S.C.
Spitalul S.R.L.: o alternativă viabilă?
Se spune că statul este cel mai prost
administrator. Şi pe bună dreptate. Este suficient să ne uităm la sistemul
nostru de sănătate, într-o mare proporţie administrat de stat (fie direct prin
Ministerul Sănătăţii, fie prin autorităţile publice locale), dominat de diverse
conflicte de interese şi incompatibilităţi (a se vedea lungile liste ale Agenţiei
Naţionale de Integritate), căpuşat de diverse companii şi interese financiare
politico-amicale sau familiale, cu manageri cvasiincompetenţi dar bine proptiţi
politic, în care pacientul este cel care încurcă lucrurile atunci când moare pe
neaşteptate sau când nu aduce suficienţi bani de acasă pentru a-şi asigura
tratamentul sau atenţia personalului. Avem deci un sistem puternic controlat de
stat, iar motivele perpetuării acestei stări de fapt pot fi înţelese şi prin
scandalurile care animă actuala campanie electorală, din care aflăm că
politicienii îşi măsoară mita în sute de milioane de euro şi că, de fapt, suntem
conduşi de marele clan infracţional al politicienilor.
Ne amintim, cu această ocazie, şi de situaţia
de acum aproape trei ani, la încercarea de a reforma sistemul românesc de sănătate,
când opoziţia lui Raed Arafat la deschiderea sistemului de urgenţe şi pentru
actori privaţi a dus nu doar la retragerea proiectului de reformă (care
prevedea posibilitatea de privatizare a spitalelor şi introducerea asigurărilor
private), ci chiar la căderea guvernului. Că privatizarea şi profitul nu sunt
cele mai rele lucruri care se pot întâmpla într-un sistem de sănătate ne-o arată
o serie de studii publicate săptămâna aceasta în Journal of the American Medical Association. Desigur, se poate
spune că nu există loc pentru comparaţii între România şi SUA, mai ales în domeniul
sănătăţii, dar principiul la care ne vom referi este unul interesant.
Ne-a atras atenţia, pentru această rubrică,
un studiu1 care a cercetat în ce fel s-au schimbat activitatea şi
performanţa spitalelor care şi-au schimbat statutul din entităţi nonprofit în
societăţi comerciale. Temerile generale erau că, prin această transformare,
spitalele respective vor fi mai preocupate de favorizarea pacienţilor cu
venituri mai mari şi de obţinerea unui profit cât mai substanţial, în
detrimentul pacienţilor mai săraci şi, desigur, cu o atenţie redusă pentru
calitatea îngrijirii. Rezultatele au fost însă parţial surprinzătoare. Era de aşteptat
ca veniturile şi raportul dintre profit şi venituri să crească, aşa cum s-a şi
întâmplat. Neaşteptat a fost însă că spitalele şi-au îmbunătăţit indicatorii de
calitate a îngrijirii indiferent de forma de organizare, că mortalitatea nu s-a
schimbat, că spitalele transformate în societăţi comerciale au tratat în
continuare acelaşi volum de pacienţi asiguraţi în sistemul Medicare (pentru pensionari şi tinerii cu unele dizabilităţi) sau
în sistemul Medicaid (asigurări
sociale pentru persoanele cu venituri reduse) şi că nici minorităţile etnice
(negri, hispanici) nu au fost defavorizate.
Într-un editorial2 care pune în
perspectivă studiile publicate în JAMA,
David Cutler, profesor la Harvard de economie aplicată, explică rezultatele de
mai sus: spitalele care s-au convertit în societăţi comerciale au fost silite să
facă acest lucru deoarece balanţa venituri/cheltuieli era subunitară, deci
activitatea nu era una sustenabilă. În plus, este posibil ca respectivele
spitale să fi avut încasări mai mari de la pacienţii privaţi (neasiguraţi), preţurile
prestaţiilor medicale ar fi putut creşte, iar companiile private sunt mult mai
capabile să îşi reducă cheltuielile. Indiferent de explicaţii, studiul este
atractiv pentru orice sistem de sănătate, suficient de atractiv pentru a lansa
un proiect-pilot privind forma optimă de administrare a unităţilor spitaliceşti.
Mai ales într-un sistem etatizat, cum este cel românesc, unde statul, corupt şi
adesea incompetent, este cel mai prost administrator.
Imagistica
devine tot mai performantă
Unul dintre efectele câştigării unui Premiu
Nobel, dincolo de celebritatea instantanee şi valoarea financiară a premiului,
este şi tratamentul preferenţial din partea celor mai prestigioase reviste ştiinţifice.
Este cazul unui articol3 publicat astăzi (24 
octombrie) în Science de un grup condus de Eric
Betzig, laureatul de anul acesta al Premiului Nobel pentru chimie. Nu ştim cu siguranţă, dar putem presupune că prestigiosul premiu a grăbit publicarea
articolului deja acceptat în urmă cu aproape două luni. Ceea ce nu înseamnă că
studiul în sine nu ar fi interesant. Este vorba chiar de o rafinare suplimentară
a metodei premiate de Comitetul Nobel, prin care cercetătorii pot observa
tridimensional, la nivel subcelular, procese biologice dinamice, la viteze şi
rezoluţii mari, chiar şi în specimene foarte fragile. Grupul lui Eric Betzig
ilustrează noua metodă cu imagini ale difuziei unor molecule de factor de
transcriere în celulele stem, ale motilităţii neutrofilelor într-o matrice
tridimensională şi ale embriogenezei la Caenorhabditis
elegans şi Drosophila melanogaster(fig. 1).
Imagistica este, de altfel, unul din
domeniile cu cea mai accelerată dinamică, în prezent, în medicină, iar acest
fapt reiese din multitudinea de studii publicate în reviste internaţionale de
vârf. Şi
Science Translational Medicine,
de pildă, a publicat miercurea aceasta (22 octombrie), un studiu4
prin care se reuşeşte vizualizarea in
vivo a prezenţei de bacterii din familia Enterobacteriaceae (reprezentanţi de vază: Yersinia spp., Escherichia
coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp, Salmonella spp., Shigella
spp., Proteus spp. etc.) prin tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu
fluorodeoxiglucoză (FDG). FDG a fost întâi transformată în fluorodeoxisorbitol
(FDS), care a fost administrat animalelor. În 30 de minute, FDS s-a acumulat
selectiv în bacteriile din familia Enterobacteriaceae(fig. 2), dar nu şi în bacteriile
Gram-pozitive sau în celulele sănătoase sau în cele canceroase. Mai mult,
metoda a fost foarte utilă pentru monitorizarea eficienţei tratamentului
antibiotic, permiţând depistarea infecţiilor cu tulpini de E. coli multirezistente, producătoare de beta-lactamază cu spectru
extins. Editorialul5 care însoţeşte studiul consideră că rezultatele
obţinute, adăugate celor din alte două studii deja publicate anul acesta,
constituie dovada maturizării imagisticii bacteriene in vivo, marcând astfel începutul unui nou capitol de diagnostic şi
tratament al infecţiilor bacteriene.
Asocieri
toxice
Într-un
interviu pe care l-am realizat în urmă cu câţiva ani, un cercetător de la
Institutul american de cercetare a abuzului de droguri (NIDA) îmi spunea că una
dintre principalele probleme neglijate la autorizarea medicamentelor este că
ele sunt cercetate în situaţii ideale, pe indivizi sănătoşi, în vreme ce
administrarea lor se face apoi la persoane bolnave. Astfel, doza maximă admisă,
considerată sigură la o persoană sănătoasă, poate avea o letalitate importantă
în anumite situaţii patologice (este cazul, de pildă, al unor droguri de mare
risc, care pot deveni letale atunci când persoana care le consumă are temperatura
centrală crescută sau când bariera hematoencefalică devine permeabilă). În mod
similar, toxicitatea diverselor substanţe cu care intrăm cotidian în contact
este studiată doar în condiţii de laborator, nu în combinaţii altfel foarte
plauzibile în viaţa reală.
Un exemplu în acest sens vine dintr-un
studiu6 publicat miercuri (22 octombrie) în PLoS One, care demonstrează cum o asociere altfel banală poate
deveni extrem de toxică. Bisfenolul A (BPA), substanţă dovedită a fi un
contaminant de mediu cu efect disruptiv asupra sistemului endocrin. Producătorii
de biberoane au eliminat deja BPA din orice material plastic utilizat în
alimentaţia sugarilor, iar tendinţa este de a se reduce, pe cât posibil,
implicarea BPA în alimentaţie. Cu toate acestea, BPA este utilizat în continuare
în hârtia imprimată termic (la casele de marcat) şi încă în doze foarte
ridicate (20 mg BPA la 1 g hârtie). Ceea ce face ca bisfenolul A din bonurile
fiscale să ajungă în organismul uman în cantitate mare este însă asocierea cu
substanţe care cresc absorbţia BPA la nivelul pielii. Acestea din urmă sunt
întâlnite frecvent în produse precum gelurile dezinfectante pentru mâini sau în
unele creme şi loţiuni, iar efectul direct este creşterea de până la o sută de
ori a absorbţiei compuşilor lipofili (precum BPA). Proba toxicităţii acestei
asocieri a fost făcută în restaurante, unde aplicarea dezinfectantului de mâini
şi apoi contactul cu bonul fiscal a dus la creşterea rapidă a concentraţiilor
serice de BPA neconjugat (activ biologic) şi a celor urinare.
Un caz la opt minute
Atunci când vorbim despre erori de
tratament, gândul ne duce imediat la medicii neatenţi, neglijenţi sau nepregătiţi,
care greşesc fie dozele, fie durata tratamentului, fie medicamentul cu totul,
atunci când scriu o prescripţie. Desigur, ne-am mai putea gândi şi la farmaciştii
care transformă o prescripţie pentru un antibiotic într-o vânzare a unui
preparat homeopatic (am văzut-o cu ochii mei, într-o farmacie dintr-un lanţ
important). Prea puţini însă vor merge cu gândul la părinţii care-şi tratează
copiii la indicaţia „doctorului internet“, cum ştiu ei mai prost, venind la
medic doar atunci când starea micului pacient se agravează îngrijorător de
mult, uneori chiar iremediabil.
Iată
însă că americanii nu neglijează acest aspect al erorilor de medicaţie, iar un
studiu7 publicat în revista Pediatrics
arată amploarea acestui fenomen. În perioada 2002–2012, în baza de date
americană a intoxicaţiilor şi otrăvirilor, au fost identificaţi aproape 700.000
de copii cu vârsta sub 6 ani expuşi la erori de medicaţie în afara spitalului
(în medie: un caz la fiecare opt minute!), un sfert din cazuri fiind
înregistrate la sugarii cu vârsta sub 1 an. Medicamentele cel mai frecvent
incriminate au fost analgezicele (25,2%) şi preparatele pentru tuse şi răceală
(24,6%). Erorile de medicaţie au cauzat moartea a 25 de preşcolari.
Diagnosticul expirator al aspergilozei
Un grup de la Harvard descrie, într-un
studiu8 publicat ieri (23 octombrie) în Clinical Infectious Diseases, o metodă interesantă de diagnostic
rapid al unei afecţiuni cu mortalitate ridicată la pacienţii imunocompromişi
(tocmai prin dificultatea diagnosticului): aspergiloza invazivă. Metoda
utilizată a constat în spectrometrie de masă şi cromatografie cu desorbţie
termică, pentru identificarea produşilor metabolici ai prezenţei pneumoniei
fungice cu Aspergillus fumigatus.
Specificitatea şi sensibilitatea metodei (93% şi, respectiv, 94%), alături de
non-invazivitate o recomandă pentru diagnosticul clinic rapid al aspergilozei.
