Un pacient în
vârstă de 54 de ani, din mediul urban, fumător, hipertensiv,
dislipidemic, cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de aproximativ șase
ani, tratat cu insulină de patru ani, se prezintă la internare
pentru valori glicemice crescute, greu controlabile, în pofida
urmării consecvente a tratamentului antidiabetic recomandat. Din
anamneză aflăm că, de aproximativ cinci luni, pacientul s-a
confruntat cu dureri, parestezii și slăbiciune musculară la
nivelul coapsei stângi, cu creștere progresivă în intensitate a
simptomatologiei. A fost evaluat în cadrul unei clinici de
reumatologie, unde s-a stabilit diagnosticul de lombosciatică stângă
și s-a recomandat tratament asociat cu antiinflamator și
miorelaxant. Situația nu s-a schimbat după tratament,
simptomatologia persistând. La prezentare, stare generală bună,
normoponderal (IMC 21 kg/m2),
tegumente și mucoase normal colorate, ușoară scădere a masei
musculare la nivelul coapsei stângi, cu diferență de circumferință
față de membrul controlateral, cu durere caracterizată ca arsură
și impotență funcțională la mobilizarea membrului inferior
stâng, test Lasègue negativ bilateral, puls periferic prezent
bilateral, mai slab perceptibil la membrul inferior stâng, fără
edeme. Testele de sensibilitate indică hipoestezie plantară
simetrică, cu diminuarea sensibilității termice, tactile
vibratorii și dureroase. La domiciliu, era în tratament cu
antiagregant plachetar, inhibitor de enzimă de conversie,
betablocant.
Din examenul biologic, reținem
dezechilibru glicemic cronic, cu HbA1c de 11,2%, profil lipidic în
ținte terapeutice (pacientul urmează tratament cu rosuvastatină 10
mg/zi), în rest în limite normale. Paraclinic, la ECG – ritm
sinusal, axa QRS +10 grade, elemente HVS; examen fund de ochi în
limite normale; indice gleznă-braț – stânga 1,11, dreapta 1,15.
Examen IRM coloană: mici protruzii discale posterioare etajate, cu
discrete atingeri radiculare, fără semne evidente de conflict
discoradicular. Examen elecroneurofiziologic: pe fond de neuropatie
axonală diabetică (modificări ENG și EMG prezente la membrul
inferior drept), prezintă pe partea stângă o afectare mai extinsă,
concretizată prin alterarea importantă a parametrilor de conducere
motorie, absența conducerii senzitive și modificări EMG mai severe
și active în mușchiul tibial anterior stâng și mușchiul vast
lateral stâng. Se stabilește diagnosticul de radiculoplexopatie
lombosacrată stângă și polineuropatie axonală cronică senzitivă
și motorie.
Diagnostice: DZ 2 insulinotratat
dezechilibrat și complicat; neuropatie proximală membru inferior
stâng – în observație; polineuropatie diabetică mixtă
(senzitivă și motorie); HTA std. II JNC8, cardiopatie hipertensivă;
dislipidemie mixtă în tratament; steatoză hepatică; tabagism
cronic.
Diagnosticul de radiculopatie lombară
a fost exclus de radiografia de coloană lombosacrată și rezultatul
IRM, care nu au evidențiat modificări structurale importante la
nivelul discurilor intervertebrale. Radiculoplexopatia diabetică,
diagnosticul cel mai probabil în cazul nostru, având în vedere
debutul simptomatologiei caracteristice la un pacient diabetic cu
control metabolic precar și obținerea unui rezultat revelator la
examenul elecrofiziologic, debutează de obicei ca un sindrom algic,
ce apare brusc sau progresează treptat în intensitate, la nivelul
fesei, șoldului, coapsei sau al piciorului, unilateral, și este
urmat de apariția slăbiciunii musculare, ducând la impotență
funcțională la acel nivel. Pot apărea adițional și fasciculații,
iar, în timp, atrofie musculară la grupele musculare afectate.
Afecțiunea este reversibilă, tratamentul cu imunoglobuline sau
glucocorticoizi nefiind esențiale. Ar putea intra în discuție și
polineuropatia demielinizantă autoimună cronică, afecțiune rară
(5–7 cazuri/100.000 indivizi), ce apare mai frecvent la bărbați
cu vârsta peste 50 de ani și ale cărei manifestări sunt similare
cu cele din radiculoplexopatia diabetică. Pacienții prezintă
parestezii, slăbiciune musculară progresivă, areflexie. Se
localizează la nivelul mușchilor șoldului, umărului, mâinii și
piciorului, dar de obicei afectarea este simetrică. Evoluția are
loc pe o perioadă de peste opt săptămâni, acesta fiind unul din
criteriile de diagnostic. Este considerată o formă cronică a
sindromului Guillain-Barré, deși nu apare legată de o infecție
virală sau o boală infecțioasă. Tratamentul este reprezentat de
administrarea intravenoasă de imunoglobuline, alte variante fiind
administrarea de glucocorticoizi sau plasmafereza asociată sau nu la
tratamentul cu imunoglobuline. În fine, ar fi de menționat și
sindromul Lewis-Sumner (LSS), tot o afecțiune rară, considerată o
subcategorie a polineuropatiei demielinizante autoimune cronice.
Acuzele clinice sunt de slăbiciune musculară asimetrică sau
multifocală, cu păstrarea slabă, în unele cazuri, a reflexelor.
Tratamentul, constând în imunoglobuline sau glucocorticoizi, este
necesar pentru ameliorarea simptomatologiei. Existența unui
tratament specific pentru polineuropatia demielinizantă autoimună
cronică sau LSS face necesar diagnosticul diferențial al
radiculoplexopatiei diabetice cu aceste afecțiuni.
În cazul nostru, pe parcursul
internării s-a menținut schema de tratament antidiabetic cu
insulină bazală glargine și s-a realizat titrarea dozelor până
la obținerea unor glicemii à jeun în ținta terapeutică. S-a
constatat că pacientul nu a realizat această titrare la domiciliu,
deși fusese instruit în acest sens. Asociat, a continuat
tratamentul cu metformin 2 g/zi. Pacientul a mai primit: statină,
antiagregant plachetar, inhibitor de enzimă de conversie,
betablocant și medicație pentru durerea neuropatică (gabapentină).
Simptomatologia neurologică s-a menținut pe parcursul internării,
cu ușoară ameliorare a sindromului algic după administrarea de
gabapentină.
La reevaluarea după trei luni,
pacientul este echilibrat metabolic (HbA1c 6,8%). După efectuarea
unui program de fiziokinetoterapie și masaj terapeutic, s-a observat
ameliorarea simptomatologiei, cu reducerea semnificativă a durerii,
până la dispariție, recuperarea parțială a funcției musculare
la nivelul membrului inferior, dar cu menținerea unui grad de
instabilitate la mers. Pacientul urmează în continuare programul de
recuperare medicală și tratamentul neurotrop.
Rata de remisie a simptomatologiei la
doi ani, în această afecțiune, este de 60%, cu posibilitatea ca
slăbiciunea musculară și contractura să persiste chiar mai mulți
ani și, ocazional, cu riscul de reapariție a simptomelor după o
perioadă de timp.