400 de medici au venit la cel de-al XXX-lea
congres al Asociaţiei Române de Urologie (ARU), desfăşurat la Bucureşti sub
egida Asociaţiei Europene de Urologie (EAU) în colaborare cu Şcoala Europeană
de Urologie (ESU). Reuniunea a debutat cu o conferinţă de presă, la care au
participat acad. Ioanel Sinescu, preşedintele ARU şi rectorul UMF „Carol
Davila“ Bucureşti, prof. dr. Dan Mischianu, preşedintele congresului, prof. dr.
Dorel Săndesc, secretar de stat în Ministerul Sănătăţii şi prof. dr. Mihnea
Cosmin Costoiu, ministru delegat pentru învăţământ superior, cercetare ştiinţifică
şi dezvoltare tehnologică.
Tradiţie onorată
Acad.
Ioanel Sinescu a subliniat evoluţia ARU de-a lungul timpului. Societatea Română
de Urologie a fost înfiinţată în 1909, a patra din lume, după cele din Franţa
(1907), Italia şi Belgia (1908). Integrarea sa juridică în cadrul EAU a avut
loc în 2005 (a doua asociaţie naţională, după Italia). A urmat o sesiune de
iatroistorie urologică, în care au fost evocate personalităţi ale specialităţii
precum prof. dr. Nicolae Hortolomei, profesorul Valentin Neagu, academicianul
Eugen Proca sau profesorul Theodor Burghele.
Au
avut loc şi două lansări de carte: volumul „Povestindu-mi viaţa“, de dr. Alfred
Mertl, urolog din Ploieşti, şi „Prezentări de cazuri urologice pentru examene şi
concursuri“, realizat de colectivul Clinicii de urologie din Târgu Mureş,
coordonat de conf. dr. Orsolya Martha.
Noutăţi urologice
În
cadrul conferinţelor state of the art,
prof. dr. Ioan Ioiart a adus cele mai noi informaţii privind patologia
inflamatorie a prostatei. Conf. dr. Gabriel Gluck a discutat despre tumori
non-uroteliale ale vezicii urinare, iar prof. dr. Gheorghe Bumbu, despre
tratamentul prolapsului avansat al organelor pelvine prin fixarea apexului
vaginal la ligamentele sacro-spinoase. Prof. dr. Petrişor Geavlete a definit
noi frontiere în endourologie, descriind tehnologia PlasmaButton. Despre o afecţiune
subestimată – lichenul scleros – a vorbit dr. Gheorghe Gîngu.
În
sesiunea despre litiază, colectivul Centrului de chirurgie urologică şi
transplant renal de la Institutul Clinic Fundeni a adus argumente din experienţa
proprie privind prevenţia durerii cu naproxen în extragerea cateterelor
ureterale autostatice şi terapia cu alfa-blocante în sindromul cateterului
ureteral. Colectivul Clinicii de urologie de la Spitalul de Urgenţă „Sf. Ioan“
din Bucureşti a expus avantajele utilizării de rutină a tecii de acces ureteral
în cursul ureteroscopiei flexibile pentru tratamentul litiazei, a prezentat
abordul ureteroscopic retrograd în litiaza ureterală impactată, precum şi
experienţa în tratamentul expulziv (cu antiinflamatorii, antialgice şi
alfa-blocanţi) în colica renală. Tratamentul cu desmopresină în colica renală a
fost tema abordată de dr. Pricop C. şi colab., din Iaşi. Rezultatele
încurajatoare i-au determinat pe autori să concluzioneze că desmopresina – a cărei
utilizare e postulată pe principiul scăderii presiunii din sistemul caliceal
prin inhibarea diurezei – poate reprezenta un adjuvant în colica renală, scăzând
semnificativ durerea la 30 de minute, precum şi medicaţia suplimentară.
În
sesiunea dedicată cancerului de prostată, auditoriul a fost informat despre o
metodă de diagnostic anatomopatologic ultrarapid (DAU) în acest tip de neoplasm
(C. Farcaş, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol
Davila“). Colectivul clinicii de specialitate din Cluj-Napoca a împărtăşit
experienţa după 2.100 de proceduri de puncţie biopsie prostatică ecoghidată şi
a prezentat o metodă nouă pentru evaluarea preoperatorie a pacienţilor cu
cancer de prostată: IRM multiparametric. Prin oferirea unor informaţii
abundente – localizarea tumorii, extensia extracapsulară, invazia bandeletelor
neuro-vaculare, lungimea uretrei membranoase –, această metodă imagistică
devine 
importantă nu doar în evaluarea preoperatorie, ci şi în planningul
chirurgical. De asemenea, s-a discutat despre evaluarea imagistică metabolică –
PET-CT cu colină – ce are o acurateţe înaltă şi permite monitorizarea oncologică
fidelă a patologiei urooncologice, precum şi asistarea deciziilor terapeutice
de linie doi şi trei. Un alt subiect a fost adenocarcinomul ductal prostatic –
caracteristici anatomopatologice şi implicaţii oncologice după prostatectomia
radicală robotică. Un colectiv de autori de la Spitalul Clinic „Prof. dr. Th.
Burghele“ Bucureşti a studiat calitatea vieţii la pacienţii diagnosticaţi cu
cancer de prostată.
În
ceea ce priveşte urologia funcţională şi reconstructivă, cei prezenţi au aflat
despre o nouă provocare în chirurgia prolapsului genital la femeie – sistemul
de fixare a ţesuturilor – ce oferă rezultate bune pentru incontinenţa urinară
de efort şi prolapsul uterovaginal, fiind o metodă valabilă pentru reconstrucţia
ligamentară pelvică (Brătilă P.C. şi colab., Bucureşti). Colectivul de la
Spitalul „Prof. dr. Th. Burghele“ a expus experienţa în pieloplastia
laparoscopică, iar cel de la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central
„Dr. Carol Davila“ – utilizarea metodei în sindromul de joncţiune pielo-ureterală.
Deşi literatura descrie rezultate clinice similare indiferent de abordul retro-
sau transperitoneal, specialiştii bucureşteni înclină balanţa în favoarea
abordului transperitoneal, în special datorită confortului intraoperator
crescut, ce reduce timpul intervenţiei şi creşte calitatea suturii
laparoscopice.
Afecţiunilor
uretrei şi ale penisului le-a fost dedicată o sesiune în care colectivul de
urologi de la clinica din Arad a discutat despre prevalenţa disfuncţiei
erectile la pacienţii cu accident vascular cerebral; cei mai importanţi factori
de risc au fost fumatul şi obezitatea, iar comorbidităţile cel mai frecvent
întâlnite – hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat.
Colectivul Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“
a subliniat rolul actual al biopsiei testiculare în tratamentul infertilităţii
de cauză masculină – este metoda de elecţie utilizată în recoltarea
spermatozoizilor în cazurile de infertilitate masculină neexplicată. Au mai
fost prezentate: metode urologice paliative în tumorile genitale feminine –
nefrostomia unilaterală, montarea de stent ureteral (Cristina Ghib Para şi
colab., Arad); exereza multiviscerală în tumorile renale (R. Couţi şi colab.,
Cluj) ş.a.
Cazuri şi cursuri
De
mare interes printre participanţi s-au bucurat sesiunile video, cu exemplificări
de cazuri rezolvate prin laparascopie, chirurgie urologică deschisă sau
endourologie şi robotică.
Laparoscopia
reprezintă o alternativă sigură din punct de vedere funcţional şi oncologic în
abordul unei game variate de malignităţi urologice, fiind considerată
standardul de aur în anumite situaţii, precum nefrectomia radicală. Timpii
operatori urmează aceleaşi principii oncologice ca şi în cazul abordului
clasic, dar impedimentele de ordin tehnic specifice chirurgiei minim invazive
pot duce la creşterea gradului de dificultate a intervenţiilor; ele oferă, în
schimb, reducerea morbidităţii postoperatorii. M. Hogea şi colab. au analizat
parametrii operatori şi au evaluat impactul sistemului video 3D în experienţa
Institutului Oncologic „Prof. dr. I. Chiricuţă“ Cluj-Napoca; de asemenea, acelaşi
colectiv a analizat curba de învăţare în nefrectomia radicală laparoscopică,
particularităţile şi avantajele laparoscopiei în nefrectomia parţială. Abordul
ureteroscopic retrograd este o metodă eficientă de diagnostic şi tratament a
patologiei de cale urinară superioară, siguranţa metodei este foarte bună,
majoritatea complicaţiilor fiind minore.
În
sesiunea de endourologie şi robotică a fost prezent colectivul condus de prof.
dr. Ioan Coman (Cluj), cu o serie de filme privind cistectomia radicală robotică
– tehnica operatorie, rezultate perioperatorii şi histopatologice –, nerve sparing anterograd şi retrograd în prostatectomia radicală asistată
robotic, nefrectomia parţială asistată robotic cu robotul DaVinci SI. În ceea
ce priveşte controlul carcinomului prostatic după HIFU (high intensity focused ultrasound) prin prostatectomie
laparoscopică asistată robotic, tehnica de disecţie şi izolare a blocului
prostato-veziculo-diferenţial este mult mai dificilă decât abordul primar.
Utilizarea chirurgiei robotice creşte siguranţa în exereza piesei, prin disecţia
magnificată şi minuţioasă şi astfel se evită apariţia marginilor de rezecţie
pozitive.
În cadrul reuniunii, participanţii au
beneficiat de cursul organizat de Şcoala Europeană de Urologie, ce a abordat
tratamentul minim invaziv al calculilor renali. Prof. asoc. dr. Evanghelos
Liatsikos (Universitatea din Patras, Grecia) şi dr. Cesare Marco Scoffone
(Spitalul Cottolengo, Torino, Italia) au discutat despre neurolitotriţia
percutanată şi chirurgia renală percutanată. Au fost descrise indicaţiile,
tehnicile, posibilele complicaţii. Prelegerile teoretice au fost urmate de
discuţii interactive pe marginea unor cazuri clinice, prezentate de specialişti
români.
Nu au lipsit nici simpozioanele firmelor
farmaceutice, pe teme de actualitate, precum: viaţa sexuală, noi perspective în
terapia cancerului de prostată rezistent la castrare – rolul abirateronei
înainte de chimioterapie, ejacularea precoce, rolul tratamentului hormonal
adjuvant la prostatectomia radicală, anticiparea prognosticului în cancerul de
prostată, tratamentul modern al vezicii hiperactive.
Concomitent cu congresul ARU a avut loc al
IX-lea congres al Societăţii Asistenţilor Medicali din Urologie, precedat de un
curs dedicat acestora.
Urologul prietenos şi
polivalent
Despre
cele mai importante subiecte dezbătute la ROMURO 2014 şi despre provocările
practicii urologice în ţara noastă, am discutat cu prof. dr. Dan Mischianu, preşedintele
Congresului.
– Cum arată bilanţul Congresului din acest an?
– Au
fost prezenţi la lucrări aproape 400 de medici, foarte mulţi tineri, din
întreaga ţară. Am organizat nouă sesiuni de postere moderate şi trei sesiuni de
prezentări video. Faţă de anii anteriori, în care cu greu ajungeam la o sută de
lucrări, acum au fost 130, aşadar este cea mai bogată şi mai variată
participare ştiinţifică pe care am avut-o în ultimii 25 de ani.
– În ce au constat sesiunile video?
– Au
fost 31 de filme de câte şapte minute fiecare, înregistrări ale intervenţiilor
chirurgicale, care au prezentat experienţa unor colective consacrate cum sunt
cele de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ din Bucureşti, condus de prof.
dr. Petrişor Geavlete, sau de la Spitalul Municipal din Cluj-Napoca, avându-l
în frunte pe prof. dr. Ioan Coman, pe teme de urologie laparoscopică sau
endourologie joasă şi înaltă.
Progrese
în diagnostic şi terapie
– Ce
noutăţi au fost prezentate la această reuniune?
– Tratamentul cu desmopresină în colica renală
– rezultate ale colectivului condus de conf. dr. C. Pricop de la Iaşi –
constituie o noutate în abordarea acestei afecţiuni. De asemenea, tratamentul
vezicii hiperactive cu mirabegron, un agonist beta3-adrenergic, ce acţionează
prin relaxarea musculaturii vezicii urinare, prezentat acum pentru prima oară
la noi.
– Ce
progrese se conturează în urologie în materie de diagnostic şi tratament?
– Urologia este o specialitate chirurgicală pură,
dar care nu-şi permite să nu aibă un diagnostic bine documentat şi cu o
topografie clară. Nu poţi să deschizi un bolnav şi să-l operezi pentru un
presupus calcul juxtavezical iar acesta să fie intrarenal, căci calea de abord
este diferită. Eu, fiind şi chirurg generalist, şi urolog, deci cu o formaţie
bivalentă, pot să apreciez că – spre deosebire de chirurgul abdominal –
urologul trebuie să dispună de un diagnostic foarte precis topografic. Al
doilea aspect de remarcat este că urologia îşi reduce pe zi ce trece
invazivitatea metodelor terapeutice: au luat amploare chirurgia laparoscopică şi
chirurgia robotică; în ţările cu potenţial financiar remarcabil, acestea
aproape au devenit standard, în detrimentul chirurgiei clasice, deschise. Merită
amintită laparoscopia single port,
laparoscopia 3D, microlaparoscopia. S-au dezvoltat metode terapeutice noi:
embolizările, radioablaţia, crioterapia, tratamentul cu ultrasunete. Dar
aceasta nu înseamnă că un urolog trebuie să uite să opereze clasic, pentru că nu
toate metodele pot fi aplicate oriunde şi întotdeauna; uneori poţi să greşeşti,
dar atunci trebuie să ştii să corectezi ceea ce ai greşit. Observăm
dezvoltarea, în ritm accelerat, a unor noi molecule pentru tratamentul
diferitelor afecţiuni urologice, a căror rezolvare era în urmă cu două-trei
decenii strict chirurgicală, cel mai elocvent exemplu fiind simptomatologia de
tract urinar inferior. A evoluat spectaculos terapia afecţiunilor urooncologice
– terapii moleculare, imunologice –, dar şi evaluarea prognosticului acestora
prin teste genetice.
– Când estimaţi că aceste metode vor putea
fi practicate de rutină şi la noi?
–
Ele sunt introduse, dar încă nu pe scară largă; în 1990, doar în trei spitale
din România se făcea, spre exemplu, chirurgie endoscopică a aparatul urinar
inferior, chirurgie prostatică; în momentul de faţă nu cred că mai există în ţară
secţii chirurgicale în care să nu se practice această metodă; au trecut 25 de
ani şi, în prezent, chirurgia robotică se practică în două centre: Bucureşti şi
Cluj-Napoca. Avansăm, dar cu paşi mici. Vom vedea ce ne rezervă viitorul.
– În cadrul congresului s-a desfăşurat şi un
curs postuniversitar. Cine au fost beneficiarii?
–
Avem o colaborare de aproape un deceniu şi jumătate cu European School of Urology, iar la congresele noastre sunt invitaţi,
de fiecare dată, lectori consacraţi pe o anumită problematică, pentru a susţine
cursuri. Acum au venit doi foarte buni endoscopişti – prof. asoc. dr.
Evanghelos Liatsikos, din Patras, şi dr. Cesare Scoffone, de la Torino, care au
tratat detaliat litotriţia extracorporală şi uretroscopia retrogradă în
patologia litiazică a ureterului şi a rinichiului. Aceste cursuri se adresează
mai ales urologilor în formare, rezidenţilor. După ce lectorii au susţinut prelegerile,
au prezentat cazuri din patologia respectivă.
Să ne cunoaştem
înaintaşii
– Ce ne puteţi spune despre sesiunea de
iatroistorie?
– S-a bucurat de succes. Avem un urolog
senior, prof. dr. Ion Tode, la Constanţa, în vârstă de 75 de ani, pasionat de
aceste subiecte, ca şi mine, fapt ce a făcut ca în 2009, când urologia
românească a împlinit 100 de ani de la înfiinţare, să impulsionăm colectivele
din ţară şi să scriem „Istoria urologiei româneşti“. La prima ediţie, câteva
colective nu reuşiseră să trimită la timp materialul, aşa că doi ani mai târziu
am 
revenit cu ediţia a doua, în care apar ca noutăţi istoria urologiei din
Basarabia, Târgu Mureş, Sibiu şi Craiova. Numai cunoscând bine trecutul, şi
scanând prezentul, putem previziona viitorul. Anul acesta se împlinesc 25 de
ani de la decesul profesorului Valentin Neagu şi un deceniu de când ne-a părăsit
academicianul Eugen Proca, aşa că am socotit că acum e cel mai bun prilej să-i
readucem în memoria colegilor, mulţi dintre ei discipoli ai lor. Au fost prezenţi
şi membri ai familiilor lor şi am lansat medalii comemorative.
– Ce
cărţi au fost lansate?
– Trei volume. Primul cuprinde povestea vieţii
şi activităţii profesionale a doctorului Alfred Mertl, urolog senior,
octogenar, de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti, scrisă cu multă
aplecare către detalii şi un umor fin. A doua carte este semnată de conf. dr.
Orsolya Martha şi prezintă cazuri clinice urologice, utile pentru examene,
colectivul UMF din Târgu Mureş „recidivând“, pentru că o carte asemănătoare a
scos şi prof. dr. Constantin Copotoiu, „Chirurgie generală – cazuri clinice
pentru studenţi şi rezidenţi“. Eu, de acum urolog matur, le am pe masa de lucru
şi
nu ezit să le consult la nevoie. Apoi am avut bucuria să lansez o carte pe care
am şi recenzat-o în „Viaţa medicală“ – şi anume „Uroginecologie. Tehnici de
reconstrucţie a planşeului pelvin“, scrisă
de prof. dr. Gheorghe Bumbu şi dr. Adrian Gh. Bumbu, de la Oradea.
– În
program au fost incluse şi o sesiune de lucrări şi un curs pentru asistenţii
medicali.
– De vreo zece ani avem astfel de cursuri.
Anul acesta, el a fost susţinut de prof. dr. Petrişor Geavlete pe tema „Tehnica
îngrijirii bolnavului urologic“ şi a fost urmat de o sesiune de comunicări a
asistenţilor medicali. Am luat hotărârea ca la anul să organizăm două cursuri,
deoarece participanţii le-au apreciat utilitatea.
Lipsuri materiale şi de personal
–
Urologia numără nu mai puţin de 13 subspecialităţi, printre care chirurgia
urologică laparoscopică, urooncologia, uroginecologia, urologia funcţională,
andrologia etc. Este nevoie de cursuri suplimentare pentru ca un urolog să le
practice?
– Sunt câţiva urologi dedicaţi, de exemplu
prof. dr. Gheorghe Bumbu de la Oradea face astfel de cursuri pentru a-i
specializa pe tinerii urologi în uroginecologie; în urma acestor cursuri primeşti
o diplomă şi eşti atestat ca atare. Cunosc un urolog la Iaşi şi unul la Bucureşti
a căror activitate se referă în proporţie de 80% la litotriţie extracorporală,
dar asta nu înseamnă că ei nu pot efectua o operaţie deschisă pentru tumoră
renală. Cred în urologul prietenos – sintagma îi aparţine americanului Jack
Lapides – care să coopereze cu colegi de alte specialităţi, pentru a
diagnostica şi trata competent toţi bolnavii care i se încredinţează – şi
polivalent, îndemânatic, care să ştie să facă din toate; cu cât faci mai des
ceva, ajungi să faci mai bine, dar aceasta înseamnă în acelaşi timp şi o anumită
limitare.
– Cu
ce greutăţi se confruntă urologii de la noi?
– Limitările sunt cel mai adesea cauzate de lipsurile materiale. La
congres era o discuţie în sesiunea de postere în care s-au prezentat stenturile
uretrale migrate sau calcificate ori montarea stenturilor uterale dublu J
printr-o intervenţie simplă sau complicată. Urologii seniori au ridicat
problema indicaţiilor forţate de introducere a acestor stenturi; uneori,
trebuie să recunoaştem, se face abuz de indicaţie. Sunt perioade din an în care
nu mai avem stenturi în spital şi durează până achiziţionăm altele. Practic, în
asemenea situaţii, trebuie să îndrumăm pacienţii să-şi cumpere stentul. Uneori
nu mai funcţionează un aparat de litotriţie extracorporală, durează până se
repară, căci nu există serviciu de mentenanţă. Ce nu mai merge bine de la un
timp? S-a produs o fractură între sistemul prespitalicesc şi cel spitalicesc.
Pacienţii ajung la unităţile de primiri urgenţe, iar mulţi sunt internaţi şi
atunci când afecţiunea nu necesită internare; ne trezim cu ei în secţie, cu
foaia de observaţie făcută, convinşi că sunt grav bolnavi! De exemplu, nu toate
colicile au indicaţie de internare, ci doar cele febrile sau hiperalgice. Un
alt punct nevralgic este educaţia medicală a pacienţilor, care lasă mult de
dorit. Foarte mulţi ajung la medic în faze avansate ale bolii, când sunt mult
mai dificil de tratat.
–
Există destui urologi în ţară?
– Dacă în 1990 erau vreo 120 de specialişti,
acum sunt 542, ceea ce este important; din păcate nu le putem asigura tuturor
un loc de muncă şi ajungem în situaţia în care îi pierdem. Eu am avut cazul
unui tânăr asistent universitar, un foarte bun laparoscopist – a învăţat aici şi
pe urmă în Marea Britanie – căruia n-am putut să-i asigur un loc de muncă, în
sensul că era asistent universitar, angajatul Universităţii de Medicină şi
Farmacie „Carol Davila“, dar n-avea integrare
clinică; ajungând medic primar şi doctor în medicină, dorea un loc stabil de
muncă. A plecat în Marea Britanie. A fost o pierdere pentru mine, pentru clinică,
pentru urologia românească. De ce să opereze cu un salariu lunar de 2.500 de
lei când în Marea Britanie primeşte 5.000 de lire pe lună? Sunt judeţe în care
nu există niciun specialist. Urologia e o meserie de echipă, nu aceea a unui
„lup singuratic“.
–
S-a discutat, la prezentările de caz, şi despre lipsa endoscoapelor flexibile
în unele clinici din ţară. Cum limitează această lipsă rezolvarea anumitor
cazuri?
– Un uretroscop flexibil este o bijuterie,
care are şi un cost, care are şi o viaţă – dar cu el ajungi până în calicele
superior sau inferior şi rezolvi calculul localizat acolo. În ţările civilizate
un uretroscop flexibil este folosit la 25–30, maximum 50 de proceduri, după
care se casează şi imediat ţi se aduce altul nou. Şi noi avem în clinică
uretroscoape flexibile, cumpărate prin 2002–2004; doar unul mai funcţionează
bine şi deocamdată nu sunt bani pentru altele noi. Sunt puţine spitalele care
au. În Bucureşti au toate cele patru clinici de urologie, dar în ţară nu.
–
Cum aţi caracteriza, pe scurt, congresul din acest an?
– Util, generos şi interesant. Participanţii
au plecat cu informaţii noi, care sigur îi vor ajuta în practica de zi cu zi.
Am acceptat toate lucrările înscrise, astfel că fiecare colectiv a avut şansa să-şi
împărtăşească experienţa colegilor din întreaga ţară. Acum, când mă pregătesc să
devin sexagenar, constat că avem foarte mulţi specialişti tineri şi energici,
dornici să facă performanţă în domeniu. Sunt convins că urologia românească rămâne
pe mâini bune când generaţia mea nu va mai profesa.
