Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Echipa inimii

Viața Medicală
Prof. dr. Vlad Anton ILIESCU vineri, 30 octombrie 2015

Prof. dr. Vlad Anton Iliescu este șeful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ București, conduce Departamentul Patologie Cardiotoracică al UMF „Carol Davila“ și este președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.

 

 

 

 
 
 
     Chirurgia cardiovasculară de urgență a evoluat foarte bine din punct de vedere profesional, tehnic și logistic în Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“. Am ajuns, în prezent, la un nivel la care orice urgență poate fi tratată într-un timp foarte scurt și avem o statistică semnificativă de cazuri; experiența noastră în disecția de aortă, de pildă, este comparabilă cu a unor mari centre europene. În Institut, deoarece suntem confruntați cu situații în care trebuie să rezolvăm foarte multe cazuri într-un timp scurt, a crescut foarte mult nivelul de expertiză, iar curba de învățare a fost abruptă. Există și reversul medaliei însă, pentru că această evoluție tehnică și profesională, încântătoare din punct de vedere medical, duce la o supra­aglomerare și la epuizarea resursei umane, având în vedere că, de ani buni, aici se rezolvă peste 60–70% din urgențele majore cardiace și vasculare din România; în medie, de trei-patru ori pe săptămână, o echipă completă (chirurg, anestezist, tehnician de circulație extracorporală, asistente medicale) este chemată de acasă (în afara echipei de gardă), fără a putea fi plătită. Cauzele sunt parțial obiective – nu există suficienți specialiști în domeniu, dar și organizarea, la nivelul Ministerului Sănătății, este ca și inexistentă. Din cauza suprasolicitării, din Institut au început deja să plece specialiști, medici și asistente, în străinătate sau în privat.
     Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate au încercat, prin finanțarea diverselor programe, să compenseze sistemul DRG, care nu este aplicat așa cum trebuie, însă spitalele care salvează sistemul rămân tot centrele de performanță. Avem promisiunea că din această toamnă se vor introduce programe noi, cum este cel de implantare de valve transcateter. Implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI) este o metodă modernă, adresată doar anumitor categorii de bolnavi. Germanii au realizat deja zeci de mii de astfel de proceduri, iar alte țări sunt la nivelul câtorva mii sau sute de proceduri. În țară, numărul intervențiilor realizate este de șapte-opt, pentru că procedura este foarte scumpă. Prețul pentru o astfel de procedură poate ajunge la peste 20.000 de euro. La fel se întâmplă și cu dispozitivele de asistare ventriculară (peste 80.000 de euro). Este normal ca aceste materiale și intervențiile aferente să fie susținute și finanțate de sistemul public, care să le facă accesibile gratuit oricărui pacient. Atât ministrul sănătății, cât și președintele CNAS au înțeles acest lucru și au promis că din această toamnă vor exista două noi programe de finanțare, pentru TAVI și pentru dispozitive de asistare ventriculară. Noi am „anticipat“ acest program implantând trei valve aortice într-o singură zi, arătând astfel că sistemul public – și, în particular, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ – are capacitatea logistică și competențele profesionale necesare, restul ținând de decizia politică.
     Implantarea de valvă aortică trans­cateter se adresează pacienților nechirurgicali, care nu pot fi operați din cauza riscurilor prea mari. Aici sunt incluși și pacienți cu intervenții anterioare pe cord, cu bypassuri funcționale sau, pur și simplu, cu un cord disfuncțional, pentru care scorul de risc al unei intervenții chirurgicale pe cord deschis depășește o anumită valoare. Ca orice tehnologie în dezvoltare, și implantarea valvelor transcateter se perfecționează de la o zi la alta, modificând și indicațiile procedurii. Deocamdată nu există studii la distanță care să arate efectele pe termen lung ale procedurii; există avantaje și dezavantaje, ca în orice altă procedură. TAVI necesită diverse aborduri: prin artera femurală, prin vârful inimii, printr-o mică incizie, prin artera subclavie sau prin crosa aortică. Valva care trebuie înlocuită este uneori greu de desfăcut, chiar și în chirurgia deschisă, din cauza calcificărilor masive. Dacă ea se rupe în timpul manevrei de implantare, există riscul de a trimite în circulație mici fragmente sau de a rupe cu totul inelul valvular. De asemenea, există riscul ca valva să se desfacă incomplet și proteza să nu se fixeze bine. Și să nu uităm că TAVI este adresată în principal unei clase de pacienți cu vârste destul de îna­intate, care au și probleme cu arterele; medicul care realizează procedura se poate lovi de plăci de aterom sau de calcificări, pe care le poate desprinde. Un rol foarte important pentru succesul procedurii îl au sistemele de fixare ale valvei, care, dacă nu sunt bune, pot transforma o stenoză aortică într-o insuficiență. Sunt mulți factori de care depind siguranța pacientului și succesul procedurii, dintre care doi sunt esențiali: condițiile tehnice (sala de operații hibridă – o sală complet dotată, de chirurgie cardiacă, având în plus un angiograf performant) și echipa interdisciplinară (chirurg, cardiolog intervenționist, anestezist, ecocardiografist, tehnician de circulație extracorporală și asistente). Dacă ar fi o metodă simplă și fără niciun risc, TAVI ar înlocui imediat chirurgia deschisă la toți pacienții, dar nu este. O incizie mai mică nu înseamnă neapărat, în acest caz, un risc mai mic. TAVI este o metodă care, în primul rând, vizează creșterea calității vieții pacienților care nu mai pot fi supuși chirurgiei deschise. Atunci când discutăm de persoane care au trecut deja de media de supraviețuire a populației, când ne referim la vârste înaintate, de peste 85–89 de ani, criteriul este nu neapărat prelungirea, ci creșterea calității vieții.
     Implantarea de valvă transcateter este privită cu mult entuziasm, însă nu trebuie să uităm care a fost evoluția oricărei noi proceduri apărute în medicină. Atunci când este descoperită o nouă tehnică, ea urmează o pantă ascendentă și toată lumea este entuziasmată în privința ei, după care încep să apară efectele adverse și toată lumea începe să critice procedura. În final, panta se stabilizează la un anumit nivel, de unde își ocupă locul binemeritat. TAVI este o procedură dezvoltată de doar câțiva ani și care încă își creează nișa proprie. Iar dacă, de exemplu, by­passul cu artera mamară nu este împins în față de nicio industrie, nu putem spune același lucru și despre implantarea valvelor transcateter. Asta s-a întâmplat în Germania, până când, tot propulsând TAVI, au ajuns și germanii să constate niște probleme legate de această metodă. Atunci au reglementat procedura, condiționând realizarea ei, pentru a nu expune bolnavul unor riscuri prea mari.
     În chirurgia cardiacă s-au dezvoltat și alte tehnici care folosesc incizii mai mici pentru implantarea valvelor, dar aceasta nu este neapărat o dezvoltare concurențială pentru TAVI; o dezvoltare concurențială nu ar duce la rezultate corecte. Sunt, de fapt, niște metode complementare, adresate unor categorii diferite de cazuri, analizate riguros înainte de a li se oferi tratamentul corespunzător. În institutul nostru, am dezvoltat conceptul de „centru de boli aortice“, care dispune de toate resursele materiale și umane necesare etapelor de abordare a acestor boli, de la diagnosticare clinică la ecografii și angiografii, și de toate posibilitățile de tratament, de la chirurgia clasică la chirurgia minim invazivă, endoproteze și TAVI. Toate acestea se realizează în același centru, într-o echipă multidisciplinară, așa-numita echipă a inimii.
    România a evoluat mult și în privința unor proceduri extrem de sofisticate, cum sunt transplanturile. Acest lucru s-a întâmplat și cu transplantul cardiac. În institutul nostru, există deja o listă de așteptare, iar atunci când se vor găsi și donatori compatibili, operațiile de acest tip nu vor fi întârziate. Există totuși unele probleme legate de proximitatea donatorului, pentru că în mod normal un cord trebuie implantat într-un interval de maximum trei ore după ce a fost recoltat, fiind mai puțin tolerant la ischemie decât alte organe. Nu putem lua, de exemplu, un cord de la Deva pentru a-l implanta în București. De aceea ne-am gândit și la programul de asistență ventriculară, pentru pacienții a căror inimă nu mai funcționează optim, dar care nu pot beneficia de transplant. Dispozitivele de asistență ventriculară sunt puțin mai mari decât un ceas de mână. Ele se implantează intrapericardic și țin loc de cord stâng, putând temporiza intervenția de transplant până la găsirea unui donator sau, pur și simplu, putând înlocui funcția pierdută a cordului, la pacienți care au contraindicație de transplant. Aceștia din urmă pot trăi ani de zile ca și când ar avea o mică inimă artificială. Deocamdată, indicațiile sunt limitate pentru cordul stâng, pentru că ele necesită un cord drept indemn, dar se lucrează la dispozitive noi, care pot înlocui funcțiile ambilor ventriculi. O altă problemă pe care o ridică o operație de transplant este cea a disponibilității personalului medical. Un transplant nu se întâmplă la oră fixă. Un cord compatibil poate deveni disponibil la orice oră, noaptea sau ziua.
     În toate procedurile însă, trebuie să nu uităm de ghiduri. Ghidurile reprezintă un cadru general și, mai mult sau mai puțin, un compromis. În ceea ce privește specializarea noastră, chirurgia cardiovasculară, tot mai multe ghiduri sunt comune cu ale societăților de cardiologie, tocmai pentru a nu exista contradicții și zone gri care să se suprapună într-un mod nereglementat de unul dintre ghiduri. Deciziile se iau însă particularizat, pentru că ghidurile nu sunt suficiente în medicină, făcând referire la un cadru prea amplu, ideal. Să nu uităm de protocoalele terapeutice ale fiecărei instituții. Aplicarea ghidurilor se face în condițiile instituționale respective. Protocoalele terapeutice trebuie create și aplicate nu automat, ci adaptat, iar ghidurile trebuie adaptate prin aceste protocoale terapeutice, care trebuie respectate, indiferent de părerile individuale. În medicină există tentația de a reinventa roata și trebuie să ne abținem de la acest obicei. Noi, de pildă, la Institut, avem o ședință săptămânală, în care discutăm toate cazurile chirurgicale împreună cu colegii cardiologi, iar abia apoi luăm o decizie. O decizie de a pune sau nu stent, de a opera sau nu. Mai multe minți gândesc mai bine. Ce trebuie foarte bine înțeles este că ghidul nu se aplică mecanic, dar nici după o părere personală a medicului. Lucrul în echipă este foarte important. Și noi am avut recent, la Institut, un caz care a necesitat o colaborare intensă între mai mulți specialiști, în cadrul echipei inimii. Este un pacient relativ tânăr, în jur de 60 de ani, cu patru bypassuri, realizate tot de noi, acum zece ani, permeabile, a cărui funcție ventriculară s-a compromis ulterior, după ce a dezvoltat o stenoză aortică. Pacientul avea și o insuficiență mitrală medie, dar și o cardiostimulare ventriculară. Insuficiența mitrală reprezenta o contraindicație de TAVI și, în consecință, în prima etapă s-a realizat o procedură electrofiziologică de resincronizare, care a redus insuficiența mitrală, devenită astfel nesemnificativă, iar pacientul a fost apt pentru TAVI. I-am pus deci valva aortică prin abord femural, cu o evoluție ulterioară foarte bună. Am avut însă, la această intervenție, o colaborare foarte bună cu toți ceilalți specialiști, în echipa multidisciplinară, dar și cu pacientul.
     Raportul medic–pacient–sistem este unul foarte important. Trebuie înțeles că dacă există disfuncționalități la aceste niveluri, lucrurile nu pot merge înainte. Din păcate, în prezent, în sistemul sanitar din România, ca de altfel în întreaga societate, mulți vorbesc și tot mai puțini fac.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC