Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Durerea în traumă (1)

Viața Medicală
Prof. dr. Ioana GRIGORAȘ joi, 25 ianuarie 2018
Viața Medicală
Dr. Irina RISTESCU joi, 25 ianuarie 2018
Viața Medicală
Dr. Emilia PĂTRĂȘCANU joi, 25 ianuarie 2018

Ioana Grigoraș este profesor de ATI și președinta senatului la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
Conduce clinica ATI de la Institutul Regional de Oncologie Iași.

Irina Ristescu este șef de lucrări ATI la UMF „Gr. T. Popa” Iași și medic primar ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.

Emilia Pătrășcanu este asistent la UMF „Gr. T. Popa” Iași și medic specialist ATI la Institutul Regional de Oncologie Iași.

 

     Trauma reprezintă principala cauză de deces în rândul populației tinere (15–44 de ani) și a treia cauză de deces și invaliditate, la toate vârstele, conform estimării Organizației mondiale a sănătății (OMS). Cea mai frecventă cauză de traumatism este accidentul rutier, responsabil de peste 50 de milioane de decese anual la nivel mondial. Numărul pacienților cu traumă admiși în unitatea de primire urgențe s-a dublat în ultimii 20 de ani (1995–2015) și se estimează a fi în continuă creștere (1). Durerea acută posttraumatică este principala acuză la pacienții admiși în unitatea de primire urgențe. Din punctul de vedere al severității, în aproximativ 45% din cazuri, durerea este moderată sau severă (2).
     Durerea a fost descrisă în diverse moduri: o stare emoțională neplăcută, o experiență fizică, o asumare/enigmă spirituală, un set complex de semnale intracelulare interconectate (3). Asociația internațională pentru studiul durerii definește durerea ca „o experiență senzorială și emoțională neplăcută, asociată cu leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor” (4).
     Durerea acută posttraumatică este un bun indicator al severității leziunilor tisulare. În același timp însă, durerea poate determina complicații severe, agravând starea pacientului. Prin urmare, identificarea, evaluarea și tratarea eficientă a durerii la pacienții cu traumă reprezintă o etapă importantă a abordării sistematice a pacientului traumatizat (1). Pacienții cu traumă aparțin unui larg spectru popu­lațional, cu rezervă funcțională variabilă, de la tineri sănătoși, sportivi, la copii vulnerabili sau bătrâni fragili. O mare provocare o reprezintă pacienții cu multiple leziuni, cei la care tratamentul optim este aplicat tardiv, precum și pacienții cu probleme psihice și emoționale. Gestionarea rapidă și eficientă a durerii la pacientul cu traumă nu este doar un drept legal al pacientului, ci și o strategie de management cu un important rol în vindecarea precoce, în reducerea sindromului de răspuns inflamator sistemic declanșat de traumă, scurtarea duratei de spitalizare, diminuarea costurilor, precum și reducerea incidenței durerii cronice post­traumatice, efecte cu impact major asupra ratei de morbiditate și mortalitate (1).

 

Fiziopatologia durerii acute posttraumatice

 

     Senzația de durere este un proces biochimic complex inițiat la nivel tisular și recunoscut de structuri nervoase specializate numite nociceptori. Stimulul dureros poate fi de natură mecanică, termică, chimică, sau orice stimul cu un anumit potențial de acțiune. După recunoașterea stimulului, receptorii transmit mesajul primit, sub forma unui semnal electric, prin tractul spino-talamic în coarnele dorsale din măduva spinării și apoi la nivel cerebral. În funcție de gradul de mielinizare, diametru și viteza de conducere, terminațiile axonale sunt de două tipuri – fibre Aδ și fibre C. Fibrele Aδ, mielinizate, asigură o viteză de propagare a impulsului foarte rapidă (20 m/s) către sistemul nervos central și sunt responsabile de perceperea durerii intense, bine localizate. Exemplul clasic este „durerea ascuțită, de scurtă durată”. Fibrele C, nemielinizate, transportă semnalul mai lent (2 m/s) și sunt responsabile pentru „a doua durere” sau „durerea întârziată”. Aceasta este descrisă ca o arsură difuză, adesea prelungită, care se poate agrava progresiv. Semnalul electric, condus prin tractul spinotalamic, este transmis prin intermediul neuronilor din nucleii talamici către diferite arii somatosenzitive din cortex, responsabile de percepția durerii. Căile descendente coboară către mezencefal. La nivelul trunchiului cerebral și mezencefalului are loc modularea durerii – proces de prelucrare electrică și/sau farmacologică cu efect de supresie a stimulului nociv. Studiile au demonstrat că la acest nivel se eliberează substanțe endogene cu efect analgezic (encefalină, noradrenalină, acid gama-aminobutiric) care activează receptori opioizi și alfa-adrenergici care fie inhibă eliberarea de glutamat, fie diminuează răspunsurile postsinaptice ale deutoneuronilor (4).

 

Tranziția de la durerea acută la durerea persistentă/cronică

 

     Injuria tisulară secundară traumei determină eliberarea în jurul terminațiilor nervoase a unor mediatori inflamatori – leukotriene, bradikinină, serotonină, histamină, tromboxani. Ulterior, aceștia sensibilizează suplimentar nociceptorul, induc exacerbarea răspunsului inflamator local, recrutează noi receptori învecinați și determină senzitizarea nociceptorilor inițiali, fenomen cunoscut sub denumirea de hiper­algezie periferică sau primară (3).
     Senzitizarea centrală determină o amplificare a sensibilității la durere și se manifestă prin hiperalgezie centrală sau secundară (amplificarea răspunsului la stimulul dureros), alodinie (perceperea senzației de durere în absența stimulului dureros) și expansiunea durerii (perceperea durerii în afara regiunii lezate inițial), toate acestea fiind caracteristice durerii cronice.
     Alterarea percepției durerii specifică hiperalgeziei primare și secundare este explicată prin neuroplasticitate. Acest fenomen constă în capacitatea neuronilor de a-și modifica funcția, profilul chimic sau structura, și în mod fiziologic, stă la baza proceselor de învățare și memorare.
     Înțelegerea procesului fiziopatologic complex al durerii permite aplicarea unei terapii analgezice multimodale cu acțiune la diferite niveluri ale căilor de transmisie a impulsului dureros.

 

Tipuri de durere în traumă. Clasificarea durerii

 

     Durerea poate fi clasificată în funcție de durată, etiologie și procesul fiziologic. În funcție de durată, durerea poate fi acută și cronică. În traumă predomină durerea acută, ca simptom ce adesea domină tabloul clinic, dar și durerea cronică, rezultatul cel mai frecvent al tratării tardive sau suboptimale a durerii acute.
     Durerea acută apare în urma unui traumatism tisular, este declanșată de stimuli cu localizare și intensitate variată, are durată limitată și se asociază cu reducerea în timp a intensității (6). „Durerea inițială”, intensă și bine localizată, este modulată prin fibre nervoase de tip Aδ. A doua componentă a durerii, sau faza lentă, este condusă prin intermediul fibrelor de tip C și se caracterizează prin durere surdă și difuz localizată (7).
     În absența unei terapii analgetice optime, durerea acută poate evolua către durere cronică, persistentă, în ciuda rezoluției evenimentului declanșator. Mecanismele fiziologice implicate în apariția durerii cronice sunt creșterea excitabilității, scăderea pragului de inhibiție și reorganizarea unor tracturi spinale (8). Intervalul de timp pentru definirea durerii cronice este de peste trei-șase luni de durere continuă, persistentă. Unii autori definesc durerea cronică orice durere care persistă peste timpul de vindecare necesar pentru țesuturile implicate. Important este și faptul că percepția senzației dureroase poate fi influențată de nivelul de cultură, experiențele dureroase anterioare, credințe, starea de spirit și capacitatea de a suporta durerea.
     Clasificarea etiologică a durerii ține cont de contextul clinic în care apare percepția durerii. Identificarea etiologiei durerii este extrem de importantă pentru prognosticul și personalizarea strategiei terapeutice (3).
     Durerea nociceptivă apare în urma unor leziuni tisulare reale, traumatice, chirurgicale sau asociate altor boli. Durerea nociceptivă implică inflamația periferică și eliberarea de mediatori inflamatori, care joacă un rol important în inițierea și dezvoltarea sa. Durerea nociceptivă poate fi subclasificată în durere somatică și viscerală. Durerea nociceptivă somatică este bine localizată, intensă, cu caracter de strivire sau sfâșiere, respectă de obicei un dermatom și apare cel mai frecvent după traumatisme mecanice. Durerea somatică este condusă în cea mai mare parte prin fibre A și este localizată cutanat și în țesuturi profunde, cum ar fi fascii, tendoane sau os. Această durere este descrisă ca fiind intensă inițial, ulterior este percepută ca arsură sau ca o senzație pulsatilă. În contrast, durerea nociceptivă viscerală este difuză, greu de localizat, asociată cu senzații de crampe/dureri colicative și poate determina iritație peritoneală (3). Este inițiată de ischemie, distensie, spasm sau stimulare chimică și este mediată în principal prin fibre tip C (4, 7).
     Durerea neuropatică este consecința unei leziuni pe traiectul de transmitere al durerii de la nociceptori, nervi periferici, măduva spinării și până la creier. Durerea poate respecta teritoriul unui nerv sau a unei rădăcini nervoase, nu este clar localizată și este caracterizată ca senzație de arsură sau înțepătură. Acest tip de durere, frecvent cronică, are un răspuns redus la medicația analgetică convențională și necesită frecvent asocieri terapeutice.
     Este important de reținut că atunci când ne confruntăm cu dureri, mai ales în formele cronice, poate fi necesară o reevaluare și, eventual, tratament adresat problemelor psihologice sau emoționale asociate.
     Durerea fantomă, descrisă inițial la pacienții cu politraumă, este o formă de durere cronică neuropatică generată de semnale nociceptive aferente aberante de la nivelul bontului de amputație. În acest proces, senzația de durere este generată la nivel central, în absența stimulilor periferici (9). Persistența durerii se datorează senzitivizării centrale continue. Durerea poate fi percepută în orice zonă a corpului, dar cel mai frecvent la nivelul extremităților, nas, limbă, sâni, vezică urinară, uter, penis, dinți și rect. Factorii de risc incriminați în apariția acestui tip de durere sunt: durerea severă anterioară amputației, amputația de membre inferioare, amputațiile bilaterale, utilizarea protezelor (10).

 

Importanța tratării durerii acute

 

     Durerea este simptomul care domină tabloul clinic al pacientului cu traumă. Durerea acută determină suferință, dar și modificări fiziologice, care accentuează sau agravează tulburările homeostatice: transpirații, tahipnee, tahicardie, hipertensiune arterială, vasoconstricție în diverse paturi vasculare și altele. Toate aceste considerente fac din tratamentul durerii acute posttraumatice o prioritate absolută, atât din punctul de vedere al pacientului (ameliorarea suferinței), cât și din cel al echipei medicale (ameliorarea consecințelor fiziologice) (2).
     Principala așteptare a pacientului cu traumă este tratamentul precoce și eficient al durerii. Un studiu din 2004 a demonstrat că pacienții cu diferite tipuri de traumă și severitate variabilă a durerii, admiși în serviciul de urgențe, își doresc ca durerea să fie tratată în sub jumătate de oră, însă timpul real mediu este de cel puțin 78 de minute (11). Recunoașterea și tratarea precoce a durerii consolidează relația medic–pacient, acesta căpătând mai multă încredere în medicul curant, fiind deschis la a discuta despre problemele și îngrijorările legate de starea lui de sănătate (12).
     S-au identificat numeroase motive pentru care durerea este tratată suboptimal: comunicare deficitară clinician–pacient, lipsa evaluării/reevaluării și documentării durerii, teama de a provoca dependență medicamentoasă, teama de mascare a unor simptome importante, mai ales în cazul utilizării opioidelor, experiență limitată în utilizarea unor tehnici analgezice, lipsa cunoștințelor despre indicațiile și efectele secundare ale unor medicamente. Pentru a veni în ajutorul clinicienilor, au fost efectuate numeroase studii care combat teoriile legate de mascarea simptomatologiei prin folosirea analgezicelor. Astfel, un studiu randomizat din 2002 și-a propus evaluarea și tratarea durerii din apendicita acută, apreciind modul în care analgezicele sistemice folosite influențează simptomatologia. Studiul a demonstrat că, deși durerea a fost tratată corespunzător, pacienții au continuat să prezinte semne de iritație peritoneală la examinarea abdomenului (13). În 2010, Young și colab. au demonstrat prezența semnelor clinice de apendicită după administrarea sistemică de morfină (14).
     Limitarea utilizării analgeziei și tratamentul suboptimal al durerii provine și din teoria conform căreia drogurile analgezice pot masca progresia bolii spre o complicație majoră, pe care clinicianul nu o poate identifica precoce. O revizuire sistematică a șase studii care au urmărit siguranța administrării de opioide la copii cu dureri abdominale acute a demonstrat că nu există nicio diferență semnificativă între rata de complicații și administrarea de opioide (15).
     Teama de a provoca dependențe medicamentoase joacă un rol important în practicarea analgeziei suboptimale la pacientul cu traumă, în ciuda faptului că analgezicele de diverse categorii sunt larg utilizate. În 2012, în SUA, furnizorii de servicii medicale au prescris 259 de milioane de rețete cu analgezice, estimându-se că fiecare adult american deține un tip de analgezic acasă. Mai mult, în fiecare zi, 46 de oameni mor din cauza unei supradoze de analgezice prescrise (16).
     Strategia de management a pacientului cu traumă trebuie să includă două elemente esențiale și de prioritate absolută: identificarea și tratarea sursei (leziunilor traumatice) și a simptomatologiei (durerea) (4).
     Durerea acută netratată duce la complicații pe termen scurt și lung. Dacă efectele imediate ale durerii netratate sunt cunoscute de mult timp, cercetări recente identifică efectele pe termen lung ale durerii persistente (17). Durerea limitează mobilizarea, crește riscul de tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar și atelectazie pulmonară.
     O regiune anatomică a corpului, la nivelul căreia apar dureri severe și persistente, va deveni rapid „decondiționată”. Decondiționarea reprezintă o pierdere a tonusului și forței musculare în urma incapacității de a menține un nivel optim de activitate fizică. Acest fenomen apare ca urmare a faptului că, în aria afectată, mișcările coordonate și simetrice nu se mai produc, motiv pentru care zona va fi imobilizată, angrenând o serie de complicații locale: atrofie musculară, neuropatii și contracturi musculare, care apar tardiv. Clinic, pacientul va acuza slăbiciune musculară, instabilitate articulară, parestezii și în final contracturi musculare permanente.
     Mai mult, durerea persistentă netratată poate duce la complicații hormonale, dereglări care pot afecta orice sistem endocrin (18–21). Se acceptă că durerea acută este însoțită de hipertensiune arterială și tahicardie, iar acum este dovedit că durerea persistentă poate fi trigger pentru hipertensiunea refractară și tahicardia persistentă (22). Excesul de catecolamine și sinteza de glucocorticoizi contribuie la aceste complicații, dar poate exista, de asemenea, o etiologie neurologică declanșatoare, determinată de durerea necontrolată. Impactul durerii persistente asupra axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale este complex și extrem de important pentru înțelegerea complicațiilor durerii persistente (23–27). Durerea severă reprezintă un factor de stres important, probabil cel mai puternic care stimulează acest sistem (27). Durerea persistentă determină inițial sinteză în exces și concentrații serice mari de catecolamine și glucocorticoizi, în timp ce organismul încearcă să controleze durerea și să prevină deteriorarea (22, 27). Dacă durerea severă, persistentă, nu este controlată, poate apărea epuizarea concentrațiilor de adrenalină și scăderea nivelului seric de glucocorticoizi, inclusiv de cortizol si pregnenolonă (22, 26, 27). Chiar dacă efectele adverse ale durerii persistente asupra glandei pituitare, tiroidei, pancreasului, glandei pineale, testiculelor, ovarului sunt mai puțin evidente, toate sunt probabil afectate (18). Deși corelația durerii persistente cu sistemele endocrine necesită mai multe studii, este clar că pacientul cu durere severă persistentă poate prezenta toate tipurile de exces și/sau de deficit de glucocorticoizi (28). Nivelul seric scăzut de testosteron este acum recunoscut ca o complicație frecventă la pacienții cu dureri persistente, atât la bărbați, cât și la femei. Tratamentul cu opioide accentuează deficiența de testosteron. Deoarece testosteronul este androgenul principal în organism, având capacitate de reconstrucție tisulară și de vindecare, nivelurile serice adecvate sunt esențiale. Testosteronul, de asemenea, interacționează cu opioidele endogene pentru a ameliora durerea (29).
     Imunosupresia este prezentă și la pacientul cu dureri persistente (30, 31). Aceasta se manifestă clinic prin rezistență scăzută la infecții și vindecarea lentă a rănilor sau a leziunilor. Disfuncțiile hormonale sunt cauza cea mai probabilă. În prezent, nu se cunoaște efectul durerii asupra hormonilor precum glucagonul, hormonii tiroidieni, insulina, hormonul de creștere, estrogenul, progesteronul și endorfine, dar disfuncția oricăruia dintre acești hormoni – alături de cortizol, pregnenolonă și testosteron – poate influența negativ sistemul imunitar. Testarea serică a pacienților care prezintă dureri persistente relevă frecvent o varietate de anomalii imune. Infecțiile oportuniste reprezintă un alt semn distinctiv specific unui sistem imunitar deprimat. Pacienții cu dureri cronice persistente, în special cei cu o afecțiune autoimună, cum ar fi fibromialgia sau lupusul eritematos sistemic, pot dezvolta infecții cu Chlamydia, citomegalovirus și virusuri herpetice.
     Complicațiile neuropsihice sunt o altă consecință a durerii persistente. Durerea persistentă incorect tratată generează activitate electrică în exces la nivelul nervilor periferici, în măduva spinării și la nivel cerebral. Acest efect de stimulare electrică permanentă pare să fie responsabil de degenerarea structurilor nervoase localizate în special la nivel cornului dorsal medular (32). Un studiu din 2003 a demonstrat că pacienții cu dureri lombare minore persistente au dezvoltat în timp atrofie cerebrală, incidență crescută a demenței și alte sindroame cerebrale organice (33). La pacienții cu dureri persistente manageriate deficitar se întâlnesc extrem de frecvent tulburări precum insomnie, depresie, suicid, deficit de atenție, pierderea memoriei și deficiențe cognitive (34). Mecanismele fiziopatologice ale acestor complicații neuropsihice nu sunt complet cunoscute, însă la pacienții cu astfel de tulburări au fost identificate modificări morfofuncționale: depleții neurochimice la nivelul jocțiunii intersinaptice, degenerarea neuroanatomică, anomalii hormonale.
     O complicație pe termen lung, adesea neglijată, a decondiționării și imobilizării este obezitatea. Aceasta poate suprasolicita suplimentar o zonă anatomică dureroasă, decondiționată. Pacienții cu durere cronică pot dezvolta uneori un situs secundar mai dureros decât regiunea principală. Hipertrofia mușchilor paravertebrali sau a musculaturii gâtului poate cauza cefalee persistentă și formarea de calus plantar la pacientul cu dureri lombare, de șold, sau membre inferioare.

 

Managementul durerii

 

     Având în vedere faptul că durerea este principalul simptom al pacientului cu traumă și având în vedere consecințele pe termen scurt și lung ale durerii, managementul durerii trebuie să fie un obiectiv terapeutic prioritar la pacientul cu traumă, pe același grad de importanță cu identificarea și tratarea leziunilor traumatice.
     Managementul adecvat al durerii în traumă cuprinde: evaluarea și documentarea durerii, ad­ministrarea precoce de analgezice, ajustarea corectă, specifică vârstei, a medicației analgezice, utilizarea analgezicelor adecvate pentru tratarea durerii moderate/severe, cunoașterea efectelor adverse grave asociate drogurilor analgezice și monitorizarea pacientului, aprecierea corectă a raportului beneficiu/risc asociat analgezicelor din diverse clase, evaluarea și reevaluarea calității analgeziei cu ajustarea continuă a planului terapeutic pentru obținerea unei analgezii adecvate pe toată durata de evoluție și tratament a leziunilor traumatice.
     Numeroși factori influențează managementul adecvat al durerii. Sunt factori ce țin de pacient: tipul și complexitatea leziunilor, vârsta, istoricul medical, experiențe anterioare de durere, prezența durerii cronice și altele. Există, de asemenea, factori ce țin de sistemul de asistență medicală: personal medical adecvat numeric și instruit, existența și aplicarea de rutină a protocolului de evaluare și tratament a durerii, disponibilitatea analgezicelor din diverse clase în cantități suficiente, familiarizarea personalului medical cu diferitele opțiuni terapeutice, cu indicațiile și contraindicațiile, cu efectele secundare și monitorizarea efectelor analgezice și secundare (4).
     Recunoașterea importanței tratamentului adecvat al durerii privind evoluția pacientului și rapiditatea recuperării a dus la elaborarea de protocoale și proceduri de abord standardizat al pacientului cu durere, în general, cu durere posttraumatică în mod particular. Cu toate că studiile demonstrează precocitatea și calitatea net superioară a analgeziei livrate urmând algoritmul procedural, în practica clinică aplicarea este inconstantă, parcelară și inadecvată din varii motive.
     Importanța tratamentului durerii este subliniată și de faptul că existența protocoalelor/procedurilor interne de tratament al durerii pentru pacienții spitalizați este considerată un indicator de calitate a îngrijirilor medicale și utilizată în acreditarea spitalelor.
     Obiectivele managementului durerii acute sunt: recunoașterea durerii și aprecierea/măsurarea intensității dureroase; aplicarea unui tratament adaptat la patologia declanșatoare, specificul pacientului și nivelul durerii; reevaluarea sistematică și periodică a durerii, adică aprecierea eficienței tratamentului instituit; anticiparea durerii provocate de procedurile medicale (puncții, suturi ale plăgilor, reduceri luxații, mobilizarea etc.) și tratamentul preventiv adecvat (anestezie locală, locoregională, generală sau suplimentarea preventivă a analgeziei sistemice) (35).
     Tratamentul trebuie aplicat precoce (în primele 30 de minute de la preluarea pacientului), adaptat intensității dureroase, adaptat pacientului și patologiei traumatice și cronice și, element esențial, tratamentul trebuie să fie eficient, analgezie optimală pe toată durata de evoluție și tratament a leziunilor.

 

Evaluarea durerii

 

     Evaluarea atentă, înțelegerea complexității și naturii multifactoriale a durerii, determină raționamentul fundamental pentru prescrierea medicației analgezice și elaborarea unui plan de management al acesteia (36).
     Evaluarea durerii la pacientul cu traumă este frecvent dificilă din cauza alterării statusului mental al pacientului (traumă craniană, facială, abuz medicamentos sau alcoolic), a incapacității de a comunica, a diferențelor culturale/lingvistice (37–39). Alături de suferința psihosomatică, mulți pacienți manifestă frică și anxietate, elemente comportamentale care îngreunează și mai mult evaluarea și interpretarea durerii.
     În practică, sunt puține metode obiective fiabile de cuantificare a durerii, semnele vitale de multe ori rămânând normale, în pofida unui grad ridicat de durere (36). Numeroase studii au evidențiat că metodele de evaluare nu sunt suficient utilizate și că în practică managementul inițial al durerii este suboptimal, acțiunea medicală axându-se pe diagnosticul și tratamentul leziunilor și mai puțin pe tratamentul durerii (37, 38). Evaluarea durerii în traumă trebuie să se facă sistematic și pe baza protocoalelor. Existența și aplicarea protocolului de evaluare și management a durerii în traumă duce la scurtarea intervalului de administrare a analgezicelor și optimizarea analgeziei. S-a demonstrat că absența protocolului de evaluare și management în durerea posttraumatică duce la analgezie tardivă și suboptimală (39).
     Au fost elaborate numeroase scale standardizate de evaluare a durerii acute. Pacientul cu durere acută posttraumatică trebuie evaluat urmărind etapele OPQRST: debutul durerii (onset), elemente de declanșare/ameliorare a durerii (provocation/palliation), tipul de durere (quality of the pain), localizarea și iradierea durerii (region and radiation), severitatea durerii (severity), durata durerii (time) (40). Acestea sunt elementele care trebuie urmărite în evaluarea durerii.
     Având în vedere că durerea este o percepție, evaluarea durerii cu toate elementele descrise mai sus se bazează pe verbalizare la un pacient conștient. În traumă pot exista numeroase circumstanțe care să facă dificilă și imprecisă evaluarea durerii: alterarea acută sau cronică a statusului de conștiență, copiii mici, care nu pot verbaliza, pacientul sedat și intubat.
     La pacientul adult (de peste 12 ani) conștient și cu capacitate de verbalizare, se pot folosi scale bazate pe autoraportare.
     Scala numerică a durerii (Numerical Rating Scale – NRS) – durerea este asociată unei cifre de la 0 la 10 (0 semnifică starea fără durere, 10 traduce cea mai intensă durere experimentată). Această metodă presupune ca pacientul să înțeleagă valoarea numerică și să aibă capacitatea de a oferi un răspuns corelat cu severitatea durerii (41–44). Este metoda cea mai utilizată în practică, mai ales pentru durerea postoperatorie. Rezultatele cele mai bune sunt condiționate de instruirea pacientului preoperator, neaplicabil pacientului cu traumă.
     Scala analog vizuală a durerii (Visual Analogue Scale – VAS) – pacientul marchează severitatea durerii pe o linie. Această metodă este utilizată cel mai frecvent în studiile clinice privind durerea, pentru că nu necesită instruire anterioară (45–48).
     Scala de evaluare verbală a durerii (Verbal Rating Scale – VRS) – pacientul evaluează verbal severitatea durerii, de exemplu absența durerii, durere ușoară, durere moderată, durere severă sau durere insuportabilă (49). Se poate utiliza și la pacienții adulți o scală Likert de evaluare a durerii după grimase.
     La copii există dificultăți în evaluarea durerii, din cauza limbajului insuficient dezvoltat sau a imposibilității de a diferenția anxietatea de durere. Astfel, aprecierea durerii la copiii cu vârsta sub 4 ani poate fi făcută prin utilizarea unei scale observaționale de tipul FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, Consolability). Fiecare domeniu este încadrat în segmentul 0–2, iar prin sumarea tuturor componentelor se va obține un scor între 0 și 10: 0 indică pacientul relaxat, 1–3 sugerează disconfort minor, 4–6 este sugestiv pentru durerea moderată, iar intervalul 7–10 traduce un grad sever al durerii (50). Pentru același interval de vârstă (0–4 ani) se poate folosi Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), scală care include șase categorii, cu un scor maxim de 13 atribuit durerii severe (51).
     Pentru intervalul de vârstă 4–12 ani, scala Faces Pain (scală cu expresii faciale desenate – extremele scalei fiind fața fericită și fața tristă) permite copilului să-și arate gradul de durere resimțit prin indicarea unei fețe sugestive stării lui. Sunt folosite scoruri de la 0 la 6. Pentru aceeași categorie de vârstă se mai poate folosi scala Wong-Baker FACESTM.
     Pacienții critici și cei intubați prezintă dificultăți suplimentare privind evaluarea durerii din cauza capacității limitate de comunicare. Modificările semnelor vitale (de exemplu, tahicardie sau hipertensiune) sunt uneori folosite pentru a aproxima disconfortul, dar utilitatea acestor elemente clinice este controversată (36). Instrumentul de observare critică a durerii (CCPOT) a apărut ca un mijloc pentru a estima senzația de durere, folosind modificările fiziologice (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie și saturația oxigenului) precum și de autoraportare, atunci când este posibil. Această metodă a fost validată la 55 de pacienți din unitatea de terapie intensivă și demonstrează o fiabilitate bună (52).
     Pacienții cu demență prezintă, de asemenea, dificultăți de evaluare a durerii, motiv pentru care a fost implementată o scală de evaluare a durerii în demența avansată (PAINAD), care se bazează pe măsuri obiective ale disconfortului, inclusiv confortul de respirație, vocalizarea, expresia facială, limbajul corpului și eficiența de consolare (53). Similar CCPOT, această scală este utilă și pentru pacienții care nu sunt capabili să comunice sau să exprime disconfortul în mod eficient. Și-a demonstrat eficiența similară la 100 de pacienți critici non-verbali din unitatea de terapie intensivă (54).

 

Modalități de management al durerii în traumă

 

     Managementul durerii în traumă dispune de un arsenal terapeutic extrem de variat: numeroase medicamente analgezice grupate în două clase principale (opioide și non-opioide), cu căi de administrare variate (parenteral, oral, transmucos, trans­dermic, inhalator), anestezice locale cu căi de administrare variate (topic, infiltrații, anestezii de nerv, de plex, de conducere) în administrare unică, repetată sau continuu pe cateter, medicație adjuvantă, modalități de administrare variate (analgezia condusă de personalul medical, analgezia controlată de pacient), metode non-farmacologice de tratament al durerii (acupunctură, psihoterapie și altele) (4).
     La pacientul cu traumă, care poate prezenta unul sau mai multe tipuri de durere cu localizări și intensități variate, alegerea strategiei de analgezie depinde de mai mulți factori: tipul și intensitatea durerii, localizarea și tipul de leziune, afecțiunile coexistente, disfuncțiile acute de organ, prezența contraindicațiilor pentru anumite medicamente sau tehnici etc. (4).
     Implementarea analgeziei se bazează pe două faze: inducție (obiectivul acestei etape este de a obține calmarea durerii cât mai repede posibil; se continuă administrarea titrată/asociată a analgezicelor până la momentul în care se obține analgezia adecvată) și menținere (după ameliorarea durerii, se continuă tratamentul analgezic instituit pentru a menține analgezia optimă pe toată durata de evoluție și tratament a leziunilor).
     Durerea acută posttraumatică trebuie abordată printr-o strategie de analgezie multimodală. Acesta este un concept modern de management al durerii, aplicabil oricărui pacient, ce presupune administrarea concomitentă a două sau mai multe droguri/tehnici de analgezie, care pot acționa prin mecanisme diferite, la diferite niveluri ale sistemului nervos – nociceptori, căi de transmitere (55). Acest concept permite atingerea unui efect analgezic aditiv și sinergic (56), concomitent cu reducerea incidenței reacțiilor adverse. Analgezia multimodală implică asocierea medicației de tipul acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), derivați opioizi, anestezice locale și ketamină, poate utiliza blocul neural sau stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) și adjuvanți analgezici de tipul antidepresivelor sau anticonvulsivantelor. Utilizarea judicioasă a acestui mod de analgezie implică o cunoaștere detaliată a interacțiunilor medicamentoase, precum și a mecanismelor de acțiune și a efectelor adverse ale drogurilor folosite (3, 57–59).

 

Tratamentul medicamentos al durerii

 

     Intensitatea dureroasă este factorul determinant în alegerea medicației analgetice. OMS a clasificat analgezicele după trei niveluri de acțiune, în funcție de intensitatea durerii: nivelul 1 – paracetamol, nefopam și AINS; nivelul 2 – tramadol, codeină și protoxid de azot; nivelul 3 – opioide.
     În practică, pentru tratamentul durerii ușoare sau moderate (VAS > 30 sau NRS < 3), pot fi utilizate paracetamol, AINS sau nefopam. Dozele acestor medicamente trebuie adaptate în funcție de vârstă și de greutatea corporală.
     Pentrudurerea intensă (VAS 30–60 sau NRS 3–6), se poate folosi o combinație de droguri din nivelul 1 și 2 (frecvent se utilizează combinația tramadol, codeină și paracetamol). Dacă această combinație nu este eficientă, pentru diminuarea intensității dureroase se poate utiliza un opioid puternic.
     Durerea severă (VAS > 60 sau NRS > 6) reprezintă indicație pentru utilizarea opioidelor din nivelul 3, ca linie de elecție. Aceste medicamente se asociază cu medicamente din nivelul 1. Efectele analgezice ale morfinei trebuie să aibă prioritate, în pofida efectelor asupra sistemului respirator și digestiv. Toate efectele morfinei sunt dependente de doză, dar primează controlul durerii severe și obținerea unei analgezii de calitate, motiv pentru care nu există doză maximă. De aceea, administrarea morfinei se face titrat, cu monitorizare atentă atât a efectelor analgezice, cât și a efectelor secundare.
     Unele stări fiziologice și/sau patologice determină alegerea strategiei de analgezie, a clasei de medicamente, a asocierilor și/sau a modalităților de utilizare a acestora (contraindicații, căi de administrare, adaptarea posologiei etc.).
     Pacienții vârstnici necesită o atenție deosebită având în vedere rezervele funcționale reduse, comorbiditățile, tratamentele cronice multiple, alterarea statusului nutrițional și altele (60). Acestea pot determina modificarea semnificativă a farmacocineticii medicamentelor și implicit a efectelor secundare. Un alt element de dificultate în evaluarea durerii la vârstnic este legat de deficitele senzoriale (de exemplu, auz), cognitive (alterarea statusului mintal) sau de verbalizare. În practică, când suspicionăm durere intensă/severă la un pacient vârstnic cu deficit de comunicare, se recomandă administrarea titrată de 1–1,5 mg morfină intravenos cu reevaluarea durerii și monitorizare atentă a funcțiilor vitale.
     O situație particulară o reprezintă pacientele gravide, la care numeroase analgezice sunt contraindicate. Aceste contraindicații sunt variabile în funcție de vârsta gestațională. De exemplu, AINS (inhibitorii COX-2 și aspirina > 500 mg) sunt contraindicate de la 24 de săptămâni de amenoree (61). De asemenea, aspirina este contraindicată pe toată durata alăptării. Paracetamolul este analgezicul de elecție pentru femeile gravide sau care alăptează. Derivații opioizi se pot folosi în anumite situații bine controlate, utilizare ce presupune o atentă monitorizare atât a mamei, cât și a fătului.
     Unele patologii trebuie să beneficieze de un tratament specific independent de intensitatea durerii. Pentru entorse, tratamentul specific este reprezentat de asocierea AINS și paracetamol, precum și tratament nemedicamentos – odihnă, gheață, contenție și ridicarea membrului afectat. Pentru pacienții cu traumatisme și fracturi ale oaselor lungi, strategia terapeutică constă în analgezie sistemică combinată cu anestezie locoregională, dacă este posibil și imobilizarea cu atelă.
     Durerea procedurală afectează mai mult de 45% din pacienții cu traumă din unitățile de primire urgențe (62) și trebuie să fie anticipată. Există două tipuri de dureri procedurale: acte frecvente cu durere moderată (diferite puncții, inserții ale unui tub nazogastric, a unui cateter vezical etc.), respectiv manevre mai puțin frecvente, dar foarte dureroase (reducerea fracturii, cardioversie electrică). Anticiparea durerii și metodele specifice de prevenire a acesteia (diverse tipuri de anestezie) trebuie utilizate constant în toate procedurile ce presupun durere și/sau disconfort.
     Alegerea medicației analgezice trebuie să țină cont și de particularitățile locale (de dotare cu personal instruit, de dotare cu sisteme de monitorizare, organizatorice etc.). De exemplu, administrarea de morfină intravenos presupune monitorizare continuă timp de câteva ore. Aceasta trebuie să includă evaluarea intensității durerii, dar și a frecvenței respiratorii și a nivelului de sedare, ca și orice alte efecte secundare. Parametrii clinici trebuie înregistrați la fiecare cinci minute de-a lungul titrării intravenoase, iar atunci când se obține o analgezie corespunzătoare, la fiecare 15 minute, timp de una-două ore. Pe parcursul perioadei de întreținere, variabilele trebuie înregistrate la fiecare patru ore. În consecință, acest tip de monitorizare este posibilă numai în cazul în care personalul medical este disponibil și instruit.
     Căile de administrare a analgezicelor pot fi variate: orală, parenterală (intravenoasă, intramusculară, subcutanată), transmucoasă (sublingual, intrarectal), transdermică sau inhalatorie (63).
     Frecvența de administrare a dozelor de medicamente și reevaluarea durerii este un aspect ce ține cont de farmacocinetica analgezicelor prescrise și de calea de administrare. Anumiți agenți și anumite căi de administrare pot avea un timp mai scurt de debut al acțiunii, dar pot necesita o reevaluare mai frecventă a intensității dureroase sau readministrare. (...)

 

 
Bibliografie

1. Ahmadi A et al. Pain management in trauma: A review study. J Inj Violence Res. 2016 Jul;8(2):89–98.

2. Samcam I et al. Acute Pain Management in the Emergency Department. 2016 [cited 2017 May 1]; Available from: http://www.intechopen.com/books/pain-management/acute-pain-management-in-the-emergency-department

3. Vadivelu N et al. Essentials of Pain Management, Ed. Springer-Verlag New York, 2011

4. Tainter CR. An evidence-based approach to traumatic pain management in the emergency department. Emerg Med Pract. 2012 Aug;14(8):1-26.

5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248–73.

6. Miner JR et al. Pain Management. In Marx JA et al. Rosen’s Emergency Medicine. 8th ed. Elsevier Saunders, 2013.

7. Rosenquist RW et al. Chronic Pain Management in: Butterworth JF et al. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 1st ed. NY: McGraw-Hill Companies, 2013.

8. Woolf CJ et al. The pathophysiology of chronic pain--increased sensitivity to low threshold A beta-fibre inputs. Curr Opin Neurobiol. 1994 Aug;4(4):525–34.

9. Gupta R. CRPS in: Pain Management. Springer Berlin Heidelberg, 2014

10. Leskowitz E. Phantom Limb Pain: An Energy/Trauma Model. Explore J Sci Heal. 2014 Nov 1;10(6):389–97.

11. Fosnocht DE et al. Patient expectations for pain relief in the ED. Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):286–8.

12. Downey LVA, et al. Pain management in the emergency department and its relationship to patient satisfaction. J Emerg Trauma Shock. 2010 Oct;3(4):326–30.

13. Kim MK et al. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2002 Apr;9(4):281–7.

14. Yuan Y et al. Relief of abdominal pain by morphine without altering physical signs in acute appendicitis. Chin Med J (Engl). 2010 Jan 20;123(2):142–5.

15. Poonai N et al. Opioid Analgesia for Acute Abdominal Pain in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2014 Nov 1;21(11):1183–92.

16. CDC VitalSigns - Opioid Painkiller Prescribing [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2014 [cited 2017 May 1]. Available from: http://www.cdc.gov/vitalsigns/opioid-prescribing/index.html

17. Tennant F, MD, DrPH. Complications of Uncontrolled, Persistent Pain [Internet]. Practical Pain Management. [cited 2017 May 1]. Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/co-morbidities/complications-uncontrolled-persistent-pain

18. Tennant F, MD, DrPH. Hormone Abnormalities in Uncontrolled Chronic Pain Patients: Use of Hormone Profiles [Internet]. Practical Pain Management. [cited 2017 May 1]. Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/resources/diagnostic-tests/hormone-abnormalities-uncontrolled-chronic-pain-patients-use-hormone

19. Evans RJ. Acid-base changes in patients with intractable pain and malignancy. Can J Surg J Can Chir. 1972 Jan;15(1):37–42.

20. Shenkin HA. The Effect Of Pain On The Diurnal Pattern Of Plasma Corticoid Levels. Neurology. 1964 Dec;14:1112–7.

21. Dons RF et al. Changes in triiodothyronine mark severe pain syndrome: a case report. Mil Med. 1994 Jun;159(6):465–6.

22. Greisen J et al. Acute non-traumatic pain increases the hepatic amino- to urea-N conversion in normal man. J Hepatol. 1999 Oct;31(4):647–55.

23. Chapman CR et al. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet Lond Engl. 1999 Jun 26;353(9171):2233–7.

24. Long JB et al. Blood-brain barrier: endogenous modulation by adrenal-cortical function. Science. 1985 Mar 29;227(4694):1580–3.

25. Holaday JW et al. Adrenal steroids indirectly modulate morphine and beta-endorphin effects. J Pharmacol Exp Ther. 1979 Feb;208(2):176–83.

26. Tennant F et al. Intractable or chronic pain. West J Med. 2000 Nov;173(5):306.

27. Tennant F et al. Normalization of serum cortisol concentration with opioid treatment of severe chronic pain. Pain Med Malden Mass. 2002 Jun;3(2):132–4.

28. Stewart P. The adrenal cortex. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th Ed. Saunders Phil, 2003.

29. Binder EF et al. Effects of hormone replacement therapy on cognitive performance in elderly women. Maturitas. 2001 Apr 20;38(2):137–46.

30. McCarthy L et al. Opioids, opioid receptors, and the immune response. Drug Alcohol Depend. 2001 Apr 1;62(2):111–23.

31. Greisen J et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. Br J Anaesth. 1999 Aug;83(2):235–40.

32. Behbehani MM et al. Partial sciatic nerve ligation results in an enlargement of the receptive field and enhancement of the response of dorsal horn neurons to noxious stimulation by an adenosine agonist. Pain. 1994 Sep;58(3):421–8.

33. Rodriguez-Raecke R et al. Brain Gray Matter Decrease in Chronic Pain Is the Consequence and Not the Cause of Pain. J Neurosci. 2009 Nov 4;29(44):13746–50.

34. Bair MJ et al. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003 Nov 10;163(20):2433–45.

35. Galinski M et al. Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med. 2007 May;25(4):385–90.

36. Tousignant-Laflamme Y et al. Establishing a Link Between Heart Rate and Pain in Healthy Subjects: A Gender Effect. J Pain. 2005 Jun 1;6(6):341–7.

37. Ducharme J et al. A prospective blinded study on emergency pain assessment and therapy. J Emerg Med. 1995 Aug;13(4):571–5.

38. Berben SAA et al. Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the Accident & Emergency department. Injury. 2008 May;39(5):578–85.

39. Vazirani J et al. Mandatory pain scoring at triage reduces time to analgesia. Ann Emerg Med. 2012 Feb;59(2):134–138.e2.

40. Nair V et al. Preserving Narratives in Electronic Health Records. In: 2011 IEEE International Conference on Bioinformatics and Biomedicine. 2011. p. 418–21.

41. Berthier F et al. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):132–6.

42. Kendrick DB et al. The minimum clinically significant difference in patient-assigned numeric scores for pain. Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):828–32.

43. Silka PA et al. Pain scores improve analgesic administration patterns for trauma patients in the emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2004 Mar;11(3):264–70.

44. Bijur PE et al. Validation of a verbally administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2003 Apr;10(4):390–2.

45. Thomas SH et al. Ongoing visual analog score display improves Emergency Department pain care. J Emerg Med. 2004 May;26(4):389–94.

46. Bijur PE et al. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2001 Dec;8(12):1153–7.

47. Gallagher EJ et al. Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med. 2002 Jul;20(4):287–90.

48. Kelly AM. Does the clinically significant difference in visual analog scale pain scores vary with gender, age, or cause of pain? Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 1998 Nov;5(11):1086–90.

49. Tanabe P et al. A prospective study of ED pain management practices and the patient’s perspective. J Emerg Nurs JEN Off Publ Emerg Dep Nurses Assoc. 1999 Jun;25(3):171–7.

50. Merkel SI et al. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997 Jun;23(3):293–7.

51. Suraseranivongse S et al. Cross-validation of a composite pain scale for preschool children within 24 hours of surgery. BJA Br J Anaesth. 2001 Sep 1;87(3):400–5.

52. Gélinas C et al. Pain assessment in the critically ill ventilated adult: validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain. 2007 Aug;23(6):497–505.

53. Warden V et al. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003 Feb;4(1):9–15.

54. Paulson-Conger M et al. Comparison of two pain assessment tools in nonverbal critical care patients. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2011 Dec;12(4):218–24.

55. Kehlet H et al. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993 Nov;77(5):1048–56.

56. Delage N et al. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1211–6.

57. Reuben SS et al. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jun;89(6):1343–58.

58. Elia N et al. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296–304.

59. Kehlet H et al. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002 Jun;183(6):630–41.

60. Hwang U, Jagoda A. Geriatric emergency analgesia. In Emergency Department Analgesia, ed Thomas S, Cambridge University Press, 2008

61. CRAT - Centre de référence sur les agents tératogènes chez la femme enceinte [Internet]. [cited 2017 May 1]. Available from: https://lecrat.fr/

62. Tcherny-Lessenot S, et al. Management and relief of pain in an emergency department from the adult patients’ perspective. J Pain Symptom Manage. 2003 Jun;25(6):539–46.

63. Abou-Setta AM et al. Comparative effectiveness of pain management interventions for hip fracture: a systematic review. Ann Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):234–45.

64. Schwab JM et al. COX-3: just another COX or the solitary elusive target of paracetamol? Lancet Lond Engl. 2003 Mar 22;361(9362):981–2.

65. Towheed TE et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004257.

66. Bannuru RR et al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46–54.

67. Shen H et al. Analgesic action of acetaminophen in symptomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatol Oxf Engl. 2006 Jun;45(6):765–70.

68. Macario A et al. A literature review of randomized clinical trials of intravenous acetaminophen (paracetamol) for acute postoperative pain. Pain Pract Off J World Inst Pain. 2011 Jun;11(3):290–6.

69. Memis D et al.Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid-related adverse effects after major surgery in intensive care unit. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):458–62.

70. Craig M et al. Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department. Emerg Med J EMJ. 2012 Jan;29(1):37–9.

71. Esmailian M et al. Comparison of the Analgesic Effect of Intravenous Acetaminophen and Morphine Sulfate in Rib Fracture; a Randomized Double-Blind Clinical Trial. Emerg Tehran Iran. 2015;3(3):99–102.

72. Sinatra RS et al. Intravenous acetaminophen for pain after major orthopedic surgery: an expanded analysis. Pain Pract Off J World Inst Pain. 2012 Jun;12(5):357–65.

73. Wininger SJ et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, repeat-dose study of two intravenous acetaminophen dosing regimens for the treatment of pain after abdominal laparoscopic surgery. Clin Ther. 2010 Dec;32(14):2348–69.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC