Relaţia pacientului cu medicul şi a acestuia cu colegii, accesul la servicii de sănătate, eficienţa tratamentului, urmărirea pacientului cronic şi costul îngrijirilor ar putea suferi mari schimbări în viitorul apropiat, prin adoptarea tot mai extinsă a tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor.
Când pacientul care a suferit un accident vascular cerebral ajunge la unitatea de primire urgenţe a unui spital regional din Bavaria, medicul contactează – la orice oră din zi sau din noapte – un expert din centrele de stroke de la München sau Regensburg. Prin sistemul bidirecţional de videoconferinţă şi cel de transfer rapid al imaginilor CT sau IRM, acesta poate, cu ajutorul colegului de la faţa locului, să consulte pacientul şi să decidă, în câteva minute, oportunitatea terapiei trombolitice. Zeci de mii de consultaţii s-au realizat în acest fel în ultimul deceniu, de când funcţionează programul – mai întâi ca proiect-pilot, apoi ca serviciu curent. Anual, peste 6.000 de pacienţi cu AVC sunt trataţi în cele 15 spitale regionale şi mai mult de 400 de trombolize sistemice sunt realizate după confirmarea de la distanţă. Rata de utilizare a acestui tip de tratament a ajuns, în timp, similară cu aceea din cele 18 unităţi supraregionale de stroke bavareze, la fel şi siguranţa intervenţiei, măsurată în hemoragii cerebrale şi mortalitate intraspitalicească. Lăsând la o parte terapia trombolitică, calitatea tratamentului AVC în ansamblu a fost îmbunătăţită: mai mulţi pacienţi au fost diagnosticaţi rapid, au primit tratamentul potrivit şi au beneficiat precoce de reabilitare, reducând costul îngrijirilor ulterioare.
Pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară din câteva landuri germane primesc pentru acasă dispozitivele necesare pentru a-şi verifica regulat, după indicaţiile medicului, glicemia, greutatea, tensiunea arterială şi, dacă este cazul, activitatea cardiacă, prin ECG. Rezultatele sunt trimise automat, prin internet, la un serviciu medical personal şi înregistrate în dosarele electronice individuale ale bolnavilor. Dacă se constată o deviere de la valorile obişnuite, serviciul contactează imediat pacientul în cauză (cu care păstrează legătura şi în mod regulat, pentru întărirea încrederii, supraveghere şi promovarea complianţei). Datele se află şi la dispoziţia medicului curant, care, urmărindu-le, poate adopta prompt modificări ale terapiei. Mai mult: o dată pe an, medicul monitorizează, pentru 72 de ore, în condiţii obişnuite, glicemia fiecărui pacient, care completează într-un formular date relevante pentru managementul bolii precum vârsta, sexul, tipul de diabet, dieta, nivelul insulinei, indicele de masă corporală, medicaţia, efortul fizic depus. Toate acestea sunt introduse într-un program de calculator care realizează un profil metabolic, în baza căruia alege şi
recomandă medicului terapia cea mai potrivită, în concordanţă cu ghidul Societăţii Germane de Diabet. Un studiu care a cercetat impactul acestui sistem informatic de sprijin al managementului diabetului a descoperit că valoarea hemoglobinei glicozilate la pacienţii ai căror medici au acceptat recomandările programului a scăzut de la 7,1% la 6,7%, dar a crescut de la 6,8% la 7,3% la cei pentru care medicii au luat singuri deciziile. În plus, în ciuda costurilor suplimentare cauzate de implementarea diferitelor soluţii tehnice, scăderea numărului şi duratei spitalizărilor faţă de pacienţii trataţi clasic a dus la reducerea cu peste 7% a costurilor pentru fiecare caz.
1 Context, beneficii
Sunt două exemple, dintre cele mai atrăgătoare, de programe de telemedicină, definită de OMS ca oferirea – când distanţa este un factor critic – serviciilor de sănătate de către personalul medical prin folosirea tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor (TIC) pentru schimbul de informaţii utile în diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor şi leziunilor, cercetare şi evaluare şi în educaţia continuă a personalului medical, toate acestea, pentru îmbunătăţirea sănătăţii persoanelor şi a comunităţilor lor3.
În zilele noastre, telemedicina este privită ca un instrument care ar putea ajuta sistemele de sănătate şi asistenţă socială să se adapteze provocărilor la care sunt supuse: îmbătrânirea populaţiei, creşterea, în ţările dezvoltate, a poverii maladiilor cronice (comparativ cu bolile infecţioase şi situaţiile acute care pun în pericol viaţa), creşterea costului îngrijirilor şi aşteptările tot mai mari ale pacienţilor faţă de serviciile pe care le primesc4. Utilizatorilor săi (pacienţi, asistenţi, farmacişti şi medici), telemedicina le promite beneficii semnificative. Adăugarea ei la spectrul serviciilor clasice ar putea îmbunătăţi calitatea îngrijirilor şi întări relaţia personalului medical cu bolnavul. Persoanele din zonele izolate sau slab deservite ar putea, prin noile tehnologii, să aibă un acces mai bun la servicii de sănătate, reducând astfel inegalităţile existente, dar şi cheltuielile cu deplasarea la consultaţii. Urmărirea mai eficientă a evoluţiei pacienţilor şi implicarea mai activă a acestora în propriul caz (considerată o resursă uriaşă, dar insuficient folosită) ar putea creşte aderenţa la tratament şi deci eficienţa lui. Telemedicina poate să faciliteze comunicarea între diversele specialităţi implicate în managementul unui caz şi să reducă izolarea profesională, prin posibilitatea consultării altor colegi5. Cât despre guverne, acestea văd în telemedicină o soluţie pentru scăderea costurilor imense pe care le presupune spitalizarea pacienţilor cronici, în condiţii de siguranţă similare pentru pacienţi.
Cu toate acestea, nu există – cel puţin în Europa – prea multe astfel de servicii de amploare care să fi trecut de faza-pilot şi să intre în practica curentă. Şi asta pentru că, în zilele noastre, nu numai medicina, ci şi politicile se bazează pe dovezi, care în cazul telemedicinii nu sunt suficient de convingătoare: deşi confirmă, de regulă, eficienţa diferitelor intervenţii, multe studii sunt greşit concepute, se desfăşoară pe perioade scurte de timp, cercetează loturi reduse de pacienţi sau nu oferă o analiză a costurilor, esenţială într-o perioadă în care resursele sunt limitate4.
Proiecte de anvergură
Marea Britanie pare a fi, la ora actuală, unul din suporterii cei mai entuziaşti ai telemedicinii. Pentru a depăşi problema dovezilor neconcludente referitoare la eficienţa medicală şi economică a acestor servicii pentru persoanele cu boli cronice, NHS a condus probabil cel mai mare studiu dedicat la nivel mondial acestui subiect: Whole System Demonstrator, desfăşurat pe parcursul a trei ani şi jumătate, pe 6.000 de pacienţi şi cu un cost de 37 de milioane de euro. Până în acest moment, doar unul din cele cinci articole programate să apară a fost publicat. Acesta a căutat să determine, timp de un an, proporţia internărilor în spital pentru 3.230 de persoane cu diabet, BPOC şi insuficienţă cardiacă, împărţite în două loturi – unul, în care pacienţii şi-au monitorizat afecţiunile acasă, cu dispozitive pe care au fost instruiţi să le folosească, iar celălalt, cu pacienţi care au primit îngrijiri obişnuite. Faţă de grupul de control, în cel în care a fost folosită telemedicina s-au constatat mai puţine internări în spital (43 vs. 48%) şi decese (4,6 vs. 8,3% – o diferenţă de 60 de vieţi), o medie mai mică a internărilor de urgenţă pe pacient (0,54 vs. 0,68) şi a duratei de internare (4,87 zile vs. 5,68 zile). Autorii sunt însă destul de reţinuţi: diferenţa dintre proporţiile spitalizărilor este relativ mică şi afectată de creşterea inexplicabilă, în primele trei luni, a internărilor în grupul de control, iar cea dintre mediile internărilor de urgenţă/pacient este nesemnificativă după diversele ajustări; cât despre utilizarea altor servicii spitaliceşti, precum vizitele la UPU, internările elective şi consultaţiile ambulatorii, deosebirile nu sunt semnificative. Mai mult, comparaţia costurilor – fără a lua în considerare preţul tehnologiei propriu-zise – nu a evidenţiat economii semnificative, dar cum nu a fost obiectivul principal al articolului, discuţia va trebui să aştepte publicarea tuturor rezultatelor în BMJ6. Deşi, pentru moment, WSD pare să perpetueze incertitudinile în loc să le tranşeze, guvernul, nerăbdător, a anunţat demararea programului Three Million Lives, prin care, în parteneriat cu industria de profil, îşi propune să faciliteze folosirea telemedicinii în beneficiul a trei milioane de bolnavi cronici pe o perioadă de cinci ani, apreciind că ar putea economisi astfel 1,2 miliarde de lire.
Întrebări şi soluţii
Voinţa politică nu este însă suficientă pentru a asigura succesul telemedicinii: sprijinul potenţialilor utilizatori ai acestei adevărate revoluţii în sănătate este esenţial. Iar după cum reiese din raportul final al proiectului european
Chain of Trust, care şi-a propus să le înţeleagă perspectiva, pacienţii şi specialiştii au destule îngrijorări, stârnite chiar de inovaţiile sale atât de promiţătoare. Telemedicina li se pare impersonală, incapabilă să surprindă emoţiile şi sentimentele pacienţilor, riscând, deci, să deterioreze, în loc să îmbunătăţească relaţia bolnavului cu cei care-i îngrijesc
sănătatea; mai mult, ea este percepută cu nelinişte ca un potenţial înlocuitor al întâlnirilor directe. Pacienţii se tem că vor fi nevoiţi să suporte costurile achiziţionării şi întreţinerii echipamentelor necesare sau să plătească tarife mari pentru consultaţii în acest regim. Şi cum vârstnicii şi cei cu venituri reduse nu dispun de internet de bandă largă, există riscul ca inegalităţile în accesarea serviciilor de sănătate să crească. Există şi teama că telemedicina ar putea duce la adoptarea unor decizii medicale greşite din cauza neînţelegerilor şi informaţiilor incomplete sau inexacte, ameninţând astfel siguranţa pacientului. Obişnuiţi cu un rol pasiv în procesul de îngrijire, pacienţii se tem de plusul de responsabilitate pe care îl presupune noul model. În plus, ca şi unii specialişti, nu sunt siguri că au cunoştinţele şi aptitudinile necesare folosirii corecte ale acestor servicii intermediate de tehnologie. Şi, fiindcă legile şi reglementările nu prea au ţinut pasul cu
evoluţia telemedicinii, specialiştii se întreabă dacă au dreptul de a profesa în acest mod, cum se aplică răspunderea profesională şi cum vor fi remuneraţi pentru aceste servicii.
Ce-i drept, majoritatea obiecţiilor sunt formulate mai ales de cei care nu au folosit vreodată telemedicina, însă ele trebuie să primească un răspuns adecvat, pentru ca noile servicii să fie acceptate. Aşadar, telemedicina şi beneficiile sale trebuie bine promovate prin campanii la nivel naţional şi european. Pentru ca încrederea în noile soluţii să crească, trebuie stabilit un raport corespunzător între consultaţiile la distanţă şi cele directe. Serviciile oferite trebuie să se centreze pe nevoile utilizatorilor, nu pe dorinţele dezvoltatorilor, să fie uşor de folosit şi să se poată adapta evoluţiei tehnicii şi a afecţiunilor cronice. Implementarea soluţiilor de e-health şi a telemedicinii va trebui susţinută de programe de educare a pacienţilor şi specialiştilor – în cazul acestora, atât în cursul studiilor iniţiale, cât şi prin educaţie de-a lungul vieţii profesionale. Părerile utilizatorilor şi ale societăţii civile trebuie luate în considerare atunci când se concep strategiile naţionale în domeniul e-health şi al telemedicinii şi când serviciile sunt dezvoltate şi implementate. Aspectele referitoare la protecţia datelor, răspunderea profesională şi remunerarea trebuie reglementate corespunzător. În fine, telemedicina trebuie înţeleasă ca un mod de a sprijini, optimiza şi completa actualele servicii medicale, de a înlesni integrarea proceselor din sistemul sanitar şi a acestora – cu cele de asistenţă socială, tendinţă tot mai răspândită în Europa5. În ciuda perspectivelor pe care le oferă şi a entuziasmului cu care este înconjurată, telemedicina este, în definitiv, doar o piesă dintr-un puzzle complicat.
Telemedicina salvează vieţi
În România, telemedicina se confundă practic cu asistenţa de la distanţă în caz de urgenţă. Despre succesul sistemului şi posibilităţile care la noi rămân în continuare de explorat, am discutat cu unul din principalii suporteri ai acestor soluţii – dr. Raed Arafat, secretar de stat în MS.
– Domnule doctor, care este tabloul actual al acestui tip de servicii la noi în ţară?
– În domeniul acesta, în România, putem vorbi deocamdată mai mult despre reţeaua de telemedicină de urgenţă, restul sunt lucruri sporadice, aflate încă la început. Telemedicina de urgenţă are două componente. Întâi, cea din stradă, prespital, operativă de pe orice ambulanţă. Aici încă mai avem de lucru la mentalitatea asistentului medical, să-l convingem că îi este util să apeleze prin acest sistem la centrele de recepţie a datelor. Cu toate acestea, dacă luăm de exemplu Bucureştiul, pot să vă spun că din cel mult zece în zece minute există transmisii de date medicale prin sistemul de telemedicină. Şi vorbim aici şi de restul judeţelor care au conexiuni la nivel de regiuni: de pildă, regiunea Centru cu Târgu Mureş, regiunea Nord-Vest cu Clujul şi Oradea etc. A doua componentă a sistemului este cea interspitalicească. Aici avem trei noduri principale: primul, înfiinţat în 2009, a fost cel de la Tg. Mureş; al doilea, care a început să funcţioneze acum un an şi jumătate, este cel de la Bucureşti, la Spitalul Floreasca, iniţial prin sponsorizarea unei companii petroliere, apoi printr-un program al Băncii Mondiale, cu care am continuat dotarea la Bucureşti şi la al treilea nod, cel din Iaşi. Acum avem în jur de 100 de spitale interconectate prin sistemul de telemedicină, care leagă camerele de urgenţă ale spitalelor din regiune cu spitalele de referinţă, permiţând transmisia audio, video, de imagistică sau parametri medicali: Tg. Mureş este conectat cu vreo 44 de spitale, Bucureştiul şi Iaşiul cu câte 30 de spitale. Aceasta este structura la momentul actual, mai avem de adăugat la ea, dar putem spune că investiţia majoră – pe partea de urgenţă – este realizată. În afară de aceasta, avem şi un program-pilot în zona Deltei, care conectează zece cabinete de medicină de familie cu Spitalul Judeţean Tulcea, şi am început un program cu finanţare nerambursabilă oferită de guvernul SUA, în care se va realiza studiul de fezabilitate care să analizeze necesităţile şi locurile unde ar trebui să dezvoltăm telemedicina pe partea de asistenţă medicală primară, pe care eu o numesc telemedicină „la rece“, nu de urgenţă. Când primim rezultatele, vom vedea cum vom merge mai departe.
– Acesta ar fi deci următorul pas, dezvoltarea sistemului pentru asistenţa primară?
– Telemedicina poate avea un rol major în afara sectorului de urgenţă, în partea de asistenţă primară şi ambulatorie de specialitate. Dar telemedicina poate fi importantă şi în radiologie, mai ales cu lipsa medicilor radiologi: conectezi mai multe spitale, în timpul gărzii, cu unul care are radiolog; asistenţii de radiologie fac investigaţia la un anumit spital, o transmit în următoarele minute la radiologul de gardă de la distanţă, el o analizează şi trimite înapoi interpretarea. Aici dau exemplul Suediei, unde, pentru unele spitale, interpretarea investigaţiilor în timpul nopţii este făcută în Australia. Mai poate fi folosită în dermatologie, pentru consultarea postoperatorie la distanţă a bolnavilor, pentru ca aceştia să nu fie nevoiţi să se deplaseze, pentru consultarea bolnavilor cu diferite probleme în prezenţa medicului de familie, care are în cabinet terminalul de telemedicină conectat la ambulatoriul de specialitate al unui spital... Iar în aceste situaţii, distanţele nu mai contează. Noi avem acum sisteme care conectează spitale aflate la distanţe de 180–200 km.
– În multe ţări se pune accentul pe serviciile de telemedicină pentru pacienţii cu boli cronice: diabet, BPOC, insuficienţă cardiacă. Există planuri şi la noi?
– Cu siguranţă şi la noi se va dezvolta acest segment. Pe partea de telemedicină de urgenţă, pot spune că România este un pionier, dar pe partea de management al pacienţilor cronici mai avem mult de lucrat pentru a ajunge într-adevăr la nivelul altor ţări care au dezvoltat sistemul. Dar putem spune că nu suntem depăşiţi cu mult nici în acest domeniu, este un domeniu nou, foarte important. Şi să nu uităm că avem şi un program pe telemedicină în cazul crizelor şi catastrofelor în cadrul parteneriatului NATO-Rusia, în care primul seminar s-a ţinut anul trecut la Bucureşti.
– Noi, deocamdată realizăm conexiuni între diversele segmente ale sistemului: între spitale, între spitale şi cabinete. Avem perspective pentru urmărirea acasă a pacientului cu boli cronice?
– Aceasta este o altă extindere, monitorizarea acasă a bolnavului pentru diverse afecţiuni, de exemplu diabet. Şi aceasta este o formă de telemedicină, pentru care avem încă multe de făcut: este vorba de tehnologie, de dotare, care nu este foarte scumpă, dar trebuie să fie distribuită pacientului. Aici cred că trebuie gândit din punct de vedere economic, pentru că, deşi investiţia iniţială în echipamente poate fi mare, s-ar putea, dacă facem un calcul, să constatăm că este mult mai ieftin şi mai eficient să facem o astfel de investiţie pentru telemedicină, în sensul monitorizării la domiciliu a bolnavului, decât să mergem pe sistemul clasic, de acum. Mai trebuie lucrat şi la mentalitatea pacientului şi medicului, să-i convingem că este o metodă acceptabilă, modernă şi corectă.
– Aţi menţionat şi mai devreme problemele de mentalitate. Care este reacţia asistenţilor sau medicilor faţă de aceste sisteme?
– Prima reacţie pe care o sesizăm este de genul: „De ce să întreb, eu nu ştiu?!“. A doua problemă cu care ne confruntăm, mai ales la cazul cronic, este că medicul care acordă o consultaţie la distanţă este nemulţumit de faptul că nu intră în contact direct cu pacientul. La fel, şi bolnavul poate prefera să stea de vorbă mai îndeaproape cu medicul. Sunt aspecte care, cu timpul, vor trebui să se schimbe.
– Este nevoie în acest domeniu de un cadru legal special sau el există deja?
– Pentru partea de urgenţă există un cadru general, dar pentru bolile cronice va trebui unul special, explicit, mai ales în privinţa responsabilităţii medico-legale. Important este faptul că, în acest an, Contractul-cadru va prevedea clar decontarea consultaţiei la distanţă; este şi aceasta una din problemele care apar, nu în urgenţă, ci în restul situaţiilor.
– Există perspectiva interconectării cu ceea ce va fi dosarul electronic al pacientului?
– Sigur, nu împiedică nimeni acest lucru, dar trebuie întâi să se stabilizeze sistemul informatic, să se cunoască clar toate componentele, astfel încât şi telemedicina să aibă locul său.
– Cine şi cum ar trebui să dezvolte, să implementeze serviciile de telemedicină? Ministerul, casele private de asigurări?
– Sunt două modalităţi de dezvoltare a telemedicinii: pe bucăţi neconectate între ele sau la nivel naţional. Succesul sistemului românesc de telemedicină de urgenţă se datorează şi faptului că este dezvoltat naţional, cu implicarea Serviciului de Telecomunicaţii Speciale şi cu o reţea de comunicaţii interconectabilă şi integrată. Deci, în opinia mea, dacă vrem să dezvoltăm un sistem funcţional de telemedicină pe plan naţional, trebuie o abordare naţională. Indiferent de patologii, este necesară o abordare naţională, doar aşa putem obţine cele mai bune rezultate, când există posibilitatea de a consulta orice expert, de oriunde. Pe când, dacă se face o reţea locală de telemedicină, care conectează trei cabinete cu un spital, va fi un circuit închis.
– A trecut deja destul timp de când funcţionează sistemul de telemedicină de urgenţă. Aţi cercetat eficienţa medicală, raportul cost-eficienţă?
– O analiză a eficienţei medicale pe telemedicină a fost făcută, de pildă, pe deciziile de trimitere a elicopterului: la Mureş, odată cu implementarea sistemului, trimiterea nejustificată a elicopterului pentru transferul bolnavului a încetat. Iar în privinţa eficienţei pe tratamentul de caz, avem analize de cazuri. Acum câteva săptămâni, de exemplu, ascultam staţia de la SMURD Bucureşti – în trei minute a fost salvată o viaţă prin sistemul de telemedicină. Echipajul de prim-ajutor de lângă bolnav a început transmisia de date, pacientul avea dureri precordiale, medicul de la pompieri urmărea ritmul. La un moment dat, acesta a văzut că pacientul a intrat în fibrilaţie ventriculară şi a cerut echipajului să înceapă resuscitarea, după care a trimis în sprijin o maşină de terapie intensivă; între timp, pompierii au defibrilat pacientul, medicul a constatat apariţia ritmului, iar bolnavul şi-a revenit complet. Deci această relaţie între medic şi pompierul sau asistentul din teren nu face decât să crească calitatea îngrijirilor pacienţilor. Fără această legătură, poate că lanţul deciziilor ar fi fost întârziat cu câteva zeci de secunde importante. Pot spune deci că foarte multe vieţi au fost salvate datorită acestui sistem.
