Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Radiculoplexopatie diabetică

Viața Medicală
Dr. Roxana MITULESCU miercuri, 22 februarie 2017
Viața Medicală
Dr. Ariel FLORENȚIU miercuri, 22 februarie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Cristian SERAFINCEANU miercuri, 22 februarie 2017

Roxana Mitulescu este medic rezident diabet zaharat, nutriție și boli metabolice la Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” București

Ariel Florențiu este medic primar diabet zaharat, nutriție și boli metabolice la Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” și asistent universitar la UMF „Carol Davila” București

Cristian Serafinceanu este profesor și șeful Disciplinei diabet, nutriție și boli metabolice din Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” București.
Este președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice și prim-vicepreședinte al Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice



    Un pacient în vârstă de 54 de ani, din mediul urban, fumător, hipertensiv, dislipidemic, cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de aproximativ șase ani, tratat cu insulină de patru ani, se prezintă la internare pentru valori glicemice crescute, greu controlabile, în pofida urmării consecvente a tratamentului antidiabetic recomandat. Din anamneză aflăm că, de aproximativ cinci luni, pacientul s-a confruntat cu dureri, parestezii și slăbiciune musculară la nivelul coapsei stângi, cu creștere progresivă în intensitate a simptomatologiei. A fost evaluat în cadrul unei clinici de reumatologie, unde s-a stabilit diagnosticul de lombosciatică stângă și s-a recomandat tratament asociat cu antiinflamator și miorelaxant. Situația nu s-a schimbat după tratament, simptomatologia persistând. La prezentare, stare generală bună, normoponderal (IMC 21 kg/m2), tegumente și mucoase normal colorate, ușoară scădere a masei musculare la nivelul coapsei stângi, cu diferență de circumferință față de membrul controlateral, cu durere caracterizată ca arsură și impotență funcțională la mobilizarea membrului inferior stâng, test Lasègue negativ bilateral, puls periferic prezent bilateral, mai slab perceptibil la membrul inferior stâng, fără edeme. Testele de sensibilitate indică hipoestezie plantară simetrică, cu diminuarea sensibilității termice, tactile vibratorii și dureroase. La domiciliu, era în tratament cu antiagregant plachetar, inhibitor de enzimă de conversie, betablocant.
    Din examenul biologic, reținem dezechilibru glicemic cronic, cu HbA1c de 11,2%, profil lipidic în ținte terapeutice (pacientul urmează tratament cu rosuvastatină 10 mg/zi), în rest în limite normale. Paraclinic, la ECG – ritm sinusal, axa QRS +10 grade, elemente HVS; examen fund de ochi în limite normale; indice gleznă-braț – stânga 1,11, dreapta 1,15. Examen IRM coloană: mici protruzii discale posterioare etajate, cu discrete atingeri radiculare, fără semne evidente de conflict discoradicular. Examen elecroneurofiziologic: pe fond de neuropatie axonală diabetică (modificări ENG și EMG prezente la membrul inferior drept), prezintă pe partea stângă o afectare mai extinsă, concretizată prin alterarea importantă a parametrilor de conducere motorie, absența conducerii senzitive și modificări EMG mai severe și active în mușchiul tibial anterior stâng și mușchiul vast lateral stâng. Se stabilește diagnosticul de radiculoplexopatie lombosacrată stângă și polineuropatie axonală cronică senzitivă și motorie.
    Diagnostice: DZ 2 insulinotratat dezechilibrat și complicat; neuropatie proximală membru inferior stâng – în observație; polineuropatie diabetică mixtă (senzitivă și motorie); HTA std. II JNC8, cardiopatie hipertensivă; dislipidemie mixtă în tratament; steatoză hepatică; tabagism cronic.
    Diagnosticul de radiculopatie lombară a fost exclus de radiografia de coloană lombosacrată și rezultatul IRM, care nu au evidențiat modificări structurale importante la nivelul discurilor intervertebrale. Radiculoplexopatia diabetică, diagnosticul cel mai probabil în cazul nostru, având în vedere debutul simptomatologiei caracteristice la un pacient diabetic cu control metabolic precar și obținerea unui rezultat revelator la examenul elecrofiziologic, debutează de obicei ca un sindrom algic, ce apare brusc sau progresează treptat în intensitate, la nivelul fesei, șoldului, coapsei sau al piciorului, unilateral, și este urmat de apariția slăbiciunii musculare, ducând la impotență funcțională la acel nivel. Pot apărea adițional și fasciculații, iar, în timp, atrofie musculară la grupele musculare afectate. Afecțiunea este reversibilă, tratamentul cu imunoglobuline sau glucocorticoizi nefiind esențiale. Ar putea intra în discuție și polineuropatia demielinizantă autoimună cronică, afecțiune rară (5–7 cazuri/100.000 indivizi), ce apare mai frecvent la bărbați cu vârsta peste 50 de ani și ale cărei manifestări sunt similare cu cele din radiculoplexopatia diabetică. Pacienții prezintă parestezii, slăbiciune musculară progresivă, areflexie. Se localizează la nivelul mușchilor șoldului, umărului, mâinii și piciorului, dar de obicei afectarea este simetrică. Evoluția are loc pe o perioadă de peste opt săptămâni, acesta fiind unul din criteriile de diagnostic. Este considerată o formă cronică a sindromului Guillain-Barré, deși nu apare legată de o infecție virală sau o boală infecțioasă. Tratamentul este reprezentat de administrarea intravenoasă de imunoglobuline, alte variante fiind administrarea de glucocorticoizi sau plasmafereza asociată sau nu la tratamentul cu imunoglobuline. În fine, ar fi de menționat și sindromul Lewis-Sumner (LSS), tot o afecțiune rară, considerată o subcategorie a polineuropatiei demielinizante autoimune cronice. Acuzele clinice sunt de slăbiciune musculară asimetrică sau multifocală, cu păstrarea slabă, în unele cazuri, a reflexelor. Tratamentul, constând în imunoglobuline sau glucocorticoizi, este necesar pentru ameliorarea simptomatologiei. Existența unui tratament specific pentru polineuropatia demielinizantă autoimună cronică sau LSS face necesar diagnosticul diferențial al radiculoplexopatiei diabetice cu aceste afecțiuni.
    În cazul nostru, pe parcursul internării s-a menținut schema de tratament antidiabetic cu insulină bazală glargine și s-a realizat titrarea dozelor până la obținerea unor glicemii à jeun în ținta terapeutică. S-a constatat că pacientul nu a realizat această titrare la domiciliu, deși fusese instruit în acest sens. Asociat, a continuat tratamentul cu metformin 2 g/zi. Pacientul a mai primit: statină, antiagregant plachetar, inhibitor de enzimă de conversie, betablocant și medicație pentru durerea neuropatică (gabapentină). Simptomatologia neurologică s-a menținut pe parcursul internării, cu ușoară ameliorare a sindromului algic după administrarea de gabapentină.
    La reevaluarea după trei luni, pacientul este echilibrat metabolic (HbA1c 6,8%). După efectuarea unui program de fiziokinetoterapie și masaj terapeutic, s-a observat ameliorarea simptomatologiei, cu reducerea semnificativă a durerii, până la dispariție, recuperarea parțială a funcției musculare la nivelul membrului inferior, dar cu menținerea unui grad de instabilitate la mers. Pacientul urmează în continuare programul de recuperare medicală și tratamentul neurotrop.
    Rata de remisie a simptomatologiei la doi ani, în această afecțiune, este de 60%, cu posibilitatea ca slăbiciunea musculară și contractura să persiste chiar mai mulți ani și, ocazional, cu riscul de reapariție a simptomelor după o perioadă de timp.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC