Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Risipă pentru toţi

Viața Medicală
Adrian GHEORGHE vineri, 7 februarie 2014
   Ediţia precedentă a acestei rubrici a adus în discuţie câteva aspecte discutate mai puţin în contextul reformei sistemului de sănătate românesc, printre care şi consecinţele acordării de îngrijiri medicale nejustificate. Aşa cum aminteam atunci, în prezent este foarte dificil să cuantificăm în ce măsură serviciile medicale furnizate în România, acelea finanţate din contribuţiile tuturor pentru care ne plângem permanent că fondurile sunt insuficiente, le aduc pacienţilor beneficii concrete şi la un cost rezonabil. Estimări informale plasează volumul serviciilor fără acoperire undeva la 30%, din nou dificil de precizat exact. Risipa în ceea ce priveşte cheltuielile pentru servicii de sănătate este, însă, o preocupare şi pentru alte ţări aflate pe diferite traiectorii de reformă.
   Două rezultate de interes, care pun problema risipei din sănătate într-un context mai amplu, vin din Statele Unite şi Olanda. Statele Unite s-au înscris prin adoptarea în 2010 a Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) într-un efort ambiţios de extindere a gradului de acoperire a cetăţenilor cu asigurări medicale. Ponderea cheltuielilor pentru sănătate atinge deja aproape 18% din produsul intern brut şi avansează către 20% până în 2020, ceea ce înseamnă că ritmul creşterii economiei este mai lent decât cel al creşterii cheltuielilor pentru sănătate. Măsura reflexă atunci când vine vorba de cheltuieli nesustenabile este tăierea serviciilor oferite: uşor de implementat, însă dificil de estimat impactul asupra sănătăţii pacienţilor. O alternativă la fel de rezonabilă este reducerea risipei, mai exact a cheltuielilor nenecesare, unde dilema se pune întrucâtva în oglindă: este mai dificil de identificat de unde se poate tăia inteligent şi de implementat coordonat, însă mai uşor de estimat impactul. Un material de sinteză publicat în JAMA în 2012 investighează această din urmă abordare pentru sistemul american. Autorii pornesc prin a propune un cadru conceptual care identifică şase procese-cheie prin care se poate produce risipa resurselor în sănătate: 1) deficienţe în livrarea actului medical – de exemplu, neconformităţi cu ghidurile de bună practică; 2) deficienţe în coordonarea actului medical; 3) supratratamentul pacienţilor – mergând de la prescrierea de antibiotice atunci când nu este cazul până la investigaţii şi internări inutile; 4) complexitate administrativă – cu cât sunt mai mulţi actori în sistem, cu atât costurile de administrare cresc; 5) deficienţe în reglarea preţurilor conform principiilor de piaţă, de exemplu în cazul unor servicii insuficient de transparent reglementate şi 6) fraude şi abuzuri. Autorii merg mai departe şi, folosindu-se de studii academice, guvernamentale şi non-guvernamentale deja publicate, oferă un set de estimări privind economiile care s-ar putea realiza dacă cele şase surse de risipă identificate mai sus ar fi eliminate. În total, între 21% şi 47% din valoarea cheltuielilor prezente ar putea fi economisită, cele mai prolifice (a se citi „păguboase“) arii fiind cheltuielile administrative şi supratratamentul. Metodologia care informează estimarea nu poate fi decât aproximativă, desigur, însă la cifre de o asemenea amploare, detaliile tehnice nu pot masca o realitate enormă. Şi mai important, formularea cadrului conceptual şi rezultatele evaluării susţin ideea că aşa cum cheltuielile cauzate de risipă nu pot fi atribuite niciunei cauze fundamentale, ci unui complex larg de determinanţi, nici reducerea cheltuielilor nu poate surveni în urma unei singure reforme, ci a unei strategii multisectoriale.
   Dacă în Statele Unite reducerea risipei este reluată în discuţie la scurt timp după introducerea unor reforme ample, Olanda tocmai a desfăşurat un exerciţiu similar într-un moment post-reformă. Odată cu reformarea sistemului de asigurări de sănătate în 2006 în sensul creşterii competiţiei şi a obligativităţii asigurării pentru pachetul de servicii de bază, de altfel generos, a crescut treptat valoarea primelor pe care asiguraţii sunt nevoiţi să le plătească, şi evaluările preliminare oferă doar rezultate controversate privind succesul reformelor asupra controlului costurilor. Demersul olandez a vizat în primul rând percepţia publicului asupra risipei din sistem, şi nu estimări cantitative, în condiţiile în care sondajele de opinie privind satisfacţia pacienţilor din ultimii ani au produs permanent rezultate controversate şi inconstante. În prima parte a anului 2013, Ministerul Sănătăţii olandez a iniţiat o consultare publică cu rolul de a strânge opiniile cetăţenilor privind situaţiile concrete cu care aceştia se confruntaseră şi în care considerau că se produsese risipă de resurse. Consultarea a luat forma unui website dedicat, unde peste 16.000 de pacienţi au raportat voluntar şi sub anonimat, pe parcursul a două luni calendaristice, astfel de disfuncţionalităţi cu care se confruntaseră. Principalul rezultat al exerciţiului a fost că 48% din utilizatorii de servicii medicale au perceput risipa predominant în legătură cu volumul de servicii oferite, mai ales pentru îngrijirile acute – exemple frecvente au inclus medicamentele care sunt încasate, însă pe care pacienţii şi le administrează necorespunzător sau incomplet, sau dispozitivele medicale prescrise fără o justificare solidă. Alte categorii generice de risipă semnalate cu frecvenţă ridicată au vizat nivelul preţurilor/modalitatea de efectuare a rambursărilor şi cheltuielile administrative ale sistemului. Instrumentul a permis şi o distincţie între îngrijiri acute şi îngrijiri de lungă durată: dacă în cazul îngrijirilor acute risipa pare să provină predominant din volumul necorespunzător de servicii oferite, îngrijirile de lungă durată sunt mai serios afectate de cheltuielile administrative. În ansamblu, aceste date preliminare sugerează că gradul ridicat de acoperire a asigurărilor de sănătate şi generozitatea pachetului obligatoriu au contribuit la acordarea unor volume de îngrijiri necorespunzătoare. Din nou, supratratamentul pare să fie o problemă şi asta văzut exclusiv din perspectiva utilizatorilor de servicii.
   Desigur, iniţiativele menţionate mai sus au mai degrabă rezultate indicative şi s-au desfăşurat în contextul unei escaladări a costurilor care se cerea acut corectată. Se poate argumenta că România nu se află, oficial, într-o astfel de poziţie, deşi ceea ce ar trebui să ne îngrijoreze mai degrabă este că nu ştim deloc prea clar în ce poziţie ne aflăm vizavi de sursele de ineficienţă. Problematica este, totuşi, extrem de actuală în ceea ce ne priveşte. Orice demers de suplimentare a fondurilor pentru sănătate, reclamată frecvent în discursul public, se cere fundamentat şi de o evaluare cantitativă a ceea ce se pierde deja. Aflându-ne într-o perpetuă reformă parcă niciodată începută cu adevărat, momentul oportun pentru o astfel de analiză aparţine unui prezent la fel de perpetuu. Cadre conceptuale, metodologii şi precedente există.

 

   Notă: studiile invocate în acest material se regăsesc în sursele Lafeber F. şi Jeurissen P. (2013) Eurohealth, 19(4) şi Berwick DM şi Hackbarth AD (2012) JAMA, 307(14).

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.