Ediţia precedentă a acestei rubrici a adus în
discuţie câteva aspecte discutate mai puţin în contextul reformei sistemului de
sănătate românesc, printre care şi consecinţele acordării de îngrijiri medicale
nejustificate. Aşa cum aminteam atunci, în prezent este foarte dificil să
cuantificăm în ce măsură serviciile medicale furnizate în România, acelea finanţate
din contribuţiile tuturor pentru care ne plângem permanent că fondurile sunt
insuficiente, le aduc pacienţilor beneficii concrete şi la un cost rezonabil.
Estimări informale plasează volumul serviciilor fără acoperire undeva la 30%,
din nou dificil de precizat exact. Risipa în ceea ce priveşte cheltuielile
pentru servicii de sănătate este, însă, o preocupare şi pentru alte ţări aflate
pe diferite traiectorii de reformă.
Două rezultate de interes, care pun problema
risipei din sănătate într-un context mai amplu, vin din Statele Unite şi
Olanda. Statele Unite s-au înscris prin adoptarea în 2010 a Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
într-un efort ambiţios de extindere a gradului de acoperire a cetăţenilor cu
asigurări medicale. Ponderea cheltuielilor pentru sănătate atinge deja aproape
18% din produsul intern brut şi avansează către 20% până în 2020, ceea ce înseamnă
că ritmul creşterii economiei este mai lent decât cel al creşterii
cheltuielilor pentru sănătate. Măsura reflexă atunci când vine vorba de
cheltuieli nesustenabile este tăierea serviciilor oferite: uşor de implementat,
însă dificil de estimat impactul asupra sănătăţii pacienţilor. O alternativă la
fel de rezonabilă este reducerea risipei, mai exact a cheltuielilor nenecesare,
unde dilema se pune întrucâtva în oglindă: este mai dificil de identificat de
unde se poate tăia inteligent şi de implementat coordonat, însă mai uşor de
estimat impactul. Un material de sinteză publicat în JAMA în 2012 investighează această din urmă abordare pentru
sistemul american. Autorii pornesc prin a propune un cadru conceptual care
identifică şase procese-cheie prin care se poate produce risipa resurselor în sănătate:
1) deficienţe în livrarea actului medical – de exemplu, neconformităţi cu
ghidurile de bună practică; 2) deficienţe în coordonarea actului medical; 3)
supratratamentul pacienţilor – mergând de la prescrierea de antibiotice atunci
când nu este cazul până la investigaţii şi internări inutile; 4) complexitate
administrativă – cu cât sunt mai mulţi actori în sistem, cu atât costurile de
administrare cresc; 5) deficienţe în reglarea preţurilor conform principiilor
de piaţă, de exemplu în cazul unor servicii insuficient de transparent
reglementate şi 6) fraude şi abuzuri. Autorii merg mai departe şi, folosindu-se
de studii academice, guvernamentale şi non-guvernamentale deja publicate, oferă
un set de estimări privind economiile care s-ar putea realiza dacă cele şase
surse de risipă identificate mai sus ar fi eliminate. În total, între 21% şi 47%
din valoarea cheltuielilor prezente ar putea fi economisită, cele mai prolifice
(a se citi „păguboase“) arii fiind cheltuielile administrative şi
supratratamentul. Metodologia care informează estimarea nu poate fi decât
aproximativă, desigur, însă la cifre de o asemenea amploare, detaliile tehnice
nu pot masca o realitate enormă. Şi mai important, formularea cadrului
conceptual şi rezultatele evaluării susţin ideea că aşa cum cheltuielile
cauzate de risipă nu pot fi atribuite niciunei cauze fundamentale, ci unui
complex larg de determinanţi, nici reducerea cheltuielilor nu poate surveni în
urma unei singure reforme, ci a unei strategii multisectoriale.
Dacă în Statele Unite reducerea risipei este
reluată în discuţie la scurt timp după introducerea unor reforme ample, Olanda
tocmai a desfăşurat un exerciţiu similar într-un moment post-reformă. Odată cu
reformarea sistemului de asigurări de sănătate în 2006 în sensul creşterii
competiţiei şi a obligativităţii asigurării pentru pachetul de servicii de bază,
de altfel generos, a crescut treptat valoarea primelor pe care asiguraţii sunt
nevoiţi să le plătească, şi evaluările preliminare oferă doar rezultate
controversate privind succesul reformelor asupra controlului costurilor.
Demersul olandez a vizat în primul rând percepţia publicului asupra risipei din
sistem, şi nu estimări cantitative, în condiţiile în care sondajele de opinie
privind satisfacţia pacienţilor din ultimii ani au produs permanent rezultate
controversate şi inconstante. În prima parte a anului 2013, Ministerul Sănătăţii
olandez a iniţiat o consultare publică cu rolul de a strânge opiniile cetăţenilor
privind situaţiile concrete cu care aceştia se confruntaseră şi în care
considerau că se produsese risipă de resurse. Consultarea a luat forma unui
website dedicat, unde peste 16.000 de pacienţi au raportat voluntar şi sub
anonimat, pe parcursul a două luni calendaristice, astfel de disfuncţionalităţi
cu care se confruntaseră. Principalul rezultat al exerciţiului a fost că 48%
din utilizatorii de servicii medicale au perceput risipa predominant în legătură
cu volumul de servicii oferite, mai ales pentru îngrijirile acute – exemple
frecvente au inclus medicamentele care sunt încasate, însă pe care pacienţii şi
le administrează necorespunzător sau incomplet, sau dispozitivele medicale
prescrise fără o justificare solidă. Alte categorii generice de risipă
semnalate cu frecvenţă ridicată au vizat nivelul preţurilor/modalitatea de
efectuare a rambursărilor şi cheltuielile administrative ale sistemului. Instrumentul
a permis şi o distincţie între îngrijiri acute şi îngrijiri de lungă durată:
dacă în cazul îngrijirilor acute risipa pare să provină predominant din volumul
necorespunzător de servicii oferite, îngrijirile de lungă durată sunt mai
serios afectate de cheltuielile administrative. În ansamblu, aceste date
preliminare sugerează că gradul ridicat de acoperire a asigurărilor de sănătate
şi generozitatea pachetului obligatoriu au contribuit la acordarea unor volume
de îngrijiri necorespunzătoare. Din nou, supratratamentul pare să fie o problemă
şi asta văzut exclusiv din perspectiva utilizatorilor de servicii.
Desigur, iniţiativele menţionate mai sus au
mai degrabă rezultate indicative şi s-au desfăşurat în contextul unei escaladări
a costurilor care se cerea acut corectată. Se poate argumenta că România nu se
află, oficial, într-o astfel de poziţie, deşi ceea ce ar trebui să ne îngrijoreze
mai degrabă este că nu ştim deloc prea clar în ce poziţie ne aflăm vizavi de
sursele de ineficienţă. Problematica este, totuşi, extrem de actuală în ceea ce
ne priveşte. Orice demers de suplimentare a fondurilor pentru sănătate,
reclamată frecvent în discursul public, se cere fundamentat şi de o evaluare
cantitativă a ceea ce se pierde deja. Aflându-ne într-o perpetuă reformă parcă
niciodată începută cu adevărat, momentul oportun pentru o astfel de analiză
aparţine unui prezent la fel de perpetuu. Cadre conceptuale, metodologii şi
precedente există.
Notă: studiile invocate în acest material se
regăsesc în sursele Lafeber F. şi
Jeurissen P. (2013) Eurohealth, 19(4) şi Berwick DM şi Hackbarth AD (2012)
JAMA, 307(14).
