Ictere
cauzate de ischemia hepatică se întâlnesc
în hipotensiune, hipoxie, hipertermie, obstrucţie venoasă hepatică la pacienţii
care dezvoltă rapid ascită sau hepatomegalie (1). Boala Wilson, frecvent întâlnită
la tinerii sub 40 de ani, este confirmată prin teste biochimice şi ale funcţiilor
hepatice, existând o hiperbilirubinemie disproporţionată.
Icterele
în bolile cronice hepatice nu au
caractere tipice, aşa cum este ciroza hepatică. Cauza majoră a cirozei o
constituie hepatitele virale, urmate de consumul excesiv de alcool şi substanţe
hepatotoxice precum vinil-cloridul. Alte boli hepatice cu evoluţie cronică,
precum hemocromatoza, boala Wilson, hepatita autoimună, se pot asocia cu tulburările
de colestază.
Icterele prin obstrucţia căilor biliare
extrahepatice cunosc trei mari
cauze: litiaza căii biliare principale, cancerul de pancreas şi
colangiocarcinomul sau cancerul primitiv al căii biliare principale. Obstacolul
mecanic din calea biliară principală creează stază biliară în amonte de
obstacol, iar absenţa bilei în intestin antrenează multiple modificări (tabelul 5). Prezenţa
obstacolului mecanic în calea biliară principală produce dilataţia acesteia,
stază biliară intrahepatică şi trecerea anormală în sânge a elementelor
constituente ale bilei. Dilatarea căii biliare principale superior de obstacol
este vizibilă dacă obstacolul este pe coledoc. Dacă obstacolul este situat în
canalul hepatic sau în hilul hepatic, este respectată vezicula biliară, iar
modificările peretelui coledocului se descriu sub forma coledocului arterial.
Staza biliară intrahepatică antrenează creşterea cantităţii de bilă din ficat.
Ficatul apare mărit de volum, de culoare brun-verzuie, „ficat de colestază“.
Obstacolul mecanic al căii biliare principale favorizează trecerea anormală a
componentelor bilei în sânge, antrenând hipercolemie cu hiperbilirubinemie, cu
manifestări clinice reprezentate de vederea în galben (xantopsie), apariţia de
depozite de colesterină subcutanat la pleoape (xantelasma) şi modificări
biochimice, reprezentate de hipercolemie, hipercolesterolemie, dar cu păstrarea
raportului dintre componentele sale. În urină se identifică creşterea sărurilor
biliare; intoxicaţia prin componentele bilei se manifestă prin prurit, bradicardie
şi astenie. Absenţa bilei în intestin antrenează decolorarea scaunelor prin
deficit de stercobilină, tulburări ale absorbţiei intestinale (a grăsimilor, a
vit. K etc.) şi ale tranzitului intestinal, dar şi modificări ale florei
intestinale. Deficitul de absorbţie a vitaminei K determină hipoprotrombinemie,
ce poate fi remediată prin administrarea vitaminei K (testul Koller).
În
icterele mecanice prin litiaza căii biliare principale apar modificări
anatomopatologice ale ficatului şi ale căilor biliare extrahepatice. Modificările
macroscopice hepatice: suprafaţă nodulară, de culoare brună-verde, consistenţă
fermă, cu dilataţia canalelor biliare în zona hilului hepatic. Modificările
microscopice se referă la hepatocit, sistemul canaliculelor biliare şi spaţiul
periportal, iar modificările ţin de durată: activitate fibroblastică crescută,
după 30–50 de zile trasee fibroase, iar după 60–100 de zile ţesut conjunctiv
concentric în jurul canalelor biliare. Modificările căilor biliare
extrahepatice apar în zona situată cranial de obstacol, fiind vizibile mai ales
dilataţiile supraduodenale ale acestei căi, sau semnele de inflamaţie
(coledocita), sau eroziunea, dacă există un calcul fixat. Dacă obstacolul este
jos situat, cisticul rămâne liber şi colecistul e palpabil (semnul
Courvoisier). Calculii localizaţi în hepatocoledoc fie provin prin migrare din
colecist, fie sunt formaţi primitiv în căile biliare interhepatice sau în
coledoc. Calculii migraţi se pot inclava într-o fosetă a coledocului, pot
produce angiocardită sau spasmul căii biliare principale, iar cu timpul, cresc în
volum. Localizarea calculului/calculilor în calea biliară principală are o
gravitate mai mare decât cea în vezicula biliară, deoarece în potenţialul
evolutiv include icterul mecanic şi angiocolita. Calculul oprit în
hepatocoledoc produce creşterea în volum a ficatului. Incidenţa crescută a
litiazei căii biliare este la populaţia care prezintă cei 4 „f“: female (femeie), fat (grasă), fertile
(fertilă) şi forty (patruzeci).
Calculii migraţi din colecist sunt rotunzi sau faţetaţi, au diametrul
aproximativ egal cu cel al cisticului prin care au migrat şi îşi modifică forma
prin depunerea de colesterină, pigmenţi biliari şi săruri biliare. Calculul
autohton este oval sau cilindric, neted sau uşor mamelonat şi galben-verzui.
Calculii migraţi din căile biliare intrahepatice sunt în general calculi
pigmentari, mai mulţi, în care primul este mai voluminos, aşa-zisul „cap al
cometei“, iar alţii sunt situaţi deasupra, coborând în etape succesive.
Calculii
pot fi de tip inflamator (multipli, faţetaţi, de culoare închisă, de la
galben-brun la negru-brun), de tip metabolic (pigmentari, multipli, mici şi
negri, colesterinici, mici şi galbeni, de bicarbonat de calciu – multiformi)
sau de tip combinat. Calculul se află frecvent în coledocul retropancreatic,
dar poate fi mobil, inclavat în ampula Vater sau intrahepatic. Prezenţa
calculului în calea biliară principală produce spasmul sfincterului Oddi sau
leziuni de contact (inflamaţie, edem, ulceraţia mucoasei coledocului,
pericoledocită).
Obstrucţia
parţială sau totală a căii biliare principale produce icterul retenţional şi
angiocolita.
Angiocolita litiazică se însoţeşte de mortalitate ridicată, de
aproximativ 15%, având în vedere vârsta peste 60 de ani, starea de şoc,
insuficienţa renală, hipoalbuminemia, acidoza, trombocitopenia şi sindromul
confuzional. Icterul este fluctuant şi apare la 24–48 de ore după debutul
durerii. Bacteriemia este prezentă şi poate surveni septicemia. Staza biliară
favorizează multiplicarea şi creşterea germenilor (aerobi sau anaerobi).
Pacientul
cu cancer de cap de pancreas şi
icter, este, în general, un bărbat cu vârsta cuprinsă între 50 şi 70 de ani, fără
trecut digestiv. Icterul se instalează insidios, fără dureri, fără febră şi
debutează la conjunctive, apoi se generalizează la tegumente şi mucoase, crescând
progresiv; se asociază semnele retenţiei biliare: prurit, urină de culoare
neagră, scaune decolorate şi semnele impregnării cu săruri biliare: bradicardie
şi xantopsie. Icterul se asociază cu tulburări digestive: anorexie selectivă
pentru carne, greţuri şi vărsături, diaree, alterarea stării generale, astenie,
paloare şi pierderea rapidă în greutate. Examenul clinic al abdomenului
identifică ficatul mărit de volum şi colecistul palpabil (semnul Courvoisier), în
cazul libertăţii canalului cistic în situarea joasă a obstacolului. Examenul
clinic face bilanţul leziunilor loco-regionale, invaziei vasculare, nodulilor limfatici şi invaziei peritoneale,
iar bilanţul general va căuta eventualele metastaze.
Cancerul primitiv al căilor biliare
reprezintă 1% din sindroamele icterice şi 9–10% din icterele neoplazice.
Icterul este semnul dominant în 80–90% din cazuri, iar în 30% din cazuri se
asociază cu pruritul. Este mai frecvent la sexul masculin, mai ales la vârstnici,
asociat altor boli şi mai frecvent întâlnit în Orient. Forma nodulară, schiroasă,
este mai frecventă, stenozează parţial sau complet lumenul canalelor. Formele
anatomopatologice difuze sau infiltrative şi viloasă sau papilară sunt mai
rare. În localizarea proximală este frecventă cuprinderea canalelor hepatice şi
joncţiunea lor în tumorile Klatskin, dar metastazele apar tardiv. Aspectele
clinice variate ale neoplasmului primitiv de căi biliare creează confuzii de
diagnostic.
Tumorile maligne ale ampulei Vater, cu
origine histologică în formaţiunile anatomice ale regiunii, reprezintă 10% din
icterele mecanice, fiind mai frecvente la bărbaţi, cu vârste între 30 şi 86 de
ani. La triada simptomatică: icter, slăbire intensă, duodenoragie, se asociază
angiocolita. Icterul este de tip retenţional, fluctuent, progresiv, cu
remisiuni incomplete. Apariţia după instalarea icterului a angiocolitei se însoţeşte
şi de dureri şi febră.
Stricturile căilor biliare sunt cauzate
de neoplasme (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinom etc.), apar după
intervenţiile chirurgicale sau sunt secundare proceselor inflamatorii.
Stricturile situate proximal de canalul cistic sunt mai frecvent de origine
malignă, pe când cele situate distal de acesta sunt postoperatorii, după
intervenţii pe pancreas sau duoden (18, 19, 20).
Diagnosticul
icterului
În
diagnosticului icterului, anamneza şi examenul clinic sunt esenţiale pentru
orientarea ulterioară a investigaţiilor suplimentare. Din istoric putem afla
despre: o intervenţie chirurgicală efectuată pe căile biliare, simptome
(anorexie şi mialgii) ce orientează spre o afecţiune virală, suspiciune de afecţiune
hepatică secundară alcoolului sau a unor medicamente.
Examenul fizic asociat cu analizele de
laborator pot clarifica în 75% din cazuri dacă icterul este obstructiv sau
neobstructiv. Caracterele icterului pot orienta cu privire la etiologie.
Icterul prin hepatită virală este rubinic, cu semne generale dominante, cu
debut progresiv pseudogripal sau dispeptic. Icterul hemolitic este flavinic, cu
splenomegalie. Icterele prin retenţie sunt verdinice, frecvent produse prin
neoplasmul capului de pancreas, cu semnul Courvosier-Terrier pozitiv, iar
icterul se accentuează progresiv, la un bărbat vârstnic, afebril, fără trecut
digestiv. Icterul mecanic cauzat de ampulom vaterian este variabil. În chistul
hidatic hepatic rupt în căile biliare, debutul este brusc, dramatic, cu
alterarea stării generale şi angiocolită (tabelul 6). În icterele mecanice, pe lângă
simptomatologia cutanată şi a mucoaselor, se pot asocia semnele retenţiei
biliare: pruritul, uneori intens, alteori ce precede icterul; bradicardie;
hipotensiune; xantopsie; xantelasemie. În icterele mecanice, urina are culoare
brună închis, pătează lenjeria prin conţinutul în pigmenţi biliari şi săruri
biliare, fiecare idenficate biochimic prin reacţii specifice. Tot în icterele
mecanice, scaunele sunt decolorate şi conţin grăsimi fetide.
Examenul fizic în icterul mecanic evidenţiază
hepatomegalia ce evoluează paralel cu icterul. Identificarea veziculei biliare
mărite de volum este în favoarea originii mecanice sau neoplazice a icterului.
Dar hepatomegaliile pot fi dificil de identificat în colestază.
În icterul cu bilirubină neconjugată, urina este clară, iar
în cel cu bilirubină conjugată, urina este închisă la culoare.
Examinări paraclinice
Bilanţul biologic permite clarificarea
mecanismului şi gravităţii icterului şi impune: hemoleucograma, reticulocitele,
haptoglobina, bilirubina totală şi fracţiunile – bilirubină conjugată şi
neconjugată –, gama-glutamil-transferaza, transferazele. Acestea vor orienta
spre ictere cu bilirubină neconjugată sau conjugată, de cauză hepatică ori
hemolitică.
Icterele cu bilirubină neconjugată au cauză
hemolitică sau nehemolitică. În cazul hemolizei, se confirmă anemia, scăderea
hemoglobinei şi bilanţul hepatic normal. Testul Coombs şi frotiurile sanguine lămuresc
mecanismul hemolizei.
Dacă hemograma este normală, se presupune un
deficit de conjugare a bilirubinei prin lipsa enzimei, ca în sindromul Gilbert
la adult.
Icterele cu bilirubină conjugată pot avea
cauze hepatice sau extrahepatice. Se caută semnele insuficienţei
hepatocelulare; hipersplenismul orientează spre ciroze.
Ultrasonografia
abdominală
evaluează starea arborelui extrahepatic şi determină leziunile intra- sau/şi
extrahepatice. Identifică dilatarea căilor biliare intra- sau extrahepatice,
prezenţa calculului în calea biliară prin conul de umbră posterior, anomaliile parenchimului
hepatic, adenopatia hilară, prezenţa ascitei, a trombozelor vasculare sau a
altor semne ale hipertensiunii portale. În detectarea obstrucţiei biliare la
pacienţii cu icter, are sensibilitate de 55–91% şi specificitate de 82–95%.
Avantaje: nu este invazivă, aparatura este portabilă. Dezavantaje: prezenţa
gazelor în ansele intestinale fac invizibil obstacolul din calea biliară;
rezultatul este dificil de interpretat la obezi şi este dependent de cel ce o
efectuează.
Tomografia computerizată cu
injectarea intravenoasă a substanţei de contrast constituie o alternativă
pentru evaluarea obstrucţiei căilor biliare, cu sensibilitate de 63–96% şi
specificitate de 93–100%. Poate detecta leziuni intrahepatice mai mici de 5 mm.
Avantaje: are o rezoluţie, specificitate şi sensibilitate mai mari decât
ecografia în identificarea litiazei căii biliare principale, a leziunilor
tumorale intrahepatice, a tumorilor pancreatice sau a leziunilor compresive.
Este contraindicată la gravide, persoanele alergice şi cei cu insuficienţă
renală.
Colangiografia cu rezonanţă magnetică,
deşi are un cost ridicat, este indicată în cazurile cu dificultăţi de
diagnostic etiologic prin alte metode; identifică microcalculii în căile
biliare principale şi vezicula biliară sau leziunile de mici dimensiuni din
capul pancreasului sau ampula Vater. Cu ajutorul ei se pot efectua biopsii
dirijate în masa tumorală sau în nodulii limfatici. În detectarea distrucţiei căii
biliare are o sensibilitate de 82–100% şi specificitate de 95–98%. Dezavantaje:
în timpul expunerii trebuie oprită respiraţia; este dificilă evidenţierea căilor
biliare foarte mici.
Colangiografia retrogradă endoscopică
permite vizualizarea directă a tractului biliar. Este o metodă invazivă,
necesită analgezice, introducerea endoscopului în duoden şi a cateterului în
ampula Vater pentru administrarea substanţei de contrast. Are o sensibilitate
de 89–98% şi specificitate de 89–100% în depistarea obstrucţiei biliare.
Avantaje: oferă direct imaginea regiunii ampulare şi a căilor biliare situate
sub bifurcarea canalului hepatic şi permite efectuarea de intervenţii pe
leziunile situate sub această bifurcare. Dezavantaje: necesită sedarea
pacientului; nu poate fi efectuată după unele operaţii gastrice, cum sunt
anastomozele Roux; poate da complicaţii precum pancreatita.
Colangiografia percutană transhepatică completează
colangiografia retrogradă endoscopică. Puncţia şi pătrunderea acului în ficat
permite aspirarea ţesutului hepatic, iar pe ac se introduc cateterul şi substanţa
de contrast. În depistarea leziunilor tractului biliar are o sensibilitate de
98–100% şi specificitate de 89–100%. Are avantajul că permite identificarea
leziunilor situate cranial de canalul hepatic comun, dar şi tratamentul
intervenţional. Metoda devine complicată în lipsa dilataţiei căilor biliare
intrahepatice, dar prezintă şi risc de deces prin hemoragie, perforaţie sau
colangită.
Ultrasonografia endoscopică
identifică obstrucţia căilor biliare intra- şi extrahepatice cu o sensibilitate
de 89–97% şi o specificitate de 67–98%. Metoda este superioară ultrasonografiei
şi tomografiei computerizate sau celorlalte metode care pot prezenta complicaţii.
Necesită sedare.
Scintigrafia
nucleară,
eficientă în diagnosticul colecistitei, are o sensibilitate redusă în
diagnosticul icterului. Ea rămâne indicată după chirurgia biliară, când se bănuieşte
o fistulă biliară.
Biopsia hepatică informează asupra
arhitecturii lobilor hepatici, existenţei fibrozei şi cauzelor persistenţei
icterului. Permite diagnosticul hepatitei virale, steatozei hepatice, hemocromatozei, a bolii Wilson, cirozei
biliare primitive, hepatitei granulomatoase şi neoplasmelor. Biopsia permite
diferenţierea icterului produs prin obstrucţia căilor biliare de bolile
hepatice.
