarie) în Journal of Neuroscience furnizează
informaţii noi asupra interacţiunii corticale dintre neuroni şi celulele
gliale. Astfel, un subset celular microglial se asociază specific şi se
suprapune cu segmentul axonal iniţial (AIS) (fig.
2), dar numai la nivelul cortexului, nu şi al altor regiuni cerebrale.
Interacţiunile microglie–AIS apar precoce pe parcursul dezvoltării normale a
creierului şi rămân active inclusiv la vârsta adultă, situaţie valabilă la
toate mamiferele studiate – şoareci, şobolani şi primate. În schimb,
interacţiunile sunt distruse după producerea unor leziuni cerebrale, cu
activarea consecutivă a microgliilor. Misterul acestui tip de interacţiune
dintre microglii şi segmentul axonal iniţial (nu şi dendritele sau segmentele
axonale distale) este dat şi de faptul că la nivelul AIS sunt generate
potenţialele de acţiune.
Asocieri riscante
Plecând de la constatarea că administrarea
de trimetoprim-sulfametoxazol în asociere cu spironolactona creşte riscul de
hiperkaliemie, un grup canadian a cercetat retroactiv dacă riscul astfel mărit
se traduce printr-o rată mai ridicată a morţii subite – una din complicaţiile
potasiului seric crescut. Rezultatele au fost publicate5 în Canadian Medical Association Journal.
În cei aproape 18 ani cercetaţi (1994–2011), 11.968 de rezidenţi ai provinciei
Ontario au murit subit în cursul tratamentului cu spironolactonă. Din aceştia,
328 au fost expuşi la tratamentul cu antibiotice cu mai puţin de 14 zile
anterior decesului. În comparaţie cu amoxicilina, tratamentul cu cotrimoxazol
s-a asociat cu un risc de 2,46 ori mai mare de moarte subită. Şi tratamentul cu
ciprofloxacin s-a asociat cu un risc crescut cu peste 50% în comparaţie cu
amoxicilina. Concluzia cercetării este că biseptolul ar trebui evitat la
vârstnicii care urmează tratament cronic cu spironolactonă.
Omonimii
Mutaţiile punctuale de la nivelul
promotorului genei TERT duc la creşterea nivelurilor telomerazei, iar aceste
niveluri pot fi un marker bun al agresivităţii tumorilor maligne uroteliale,
este concluzia unui studiu6 publicat ieri (5 februarie) pe site-ul
revistei Science.
Semnalăm această cercetare şi pentru că unul
dintre autorii seniori este profesorul Dan
Theodorescu (foto). Nu vă
înşelaţi, numele vă este cunoscut şi pentru că un spital bucureştean poartă
acelaşi nume. Prof. dr. Dan Theodorescu (1899–1948) a fost întemeietorul
chirurgiei OMF din România, iar singurul spital de profil din ţară, cel din
Bucureşti, îi poartă numele. Nepotul său, Dan Theodorescu, astăzi urolog, a
plecat din România la vârsta de 6 ani şi este în prezent directorul Centrului
de cancer de la University of Colorado, dar şi profesor de chirurgie şi
farmacologie.