A
fost o mare surpriză când, în anul 1999, un studiu din The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery a arătat că
pacienţii cu obezitate moderată au avut, după intervenţii de bypass
aorto-coronarian, o incidenţă a complicaţiilor mai redusă şi o rată de
supravieţuire mai bună decât bolnavii normoponderali. Asta se opunea părerii
generale, pur empirice, prin prisma căreia lumea medicală se aştepta ca
bolnavii mai corpolenţi să aibă o evoluţie mai complicată după agresiunea
chirurgicală. Însă cei slabi (cu un indicator al masei corporale*
sub 20) au avut frecvent asociată condiţia de hipoalbuminemie, şi atât masa
corporală scăzută, cât şi concentraţia sanguină de albumină mai mică de 2,5
g/dL au fost corelate independent cu o frecvenţă mai mare a sângerărilor
care au necesitat reintervenţii, a insuficienţei renale şi a nevoii de
ventilaţie mecanică prelungită. De asemenea, au fost corelate cu o şedere mai
îndelungată în secţia de terapie intensivă şi cu o durată mai mare de
spitalizare. Tot ei au înregistrat şi o mortalitate postoperatorie mai mare
decât a bolnavilor cu exces de greutate. Investigaţiile ulterioare au arătat
că, de fapt, bolnavii cu obezitate moderată au avut o evoluţie postoperatorie
mai bună decât cei cu greutate normală, cu debilitate fizică sau cu obezitate
extremă. Aşa s-a născut paradoxul obezităţii, termen care a
fost ulterior asociat cu epidemiologia în revers, ipoteză medicală care acordă un rol protector obezităţii şi
hipercolesterolemiei moderate. Aceste condiţii pot, mai ales la bolnavii
vârstnici, să ofere un grad mai bun de toleranţă la intervenţiile de tip
hemodializă şi chirurgie vasculară, sau în cursul evoluţiei accidentelor coronariene
acute ori al insuficienţei cardiace decompensate.
În
zilele noastre, obezitatea a devenit o epidemie globală şi lupta împotriva ei
consumă cantităţi enorme de efort şi de resurse financiare. După estimările
OMS, în anul 2015, în lume vor fi două miliarde de persoane cu exces ponderal,
dintre care 700 de milioane – cu obezitate excesivă (Zabaleta şi colab., International Journal of Obesity, 2013,
articol acceptat pentru publicare la 4 decembrie). Care
dintre ei sunt cei care
par protejaţi şi care sunt cei care trebuie supuşi combaterii active a
excesului de greutate?
Când
vine vorba de riscul morţii premature, subiecţii cu exces ponderal (indicele de
masă corporală între 25 şi 30) au un risc cu peste 6% mai mic atunci când sunt
comparaţi cu cei cu greutate normală (indice de masă corporală între 18,5 şi
24,9). Pentru a obţine aceste rezultate, autorii au evaluat peste 100 de studii
din SUA, China, Australia, Canada, Mexic şi Israel şi au analizat 270.000 de
decese (Flegel şi colab., JAMA,
2013). O reactualizare a acestor informaţii a fost făcută în anul curent de
Sharma şi colab. (Mayo Clinic Proceedings,
2014) prin metaanaliza a 36 de studii care au analizat corelaţia dintre
indicele de masă corporală, mortalitatea globală, mortalitatea cardiovasculară
şi incidenţa infarctului miocardic după revascularizarea miocardului prin
bypass aorto-coronarian sau prin angioplastie coronariană. Atât mortalitatea
(globală şi cardiovasculară), cât şi incidenţa infarctului miocardic acut au
fost mai mari în grupul bolnavilor normoponderali. Acest lucru a fost
înregistrat atât imediat după intervenţia de revascularizare, cât şi la un
interval mediu de urmărire de 1,7 ani. Deşi obezitatea este un factor de risc
confirmat în etiologia aterosclerozei şi a bolii coronariene, ea pare să fie un
factor protector (cu excepţia cazurilor de obezitate severă) când bolnavii sunt
expuşi la agresiunea intervenţiilor.
S-au
căutat explicaţii urmând calea mai multor ipoteze. Grupul de pacienţi cu
obezitate moderată a avut o vârstă medie cu şapte ani mai mică şi aceasta se
poate corela cu un grad mai redus de boală coronariană difuză. Prezentarea mai
devreme la medic poate face ca intervenţia să aibă loc pe un sistem coronarian
mai puţin predispus complicaţiilor prin tromboză postintervenţie. De asemenea,
bolnavii obezi au un calibru mai mare al vaselor coronariene decât cei
normoponderali. Aceasta dă o şansă mai mare de menţinere a permeabilităţii
bypass-urilor şi a stenturilor coronariene, în condiţiile unui flux sanguin mai
amplu şi mai rapid. În plus, nu toţi bolnavii cu exces ponderal au şi un exces
de adipozitate. Indicele de masă corporală nu diferenţiază ce tip de ţesuturi
creează diferenţa la cântar – masa musculară sau depunerile de grăsime.
Sindromul metabolic este frecvent la cei cu adipozitate tronculară şi cu
abdomen proeminent, dar nu şi la indivizii solizi, cu masă corporală
distribuită omogen. Un alt aspect ţine de faptul că la bolnavii obezi s-a
identificat o concentraţie serică mai mare de receptori solubili ai factorului
de necroză tumorală, care ar avea un rol cardioprotector. Alte citokine ar
putea fi implicate în explicarea, încă incompletă, a „paradoxului obezităţii“.
Aş
risca şi o altă explicaţie: din moment ce la mulţi bolnavi cu greutate
„normală“ s-a identificat hipoalbuminemie asociată, aceştia ar putea să se afle
într-o stare de malnutriţie subclinică, condiţie care prezintă un risc crescut
de depresie a imunităţii, de reducere a vitezei de cicatrizare şi de înclinaţie
spre diferite complicaţii postoperatorii.
