Nu
s-ar îndoi nimeni că serviciile de sănătate trebuie să fie de o
calitate suficientă astfel încât să producă efectele terapeutice
scontate. Despre ce anume înseamnă calitatea în sănătate și cum
se poate măsura aceasta la nivelul sistemelor de sănătate și la
nivelul furnizorilor de servicii s-a scris consistent în literatura
de specialitate a ultimelor trei decenii. Implementarea e încă și
mai grea decât măsurătoarea. Se ridică, așadar, întrebarea:
„Cum poate fi îmbunătățită în mod sistematic calitatea
serviciilor medicale?“ Ce abordări și metode sunt susținute de
dovezi că ar conduce la creșterea calității serviciilor medicale?
Dezbaterea
poate fi sintetizată în două mesaje, unul bun și altul mai
degrabă descurajant. Vestea bună este că arsenalul de metode
pentru îmbunătățirea calității este bogat și decent garnisit
cu studii care evaluează performanțele acestor metode. Taxonomiile
aferente sunt ample și cuprind (fără a se limita la): stimulente
financiare și non-financiare pentru management și personalul
medical; acreditarea furnizorilor de servicii și a unităților de
învățământ medical; licențierea și relicențierea personalului
medical; raportarea publică a datelor privind performanța; educația
continuă a personalului medical; tehnici de management al
organizației centrate pe calitate. Vestea mai puțin bună este că
cele mai multe dovezi se referă la impactul pozitiv al acestor
metode asupra indicatorilor de structură și de proces, mai puțin
asupra indicatorilor de rezultat. E destul de clar, de exemplu, că
toate aceste metode cresc complianța cu protocoalele clinice,
îmbunătățesc volumul și acuratețea informațiilor colectate
rutinier privind activitatea clinică sau îmbunătățesc atitudinea
resurselor umane din sănătate asupra importanței încorporării
standardelor de calitate în activitatea de zi cu zi.
Totul
bun și frumos, dar câte vieți sunt sau pot fi salvate de pe urma
îmbunătățirii calității serviciilor? Câte accidente vasculare
prevenite, câte infecții descoperite la timp și tratate corect?
Din perspectiva dovezilor disponibile, lucrurile încep să capete
nuanțe de gri pentru majoritatea metodelor. Pentru fiecare studiu cu
rezultate promițătoare există cel puțin un alt studiu care nu
arată niciun efect. În plus, magnitudinea efectelor pozitive este,
în general, modestă. Activitatea de licențiere a personalului
medical este, probabil, cel mai bine susținută de dovezi; pentru
celelalte, lucrurile sunt ambigue. De exemplu, pot avea efecte
pozitive într-o arie terapeutică, dar nu în alta. Câțiva factori
explică parțial starea de fapt: întâi, mult mai multe studii au
măsurat până în prezent doar indicatori de proces decât
indicatori de rezultat – net mai convenabil logistic. Apoi, vorbim
despre intervenții complexe cu un lanț cauzal adesea lung și
sinuos până la impact, ceea ce face ca implementarea să varieze
consistent de la un context la altul. Standardele de acreditare din
România nu sunt aceleași cu cele din Ungaria, nici nivelul bazal nu
este același – poftim de compară efectele acreditării
spitalelor. Mai departe, aceeași complexitate face ca metodele
tradiționale de cercetare experimentală să fie puțin echipate
pentru a surprinde întreg contextul; este nevoie, așadar, de
tehnici de evaluare pe măsură de complexe, care se concentrează
asupra legăturii dintre proces și rezultat, nu doar asupra
rezultatului sec. Drept dovadă, există un singur studiu randomizat
comparând indicatori de performanță ai spitalelor acreditate cu
spitale neacreditate, și acela desfășurat în Africa de Sud, la
sfârșitul anilor ʼ90, fără rezultate concludente.
Avem
de purtat o discuție dură despre calitatea serviciilor de sănătate,
despre asta nu se îndoiește nimeni. De unde s-o începem, pentru că
încă nici nu am început-o? Ne-am lămurit colectiv pe parcursul
ultimului an că va fi o discuție dură, e un dat pe care ni l-am
asumat cum am putut. Dacă e să ne luăm după experiențele altor
țări, în schimb, va fi nu doar o discuție dură, ci și una
lungă, care va transcende cabinete și administrații. Dovezile –
experiențele altora, din nou, pentru că noi încă n-am început –
arată că nu există nicio soluție garantată, niciun model care dă
rezultate imediat și este gata de transferat. Dimpotrivă,
beneficiile sunt modeste pe toți indicatorii și greu de susținut
dincolo de primii ani fără o aliniere exemplară a tuturor
politicilor din sănătate. Exemplu: treci oamenii prin programe de
pregătire, începi să vezi rezultate după un an-doi, apoi îi
rotești pe post sau între instituții (asta dacă nu îți pleacă
singuri) și ți-ai pierdut timpul. Așadar, dintr-un foc, fără
coordonare cu finanțarea, investițiile și politicile de resurse
umane, nu obții nimic. Pentru a obține impact rapid și de masă,
se cere un efort pe măsură. Un exemplu tot din Africa de Sud, care
a scăzut rata mortalității materne cu 15% în cele mai slab
performanțe douăsprezece districte în doar câțiva ani ca urmare
a unui program intens de training și testare continuă pentru
medici, moașe și asistenți medicali în toate unitățile
sanitare; în total, peste trei mii de oameni pregătiți în doi
ani, cu sute de formatori aduși de la centrul de excelență OMS de
la Liverpool School of Tropical Medicine. Dacă știi ce vrei și
chiar vrei, se poate.
Altfel,
domeniul rămâne dominat de empiricism și pragmatism, de încercări,
ajustări și corecții permanente. În acest moment, avem un
vocabular sărac. Autoritatea de Management al Calității în
Sănătate, dincolo de faptul că este încă la început, auditează
doar sistemele care pot conduce la un act medical de calitate, nu
calitatea actului în sine. Despre audituri clinice încă nu se pune
problema – în era dovezilor, medicina se încăpățânează să
rămână o artă. Transparența datelor de activitate a spitalelor e
bifată scriptic, însă într-un format opac, greu de folosit de
toată lumea –pacienți, manageri și decidenți, drept urmare nu
produce efecte. Mecanismul de feedback al pacientului oferă
rezultatele cunoscute – totul e mirific, dar puțin credibil. În
cele din urmă, sistemul de management al informațiilor în sistemul
sanitar rămâne fragmentat și opintit. Dincolo de proiectele
punctuale, fără un sistem informațional funcțional (înrudit, dar
diferit de sistemul informatic) nu se poate vorbi de inițiative de
creștere a calității serviciilor la nivel de sistem. Oricând va
începe conversația, stadiul ei incipient și baseline-ul
dezastruos ne obligă să privim dincolo de Europa pentru a găsi
exemple de nivelul nostru. Putem visa liniștiți la schemele de
plată în funcție de performanța din Marea Britanie și Olanda:
sunt puțin relevante pentru noi pentru că nu avem încă sistemele
și cultura organizațională care să susțină componentele tehnice
ale schemei. Putem privi cu încredere, în schimb, către țări
„din lumea a treia“ precum Rwanda sau Cambodgia, care sunt deja
la a doua generație de programe de plată în funcție de
performanță, cu accent punctual pe calitate. S-ar putea să și
învățăm câteva lucruri dacă nu le privim de sus.
