Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă

Medicina bazată pe dovezi

Viața Medicală
Dr. Martin S. MARTIN vineri, 20 iunie 2014
N-ai să întâlneşti pe nimeni din generaţia contemporană de medici tineri care, indiferent de subiectul medical abordat, să nu citeze imediat un anume studiu clinic, procentele care dovedesc superioritatea unei anume strategii de tratament sau direcţiile publicate în ultima versiune a ghidului emis de boardul specialităţii în cauză. N-a fost întotdeauna aşa. Doar din ultimele decade ale secolului trecut, medicina a introdus analiza matematică a rezultatelor obţinute prin studiul prospectiv al unui mare număr de bolnavi. Şi, ca să fie credibile, studiile clinice de azi trebuie să îndeplinească anumite cerinţe. Mai întâi, ele au valoare atunci când urmăresc cohorte mari de bolnavi (multe numără zeci de mii de subiecţi), de unde nevoia de a fi bazate pe efortul mai multor centre. Pacienţii, selectaţi pe criterii care asigură omogenitatea loturilor, trebuie îndrumaţi prin metode de randomizare în grupe tratate diferit, de cele mai multe ori tratamentul activ fiind opus celui cu agenţi placebo. Designul, coordonarea, colectarea şi prelucrarea datelor se fac de către un nucleu central al echipelor de studiu, iar cei care strâng observaţiile, precum şi indivizii care participă la studiu (bolnavi sau voluntari), sunt – de cele mai multe ori – „orbiţi“, adică nu au posibilitatea să ştie ce fel de terapie primeşte un anume subiect. În fine, de mare importanţă sunt eliminarea subiectivismului, rigoarea în prelucrarea datelor şi calitatea analizelor statistice. O comisie de etică, independentă de grupul de cercetători, supraveghează procesul şi poate întrerupe studiul dacă apar diferenţe prea mari în rezultate. Ea are rolul de a preveni avansarea bolii la cei privaţi de medicamentele active, sau îmbolnăvirea celor care dezvoltă, în procente ridicate, efecte secundare neanticipate.
S-au înmulţit enorm studiile clinice care se adresează unor noi agenţi terapeutici sau care studiază instrumente, tehnici sau strategii noi. Pentru a uşura memorarea lor, studiile primesc nume al căror acronim se întipăreşte uşor (CURE – Concomitant Utilization of RadioFrequency Energy for Atrial Fibrillation; TORPEDO – Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion; ADAM – Alzheimer’s Disease Activation Medication) şi, o dată la câţiva ani, apar dicţionare actualizate cu rezumatele şi concluziile studiilor din fiecare specialitate.
Prima menţionare a unui studiu clinic apare în Biblie: în anul 605 î.Hr., în timpul captivităţii evreilor în Babilon, regele Nabucodonosor a ordonat ca hrana copiilor din familia regală să fie bazată pe carne şi vin, în timp ce profetul Daniel a cerut părinţilor evrei să-şi hrănească copiii cu pâine şi apă. Cum ultimii au părut a fi mult mai sănătoşi după o perioadă de timp, babilonienii au schimbat regimul alimentar al copiilor lor, cu rezultate bune.
James Lind, căpitan în marina britanică, alarmat de frecvenţa scorbutului în rândul echipajelor, în anul 1747 a adăugat suc de lămâie la hrana primită de jumătate din marinarii săi. Se înţelege că vitamina C din citrice a prevenit îmbolnăvirea şi a fost adoptată ca o metodă de profilaxie la echipajele care făceau călătorii îndelungate pe mare.
Studiile din epoca modernă sunt reglementate prin Codul de la Nürnberg (1947), Declaraţia de la Helsinki (1964) şi alte acorduri care previn abuzurile, protejează bolnavii în concordanţă cu drepturile civile şi individuale şi promovează calitatea rezultatelor. Prin aplicarea metodelor verificate de tratament, medicina bazată pe dovezile studiilor controlate a schimbat radical toate specialităţile medicale, a ajutat la alegerea celor mai bune metode de tratament şi a îndepărtat terapiile dăunătoare. Voi da trei exemple.
1) Pentru mai multe decade, majoritatea femeilor erau tratate cu estrogeni sau combinaţia estrogeni/progesteron în perioada postmenopauză (după vârsta de 50 de ani), pentru efectul lor „protectiv“ în sfera afecţiunilor cardiovasculare, a osteoporozei şi a arteriosclerozei. În anul 1997, metaanaliza a 22 de studii care au comparat terapia de înlocuire hormonală cu alte terapii (vitamine, placebo) a stabilit că această formă de profilaxie creşte riscul tromboembolic, măreşte şansa de a dezvolta accidente coronariene acute şi creşte incidenţa cancerului endometrial. Indicaţia actuală pentru terapia de înlocuire hormonală se face mult mai diferenţiat: nu se recomandă folosirea pentru profilaxia secundară a afecţiunilor cardiovascu­lare, nu se aplică dacă pacientele se află la distanţă mare de instalarea menopauzei şi se administrează numai celor care nu au niciunul din factorii de risc pentru neoplaziile uterine.
2) Un mare număr de bolnavi cu afecţiuni cronice osteoarticulare au fost foarte fericiţi când s-au introdus în practică noii agenţi antiinflamatori nesteroidieni, inhibitorii specifici de enzimă COX-2 (celecoxib, rofecoxib şi alţi membri ai aceleiaşi clase). Ei erau eficienţi, reduceau simptomele dureroase mult mai repede şi în măsură mai mare şi au fost creditaţi că sunt asociaţi cu procente mult mai mici de hemoragii gastrointestinale şi complicaţii renale decât vechii agenţi. Succesul a fost rapid: în Statele Unite, numai în anul 2000, numărul de reţete pentru Celebrex (celecoxib) a fost de 100 de milioane de dolari şi costul vânzărilor a depăşit trei miliarde de dolari. Noile medicamente inflamatorii au fost retrase de pe piaţă în anul 2004 (mai întâi Vioxx – rofecoxib, apoi şi celelalte), pentru efectul lor favorizant de declanşare a trombozei asociată cu accidente coronariene acute (studiul VIGOR şi metaanaliza făcută în JAMA de Mukerjee, Nissen şi Topol).
3) Confruntaţi cu rezultatele nefavorabile în tratamentul cancerului de sân metastatic şi folosind o logică empirică, oncologii au preconizat că utilizând doze masive de citostatice asociate cu transplantul de măduvă osoasă, vor avea un succes mai mare. Aşa s-a născut studiul clinic HDC–BMT (High Dose Chemotherapy – Bone Marrow Transplant), de la care cei mai mulţi se aşteptau să confirme ipoteza de plecare. Costul tratamentelor a fost foarte mare, între optzeci şi o sută de mii de dolari pe caz. În anul 1990, rezultatele au dovedit că folosirea chimioterapiei agresive nu a adus nicio îmbunătăţire faţă de chimioterapia standard, multe paciente făcând complicaţii de la dozele mari de agenţi chemoterapeutici şi de la transplantul medular, iar spitalele au avut de făcut faţă la numeroase procese de daune. (Curtis E Margo- Glass half full: an informal history of American medicine. Clio Mentor. Tampa 2009).
Cardiologia ultimelor decenii, care a fost capabilă să reducă mortalitatea cardiovasculară globală cu aproximativ 30% şi să scadă mortalitatea în infarctul miocardic acut la 1–4%, datorează foarte mult studiilor clinice controlate. Numai vorbind despre studiul TIMI  (Thrombolysis in Myocardial Infarction), care a fost iniţiat în anul 1985 de Eugene Braunwald şi care a confirmat valoarea repermeabilizării coronariene prin tratament trombolitic (TIMI-1), putem să vedem ce contribuţie uriaşă a avut acest studiu şi altele ca el în clarificarea unor mari probleme legate de cardiologie, la fiecare răscruce, pe o durată foarte lungă. Echipa de cercetători a ajuns astăzi la TIMI-57, devenind o instituţie medicală de sine stătătoare, cu o carieră în timp impresionantă, care a validat multiple ipoteze de terapie şi care a ajutat la alegerea celor mai eficiente forme de tratament. Sute de alte studii au clarificat probleme majore din cardiologia clasică şi intervenţională. Cele mai multe sunt subvenţionate de Institutul Naţional de Sănătate (National Institute of Health – NIH), dar şi de companiile farmaceutice şi producătoare de materiale şi aparatură medicale.
În zilele noastre, practicarea medicinii bazată pe experienţa individuală nu mai este acceptabilă. Raportarea permanentă la informaţia rezultată de studiile controlate, devenite indispensabile şi înscrierea în medicina bazată pe dovezi mereu actualizate este o obligaţie pe care o datorăm pacienţilor noştri.
Trisha Greenhalagh (How to read a paper: The basics of evidence based medicine. John Wiley & Sons. 2010) a sintetizat foarte bine principiile mişcării de orientare a practicii medicale spre decizii bazate exclusiv pe dovezi „(…) cu folosirea matematicii, pentru a stabili riscurile de efecte adverse şi şansele de beneficiu, bazate pe cercetarea de înaltă calitate pe loturi populaţionale şi cu stabilirea celor mai bune decizii din sfera diagnosticului, investigaţiilor şi îngrijirii pacienţilor individuali“.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC