Aveam
deja 40 de ani şi eram directorul secţiei de terapie intensivă a unui centru
medical universitar din Haifa, Israel, când m-am hotărât să „mă expun“
medicinii nord-americane şi să primesc postul de rezident în cel mai cunoscut
spital din Canada, Toronto General Hospital. Toţi colegii mei erau tineri, în
jur de 30 ani, în pragul examenului de specialitate în ATI, iar eu devenisem,
prin forţa împrejurărilor, decanul lor de vârstă. Vizita de dimineaţă dura
peste o oră, întrucât unitatea de terapie intensivă avea nu mai puţin de 16
paturi, iar toţi pacienţii erau în stare foarte gravă, ventilaţi mecanic şi
sedaţi. Discuţiile la patul bolnavului erau un amalgam de noţiuni teoretice,
dar şi de precizări cu privire la condiţia pacientului în acel moment şi hotărâri
legate de continuarea tratamentului. Discuţiile erau conduse de un codirector
al secţiei, răspunzător în acea săptămână pentru bunul mers al treburilor, dar
fiecare medic sau asistentă avea dreptul să-şi spună părerea. În această
atmosferă de ştiinţă aplicată, eu aveam rolul de a asculta, înregistra şi învăţa.
Şi, cu toate acestea, aveam 40 ani şi aproape 20 ani în meserie, deci pe undeva
simţeam nevoia de a mă face, la rândul meu, auzit, pentru că şi eu trebuia să
am ceva de spus. Scurtele mele intervenţii începeau cu „după părerea mea“ sau
„eu cred că“, iar senzaţia era că sunt ascultat. Până când, într-o bună zi, am
fost luat deoparte de unul din codirectori, care m-a condus spre biroul
medicilor, mi-a oferit o cafea şi mi-a ţinut o dizertaţie pe cât de scurtă, pe
atât de elocventă:
„–
Dragul meu, suntem cu toţii convinşi că în spatele tău stă o vastă experienţă
profesională, ai văzut multe şi ai făcut multe. Dar, la noi, opiniile unui
medic se bazează ori pe cele citite, ori pe cele publicate de cel în cauză. De
aceea, îţi sugerez ca viitoarele tale luări de cuvânt să se bazeze pe unul din
aceste două puncte de referinţă: ai citit sau ai publicat tu însuţi acele date
la care te referi.“
Aceste
cuvinte, întipărite în memoria mea până în ziua de azi, mi-au revenit ca o
sclipire de lumină din trecut, la citirea frazei de mai sus, ce aparţine
cunoscutului profesor de anestezie de la Harvard, Simon Gelman. Originar din fosta Uniune Sovietică şi stabilit în
SUA în urmă cu aproape patru decenii, Gelman poate fi considerat cel mai de
succes medic emigrant din estul Europei ajuns pe pământul Americii de Nord. A
deţinut postul de director al clinicii de ATI de la Birmingham, Alabama, şi
apoi o poziţie identică la Brigham and Women’s Hospital din Boston.
Actualmente, Gelman e prorectorul ştiinţific al Facultăţii de Medicină de la
Harvard. Dar, mai important decât orice altă titulatură a sa, el a deţinut timp
de mulţi ani funcţia de editor al celei mai cunoscute reviste de anestezie din
lume, Anesthesiology.
Citatul
alăturat a fost publicat cu câţiva ani înainte ca Sackett şi Rosenberg să
definească (în 1996) ceea ce azi cu toţii numim medicina bazată pe dovezi:
„utilizarea conştientă, explicită şi judicioasă a datelor curente, bazate pe
fapte evidente, în procesul de creare a deciziei terapeutice pentru fiecare
pacient în parte“.
În
medicina modernă nu e suficient să crezi într-un remediu pentru a-l pune
imediat în aplicare, ci e nevoie de o documentaţie serioasă, profundă, care să
te aducă la concluzia corectă, printr-un proces care să confirme decizia
terapeutică şi, în acelaşi timp, să dovedească faptul că această decizie e cea
mai bună dintre toate cele ce se pot oferi pacientului în cauză. Principiile
etice ale medicinii de azi implică obligaţia medicului de a expune pacientului
opţiunile terapeutice existente, avantajele şi dezavantajele fiecărei metode,
procentele de reuşită, dar şi, pe limba sa, date din literatură care susţin opţiunea
propusă. Toate aceste componente ale mecanismului care conduc în final la o
conduită terapeutică corectă necesită o serioasă bază de date evidente şi
semnificative din punct de vedere ştiinţific.
Departe de mine
gândul de a anula importanţa experienţei medicului în luarea unei hotărâri
privitoare la pacientul său. Am mai scris şi în continuare susţin că experienţa
şi flerul medicului sunt componente importante ale atitudinii sale faţă de
pacient şi contribuie în mod semnificativ la procesul de ajungere la o
concluzie terapeutică valabilă. Dar, fără baza teoretică, de probe evidente şi
irefutabile, această concluzie se dovedeşte de cele mai multe ori a fi şubredă,
uneori chiar periculoasă pentru rezultatul tratamentului.
A nu
se uita simplul fapt că procesul de acumulare a datelor obiective e unul
dinamic, baza lui se lărgeşte continuu şi concluziile ce se desprind din literatură
se pot modifica semnificativ, iar aceste schimbări au o influenţă decisivă
asupra conduitei terapeutice. E suficient să amintesc aici uriaşa schimbare în
ceea ce ştiam privitor la patofiziologia ulcerului duodenal. Oare cineva îşi
poate închipui o situaţie în care pacientul ulceros să fie tratat azi aşa cum
dascălii noştri preconizau în urmă cu numai 20–30 ani, înainte ca Marshall şi
Robin să conecteze existenţa H. pylori
la etiologia acestei afecţiuni digestive?
Se
povesteşte că Lavoisier, care-şi verifica acasă de zeci de ori fiecare experienţă
înainte de a o prezenta membrilor Academiei Franceze, a eşuat într-una din
demonstraţiile sale în faţa iluştrilor confraţi, deşi experienţa, care includea
o măsurătoare de greutate a unui compus chimic, îi reuşise în laborator de zeci
de ori. Legenda spune că faimosul chimist, convins până în adâncul conştiinţei
sale de veridicitatea experimentului, a apelat la un truc: a apăsat discret cu
policele mâinii drepte unul din talgerele cântarului aflat în faţa participanţilor
şi în felul acesta a creat o falsă certitudine de exactitate a datelor
demonstrate. Dar această atitudine anecdotică, rămasă în istorie sub numele de „le coup de pouce de Lavoisier“, nu-şi
mai are credibilitatea de odinioară.
Credinţa
şi senzaţiile – susţine, pe bună dreptate, Simon Gelman – nu-şi mai găsesc
locul azi în practica medicinii ştiinţifice. Aceasta e lecţia pe care orice
medic trebuie să şi-o însuşească pentru a reuşi să ofere pacientului său cea
mai bună opţiune terapeutică.
„Credinţa şi senzaţiile îşi au importanţa lor
în religie şi în dragoste, dar nu sunt deloc dorite atunci când e vorba de
medicină şi ştiinţă.“