Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Micile detalii schimbă datele problemei

Viața Medicală
Dr. Cristina Simona IVAN vineri, 30 octombrie 2015

Dr. Cristina Simona Ivan este profesor asistent de neurologie clinică la Indiana University, cu specializare în neurologie și neurologie vasculară.

 

 

 

 
 
 
 
 
 
     Practica medicală și tratamentul bolilor cerebrovasculare în SUA urmează, într-o anumită măsură, ghidurile forurilor de specialitate, cum sunt American Heart Association și American Stroke Association. Experții se reunesc periodic pentru a analiza studiile clinice randomizate și meta­analizele apărute de la ediția precedentă. Rezultatele acestei analize includ recomandări clare, bazate pe evidența științifică și, de asemenea, direcții și sugestii mai mult sau mai puțin riguroase, mergând până la expert opinion – opinia de practică a experților în domeniul respectiv sau standard of care.
     În prevenirea accidentelor vasculare cerebrale secundare fibrilației atriale, se folosește în mod tradițional warfarina, iar, în ultimii ani, au intrat în practică și noile anticoagulante orale (NOAC). Dintre ele, cel puțin două s-au dovedit superioare warfarinei – dabigatranul și apixabanul – dar toate au avut risc mai scăzut de hemoragie intracraniană. Cealaltă indicație majoră pentru anticoagulare este tromboza cerebrală venoasă. Anticoagulantele se folosesc însă frecvent și în prevenția secundară după un AVC cauzat de un tromb intracardiac, disecția arterială sau predispoziția la hipercoagulare.
     Ghidurile nu pot furniza soluții absolute: ele se bazează pe studii clinice efectuate în condiții specifice, cu anumite criterii de includere și excludere, iar acești parametri nu se suprapun întotdeauna perfect situației clinice a pacientului pe care îl tratăm. Multe scenarii clinice nu sunt și nu pot fi cuprinse astăzi de ghiduri. În aceste situații, neurologul (cu sau fără specializare vasculară) trebuie să-și folosească experiența, cunoștințele și intuiția pentru a lua decizii asupra folosirii antiagregantelor sau a anticoagulantelor, în funcție de situația specifică a pacientului. Importante sunt istoricul medical, comorbiditățile și medicația pentru alte afecțiuni, vârsta pacientului, riscul de cădere și cât ne putem baza pe faptul că va veni la control (dacă inițiem warfarina); de asemenea, situația lui socială/financiară, chiar și preferința lui sau a familiei sale pentru un medicament sau altul. Întâlnim în practică și pacienți cu rude sau prieteni care au avut o experiență neplăcută cu warfarina și se tem de acest medicament.
     Până acum câțiva ani, când au apărut studiile care au demonstrat fără echivoc eficiența warfarinei în prevenirea și scăderea riscului recurenței AVC la pacienții cu fibrilație atrială și când a fost definit scorul CHADS2 pentru determinarea riscului de tromboembolism la pacienții cu fibrilație atrială, specialiștii se temeau frecvent să prescrie warfarină pacienților vârstnici cu demență sau cu risc crescut de cădere. Se gândeau că o căzătură ar putea avea consecințe dezastruoase: hemoragie intracraniană sau internă, fracturi complicate. Numai că ulterior s-a dovedit că, de fapt, warfarina este treptat mai utilă la pacienții în vârstă. Mici detalii care, de fapt, schimbă datele problemei. Astăzi facem tot posibilul, chiar dacă pacientul are risc de cădere sau probleme cognitive, dacă este sub supravegherea familiei sau într-un centru social, să îi prescriem warfarină, pentru că riscul este mai mic decât beneficiul de a preveni un AVC devastator.
     Întotdeauna este vorba de găsirea unui echilibru între risc și beneficiu, de a balansa riscul de hemoragie (principala problemă în cazul antitromboticelor) cu riscul de recurență a infarctului – fie că e vorba de AVC cardioembolic, tromboză arterială sau AVC lacunar.
     În practică, apar și situații când, din considerente financiare, recomandăm aspirină, deși știm că poate clopidogrelul și combinația aspirină/dipiridamol sunt ceva mai bune – cu 20% mai eficiente decât aspirina în prevenția secundară după un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu. Dar, dacă pacientul nu are posibilitatea să își cumpere medicamentul, prefer să îi recomand aspirină, mai ieftină și eliberată fără rețetă. Dacă termină aspirina, poate merge direct la farmacie, nu are nevoie de rețetă. Nu riscă să rămână, din lipsă de bani sau din alt motiv, fără medicația antiplachetară, ceea ce s-ar putea întâmpla cu clopidogrelul, de exemplu, dacă nu-și permite să-l cumpere. Sunt studii care au arătat că în prima săptămână după oprirea bruscă a antiagregantului există un risc crescut de recurență a AVC.
     Decizia noastră, ca medici, depinde de situația exactă a pacientului pe care îl tratăm; nu îți permiți să fii superficial când analizezi întregul tablou. Te poți baza pe ghiduri doar într-o anumită măsură, ele nu sunt șabloane, ci schelete; iar de la un anumit punct, intervine arta în medicină. Dacă ghidurile ne-ar putea furniza răspunsuri incontestabile, absolute, medicina ar deveni, poate, un sistem cvasirobotizat de diagnostic și terapie, uneori pacientul s-ar trata singur. Deși apar mereu studii care dau răspunsuri la anumite întrebări, nu cred că viitorul apropiat ne rezervă această opțiune.
     Deși mai ușor de folosit (doză unică, fără necesitatea monitorizării frecvente de laborator), noile anticoagulante orale sunt mai scumpe. Acesta este unul dintre motivele pentru care personal nu le prescriu foarte frecvent, deoarece la clinică lucrez mult cu pacienți cu posibilități materiale restrânse. Insuficiența renală, hepatică, valvele cardiace mecanice sau riscul crescut de hemoragie digestivă sunt alte motive. Optez pentru NOAC pentru pacienții care iau alte medicamente ce ar putea să interacționeze cu warfarina, pentru cei care au de mult timp fibrilație atrială, au fost pe warfarină și au avut un AVC, chiar și bine tratați cu warfarină (AVC cu INR în limitele terapeutice, 2–3) și pentru cei cu asigurare medicală permisivă.
     Principalul dezavantaj al NOAC este absența antidotului. Dacă un pacient aflat pe terapie cu warfarină se prezintă cu o hemoragie intracraniană, se administrează vitamina K și plasmă proaspăt congelată, dar, în cazul NOAC nu există încă un antidot aprobat de FDA. Rezultate încurajatoare au fost publicate recent privind idarucizumabul ca antidot pentru dabigatran și este posibil ca acest agent să fie aprobat până la sfârșitul anului. Deocamdată, dacă pacientul se prezintă cu o hemoragie în contextul unui NOAC, nu e foarte clar cum poate fi tratat – dar vitamina K nu este utilă, iar plasma proaspăt congelată nu știm cum ajută. PCC (concentratul de complex de protrombină), PCC FEIBA și rFVIIa ar putea fi folosite, dar tratamentul ar trebui efectuat în colaborare cu serviciul de hematologie. Hemodializa ar putea ajuta în cazul dabigatranului, dar nu în cazul celorlalte NOAC (legare de proteine crescută).
     Altă problemă este faptul că, la acest moment, tratamentul cu NOAC reprezintă o contraindicație absolută pentru tromboliza intravenoasă. În cazul warfarinei, tromboliza intravenoasă este o contraindicație relativă: dacă pacientul are INR sub 1,7, putem administra tPA în fereastra terapeutică (numai până la trei ore), dar, în cazul noilor anticoagulante orale, nu știm care ar fi riscul, prin urmare tratăm această situație ca pe o contraindicație absolută pentru tromboliza intravenoasă.
     Experiența cu NOAC este limitată deocamdată, dar toate s-au dovedit a nu fi inferioare warfarinei, iar câteva sunt chiar mai eficace în prevenirea evenimentelor trombo­embolice la același risc de hemoragie. NOAC au contraindicații, dar este pro­babil ca indicațiile lor să se extindă în timp. Până atunci însă, ele rămân extrem de scumpe.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC