Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Polinevrita diabetică

Viața Medicală
Prof. dr. Ion BRUCKNER vineri, 27 ianuarie 2017

Ion I. Bruckner a condus Clinica medicală a Spitalului Clinic Colțea București și este președintele Societății Române de Medicină Internă

 

     Un pacient de 67 de ani, cunoscut diabetic de aproximativ 16 ani, cu valori crescute ale tensiunii arteriale descoperite întâmplător în urmă cu 20 de ani, se prezintă pentru furnicături în membrele inferioare și apariția unei ulcerații plantare. Este sub tratament cronic cu metformin 1.500 mg/zi, gliclazid 60 mg/zi, perindopril 10 mg/zi, indapamid 1,5 mg/zi și amlodipină 10 mg/zi. Examenul obiectiv arată un bolnav cu obezitate (IMC 32), cu TA 145/90 mm Hg, suflu sistolic 3/6 în focarul aortic, pulsuri prezente la pedioase. Examenul local arată o pierdere de substanță atonă de 2/1,5 cm în zona capului metatarsienelor 2-3, cu prăbușirea boltei plantare. Din examenele paraclinice reținem Hb 15 g/dl, leucocite 5.400/mm3, glicemie à jeun 136 mg/dl, colesterol total 320 mg/dl, LDL 180 mg/dl și HDL 32 mg/dl, hemoglobină glicată 8,2%. Ne aflăm în fața unui pacient diabetic, hipertensiv, obez și dislipidemic (îndeplinind toate elementele pentru sindrom metabolic) care se prezintă pentru o leziune trofică plantară.
     Problemele pe care le ridică acest caz sunt: cauza și tratamentul leziunii trofice (cu atât mai mult cu cât un consult anterior ridicase problema amputației); evaluarea și corectarea tratamentului actual. Diagnosticul, în această etapă, este diabet zaharat tip 2 dezechilibrat, polinevrită diabetică cu leziune trofică a membrului inferior (picior diabetic), hipertensiune arterială grup de risc foarte înalt, sindrom dislipidemic, obezitate gr. 1.
     Leziunea trofică nu este în mod evident de natură ischemică (puls prezent la pedioase, absența claudicației, localizare specifică), deci intervenția chirurgicală se va limita la debridare. Pacientul va fi investigat radiologic pentru evaluarea afectării osoase. Tratamentul va consta în repaus și antibioticoterapie. Leziunea este consecința polineuropatiei diabetice ignorate, manifestă și prin parestezii. Examenul neurologic arată o scădere a sensibilității dureroase și vibratorii, scădere a intensității reflexelor osteotendinoase și a forței musculare.
     În ceea ce privește tratamentul actual, apar mai multe probleme. Diabetul este evident insuficient tratat; trebuie corectat regimul alimentar (pe care bolnavul nu îl respectă) și evaluată eventuala necesitate a insulinoterapiei, dată fiind durata de peste zece ani de evoluție. În același context, trebuie evaluată funcția renală (microalbuminurie și rata filtrării glomerulare) și aspectul fundului de ochi, pentru a aprecia existența altor complicații ale diabetului. Tensiunea arterială nu este corect tratată, valorile TAs trebuind reduse sub 140 mm Hg, respectiv TAd sub 85 mm Hg; prezența hipotensiunii ortostatice trebuie căutată pentru o ajustare corectă a tratamentului. În funcție de datele paraclinice, se pot adăuga spironolactonă sau rilmenidină. Pacientul face parte din categoria de risc cardiovascular foarte înalt; în aceste condiții, tratamentul cu statine în doză corespunzătoare se impune și va fi controlată și toleranța hepatică, după o lună, cu ajustarea corespunzătoare; de asemenea, poate fi util tratamentul antiagregant plachetar. La fel de importantă este educația terapeutică a pacientului, în sensul schimbării stilului de viață, inclusiv respectarea strictă a regimului alimentar și a tratamentului, supravegherea zilnică a picioarelor, cu igienă corespunzătoare și control medical regulat.
     Diabetul zaharat, indiferent de tip, determină foarte frecvent complicații de organ. Dintre acestea, afectarea nervoasă periferică este una dintre cele mai frecvente. După unii autori, această complicație ar avea o prevalență (determinată prin investigații paraclinice, deci simptomatică și asimptomatică) care ar putea să depășească 90%. Dacă nu este o cauză directă de deces, este, fără îndoială, o cauză majoră de scădere a calității vieții.
     Fibrele nervoase au o structură variată, având calibre diferite în funcție de gradul de mielinizare, de la fibre nemielinizate cu diametrul de până la 2,5 µm, la fibre intens mielinizate cu diametrul de 20 µm. Unele din aceste fibre au lungimi de peste un metru, având corpul celular la nivel medular sau în ganglionii spinali. Această varietate structurală face ca răspunsul la o noxă metabolică să fie relativ diferit. Este probabil motivul pentru care cauza acestor complicații neurologice nu este clară nici în acest moment.
     Din punct de vedere clinic, forma cea mai frecventă a neuropatiei diabetice este polinevrita periferică. Aceasta este, de regulă, simetrică și are o simptomatologie caracteristică legată de afectarea fibrelor senzitive. Simptomatologia cuprinde parestezii (descrise tipic ca „furnicături”, „mers pe vată”, amorțeală), hiperestezie uneori severă și dureri. Durerea este resimțită ca profundă și mai intensă noaptea. În peste 80% din cazuri, această afectare începe la membrele inferioare, distal, „în ciorap”, în stadii tardive putând fi afectate și membrele superioare („în mănușă”). Tot afectarea fibrelor senzitive ale sensibilității profunde proprioceptive duce la tulburări ale mersului, prăbușirea boltei plantare (uneori cu fracturi ale oaselor tarsiene) și reprezintă o cauză de ulcerații plantare neischemice caracterizând piciorul diabetic. Același mecanism duce la dezvoltarea modificării articulare cunoscute ca articulație Charcot, care interesează mai ales genunchiul. Afectarea senzorială poate fi obiectivată prin pierderea sensibilității vibratorii. Afectarea senzitivă poate duce la pierderea sensibilității dureroase (în ciuda durerilor neuropatice existente), cu absența de percepție a unor leziuni traumatice sau induse de temperatură.
     Afectarea fibrelor motorii se manifestă prin diminuarea până la abolire a reflexelor osteotendinoase, uneori întârzierea lor (similar cu situația din hipotiroidie). Obiectiv poate să apară o scădere a forței musculare, uneori pareze foarte bine tolerate în sensul neraportării lor de către pacient.
     Afectarea fibrelor vegetative interesează tubul digestiv, aparatul cardiovascular, aparatul urogenital. Cea mai frecventă este afectarea digestivă, care poate cuprinde toate segmentele tubului digestiv, de la faringe și esofag (cu tulburări de deglutiție) la stomac (cu stază gastrică și regurgitații secundare), la intestin (cu tulburări de tranzit – constipație și diaree, mai ales nocturne). Afectarea cardiovasculară se manifestă prin hipotensiune ortostatică, în rare cazuri invalidantă, nepermițând bolnavului să adopte ortostatismul. Afectarea vegetativă cardiacă permite și efectuarea unor teste diagnostice cum ar fi răspunsul frecvenței cardiace la manevra Valsalva sau la ortostatism. Tulburările de micțiune, mergând până la retenție de urină și necesitatea de sondă vezicală cronică, și disfuncția erectilă caracterizează afectarea urogenitală.
     În afara manifestărilor polinevritice menționate, afectarea neurologică periferică a pacientului cu diabet poate îmbrăca simptomatologia unei mononevrite focale sau multifocale interesând nervii cranieni sau ai extremităților.
     Apariția manifestărilor polinevritice la un diabetic nu trebuie să îndepărteze ideea unui diagnostic diferențial, deoarece acesta poate suferi și alte cauze de polinevrită asociate sau independente față de diabet. Astfel, polinevrita etanolică, paraproteinemică, paraneoplazică, inflamatorie (de exemplu, în borelioză) sau aterosclerotică trebuie luate în considerare și excluse sau confirmate, situație în care beneficiază de tratamente specifice.
     Tratamentul polinevritei este, din nefericire, limitat. Desigur, trebuie aplicat tratament simptomatic în funcție de simptomele existente (analgezice, repaus pentru leziunile trofice etc.). Pornind de la rezultatele experimentale, s-a încercat tratamentul cu inhibitori de aldozreductază, eficient la șobolan, dar fără rezultat în patologia umană. Tratamentul vitaminic (în primul rând vitamina B1, cu derivatul liposolubil benfotiamină) și cu acid γ-linoleic au ameliorat simptomatologia, fără a avea rezultate spectaculoase. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei par a fi utili chiar și la nehipertensivi.
     Prevenirea polinevritei presupune în primul rând o foarte corectă echilibrare a diabetului (menținerea hemoglobinei glicate sub 8%). Foarte importantă este educația pacientului în ce privește supravegherea picioarelor, atât de el, cât și de un aparținător (dată fiind dificultatea examinării plantei), igiena piciorului, controlul tensiunii și prevenirea hipotensiunii ortostatice la schimbarea poziției (dormit cu capul patului ridicat, asumarea progresivă a ortostatismului, portul de ciorap elastic) etc.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC