În 2023, Direcția de Sănătate Publică Județeană Tulcea a investigat 29 de suspiciuni: zece cazuri confirmate, 15 probabile și patru infirmate. Diagnosticul inițial este clinico-epidemiologic. Confirmarea serologică impune interpretarea serurilor pereche în raport cu ziua bolii, iar escara permite examinarea moleculară a unei probe cutanate. Absența mușcăturii rememorate, a escarei sau a anticorpilor în prima săptămână nu exclude rickettsioza. La pacientul cu suspiciune clinică ridicată, recoltarea probelor nu trebuie să întârzie administrarea doxiciclinei. În regiunea deltaică sunt prioritare examinarea integrală a tegumentelor, evaluarea severității, tratamentul rapid și supravegherea cazului uman.

Febra butonoasă mediteraneeană este o rickettsioză din grupul febrelor pătate, determinată, în forma clasică, de Rickettsia conorii subsp. conorii și transmisă prin mușcătura căpușei infectate. Tropismul endotelial determină vasculită difuză, hiperpermeabilitate capilară și disfuncție microcirculatorie, substrat al exantemului și al complicațiilor multiorganice. 

În nordul Dobrogei, suspiciunea trebuie formulată precoce, însă serologia nu permite singură atribuirea speciei, din cauza reactivității antigenice încrucișate dintre rickettsiile grupului febrelor pătate (4,7,16,23,25). 

Epidemiologia umană în județul Tulcea 

Supravegherea bolii umane confirmă relevanța regională: în 2012 au fost raportate 129 de cazuri probabile în teritoriile supravegheate, iar județul Tulcea a avut incidența maximă, de 11,88 cazuri la 100.000 de locuitori. În 2022, 27 de suspiciuni au fost clasificate în 11 cazuri confirmate, 12 probabile și 4 infirmate. În 2023, dintre 29 de suspiciuni, 10 au fost confirmate, 15 au rămas probabile și 4 au fost infirmate. Cele 25 de cazuri confirmate sau probabile din 2023 s-au distribuit aproape egal între mediul urban și cel rural, 13 versus 12; 17 au fost raportate la bărbați, iar 8 la persoane de peste 65 de ani (1-3).

Într-un studiu seroepidemiologic, anticorpii IgG reactivi au fost identificați în 19 dintre 83 de probe din Tulcea, 12 rezultate pozitive aparținând persoanelor de peste 60 de ani. Seroreactivitatea indică expunerea anterioară în grupul investigat, dar nu măsoară incidența bolii clinice, nu precizează momentul infectării și nu identifică cert specia implicată (5,6,16). 

Contextul deltaic și evaluarea expunerii umane la febra butonoasă

În Delta Dunării, anamneza trebuie să precizeze locul și data probabilă a expunerii, activitățile în vegetație, contactul cu animale purtătoare de căpușe și intervalul până la debut, deoarece pacientul poate să nu fi remarcat mușcătura. Prezența vectorilor sau detectarea unei rickettsii într-o căpușă nu demonstrează însă infecția persoanei, nu cuantifică incidența clinică și nu permite atribuirea etiologică individuală. Decisive rămân tabloul uman, cronologia și confirmarea microbiologică (4,7,23,25). 

Recunoașterea clinică și severitatea 

Suspiciunea clinică de febră butonoasă mediteraneeană rezultă din asocierea febrei acute cu cefalee, mialgii, astenie și exantem într-un context epidemiologic compatibil, dar triada febră-exantem-escară de inoculare nu este constantă, iar absența unui element nu exclude infecția. La copil, manifestările digestive sau neurologice pot modifica tabloul clasic. Examinarea trebuie să cuprindă scalpul, regiunile retroauriculare, axilele, pliurile inghinale, perineul, palmele și plantele. Trombocitele, aminotransferazele, bilirubina, creatinina, sodiul și markerii inflamatori sprijină evaluarea severității, fără specificitate etiologică (8-13). 

Purpura extensivă sau necrotică, hipotensiunea, alterarea conștienței, dispneea, oliguria, coagulopatia, hiperbilirubinemia și deteriorarea funcției renale impun spitalizare și monitorizarea disfuncțiilor de organ. Vârsta înaintată, diabetul, boala renală cronică, consumul nociv de alcool și tratamentul tardiv sunt factori de prog­nostic nefavorabil. 

În Tulcea, diagnosticul diferențial al sindromului febril estival include leptospiroza, infecția neuroinvazivă cu virusul West Nile, boala Lyme, meningococemia, exantemele virale și reacțiile medicamentoase (9,13,14,24,25).

Confirmarea etiologică pentru febra butonoasă mediteraneeană 

Imunofluorescența indirectă pentru IgG este metoda serologică de referință, însă aproximativ 85% dintre pacienții cu rickettsioză din grupul febrelor pătate nu au titruri detectabile în prima săptămână, astfel încât un rezultat acut negativ nu infirmă diagnosticul. Confirmarea serologică presupune creșterea de cel puțin patru ori a titrului între proba acută și cea de convalescență, recoltată, de regulă, la 2-10 săptămâni după remiterea episodului. IgM este mai puțin specifică, iar reactivitatea încrucișată împiedică atribuirea certă la nivel de specie (16,19,22). 

Sensibilitatea PCR din sângele integral poate fi redusă la debut și în formele necomplicate, din cauza încărcăturii circulante mici. În prezența escarei, PCR din exsudatul obținut prin tamponare sau din biopsia cutanată are randament superior și poate identifica specia. Proba și transportul se stabilesc cu laboratorul de referință, dar dificultățile logistice din localitățile deltaice nu justifică amânarea tratamentului empiric atunci când suspiciunea clinico-epidemiologică este ridicată (16-19). 

Tratament și urmărire în febra butonoasă mediteraneeană 

Doxiciclina este tratamentul de primă intenție și trebuie inițiat fără a aștepta confirmarea: la adult și la copilul cu greutatea de cel puțin 45 kg se administrează 100 mg la 12 ore, iar la copilul sub 45 kg, 2,2 mg/kgc la 12 ore, fără a depăși 100 mg per doză. Alternativă de tratament la copiii de sub 8 ani este administrarea de azitromicin 15 mg/kgc. Tratamentul se administrează 5-7 zile și se prelungește până la minimum 72 de ore după defervescență și până la ameliorare clinică, iar durata se individualizează în formele severe (15,20-22). 

După inițierea precoce a tratamentului, febra se remite de regulă în 24-48 de ore; persistența ei impune reevaluarea diagnosticului, a administrării și absorbției medicamentului, precum și a complicațiilor. Profilaxia antibiotică după simpla mușcătură de căpușă nu este recomandată persoanei asimptomatice (20-22).

Prevenție și priorități pentru regiunea deltaică

Prevenția individuală include îmbrăcăminte protectoare, repelente, inspecția tegumentelor după activități în aer liber și îndepărtarea căpușei cu o pensetă fină, prin tracțiune continuă aplicată aproape de piele. Persoana expusă trebuie să urmărească apariția febrei, cefaleei, erupției sau escarei în următoarele două săptămâni. 

În Tulcea sunt necesare consemnarea standardizată a localității probabile de expunere și a zilei bolii la recoltare, accesul rapid la evaluare infecțioasă și corelarea supravegherii clinice cu datele vectoriale, fără confundarea detecției patogenului într-o căpușă cu diag­nosticul bolii umane (1,19-22,25).  

Concluzii

Febra butonoasă mediteraneeană rămâne o infecție umană autohtonă și clinic relevantă în județul Tulcea. Diagnosticul precoce presupune anamneză geografică precisă, examinarea integrală a tegumentelor și interpretarea testelor în funcție de momentul recoltării. Serologia negativă în prima săptămână și absența escarei nu exclud boala, iar doxiciclina nu trebuie amânată până la confirmarea etiologică. În Delta Dunării, reducerea intervalului dintre debut, evaluare și tratament reprezintă un obiectiv clinic prioritar.