Sindromul
de hiperperfuzie cerebrală reprezintă o complicație rară (0–3%) dar gravă a
endarterectomiei sau stentării carotidiene. Se poate manifesta ca hemoragie
cerebrală intraparenchimatoasă sau ca hemoragie subarahnoidiană. Poate să apară
în primele 28 de zile după intervenția chirurgicală, majoritatea cazurilor
raportate apărând în primele șapte zile, de obicei imediat după intervenție.
Prezentarea cazului
Pacient
de sex masculin, în vârstă de 73 de ani, cu antecedente cardiovasculare
încărcate (HTA, boală coronariană ischemică, infarct miocardic inferior
sechelar, fibrilație atrială cronică, dislipidemie).
Pacientul
a prezentat cu doi ani anterior internării curente accident vascular cerebral
(AVC) ischemic în teritoriul arterei cerebrale medii (ACM) stângi cu hemipareză
dreaptă ușoară (forța musculară segmentară 4/5) și afazie mixtă predominant
expresivă cu debut convulsiv. La examenul CT cerebral se documentează
hipodensitatea cerebrală în teritoriul ACM stâng. Pacientul se afla în
tratament cronic cu acenocumarol, cu controlul regulat al parametrilor de
coagulare.
Internarea
actuală a avut loc la distanță de doi ani de AVC ischemic, pentru un atac
ischemic tranzitoriu în teritoriul carotidian stâng, cu accentuarea hemiparezei
drepte. Se diagnostichează prin eco-Doppler și angio-CT cerebral stenoză
critică de arteră carotidă internă stângă. Se practică trombendarterectomie
carotidiană la bifurcația carotidiană stângă și angioplastie de lărgire cu
petec Dacron sub anestezie generală și șunt temporar. La 48 de ore de la
intervenție, pacientul prezintă cefalee intensă ipsilaterală intervenției
chirurgicale, sindrom confuzional și agravarea deficitului neurologic. Examenul
CT cerebral pune în evidență o hemoragie lobară temporo-parietală stângă. Sub
tratament specific, la patru zile, evoluția este bună, pacientul prezintă
statusul neurologic anterior operației. Hemoragia cerebrală, apărută cel mai
probabil prin mecanism de hiperperfuzie cerebrală postendarterectomie
carotidiană, a avut evoluție bună.
Discuții
Printre
complicațiile endarterectomiei se numără accidentele vasculare cerebrale, care
pot fi perioperatorii (prin hipoperfuzia determinată de tromboembolism) sau
postoperatorii, după un interval de latență (prin tromboză locală,
tromboembolism sau sindrom de hiperperfuzie, care poate duce la hemoragie
intracraniană) (1).
Hiperperfuzia
cerebrală este definită prin creșterea fluxului sanguin cerebral peste 100%
față de cel bazal (2). Mecanismul principal implicat în sindromul de
hiperperfuzie este perturbarea autoreglării fluxului cerebral (3). Astfel,
într-o zonă inițial hipoperfuzată, creșterea bruscă a fluxului sanguin, în
special în context hipertensiv, creșterea nivelului de oxid nitric în cursul
clampării arterei carotide interne, eliberarea de radicali liberi de oxigen
produși în momentul restaurării fluxului, implicați în disfuncția endotelială,
conduc la afectarea autoreglării și creșterea riscului de hemoragie intracerebrală
(4). Alți factori de risc asociați cu hemoragia intracerebrală sunt: stenoza
carotidiană bilaterală, controlul ineficient al hipertensiunii înainte de
operație, infarctul cerebral recent, terapia anticoagulantă, edemul cerebral
(5, 6). Simptomatologia este în general tranzitorie sau moderată și constă în
cefalee unilaterală, vărsături, deficit motor, crize convulsive (2).
Tratamentul
preventiv include: antihipertensive (de evitat nitrații, antagoniștii de calciu
și betablocantele), tratamentul edemului cerebral, tratament antioxidant,
anticonvulsivant.
Concluzii
Sindromul
de hiperperfuzie trebuie suspicionat la pacienții cu deteriorare clinică după
recanalizarea cu succes a arterei carotide stenozate, semnele precoce incluzând
cefaleea intensă ipsilaterală intervenției chirurgicale, necesitând
investigații neuroimagistice de urgență.
Stabilitatea
hemodinamică și managementul corect al fluidelor sunt esențiale în prevenirea
sindromului de hiperperfuzie.