În acest an, tradiţionalul Simpozion
Naţional al Societăţii Române de PsihoNeuroEndocrinologie a fost
precedat de Simpozionul Reţelei Europene
de Tumori Adrenale (ENS@T), care a avut ca subiect relaţia dintre tumorile suprarenale
şi hipertensiunea arterială.
Dl prof.
dr. Mircea Cinteză a detaliat subiectul hipertensiunii rezistente la
tratament şi al soluţiilor terapeutice. Printre cauzele HTA rezistente – care
are o prevalenţă de aproximativ 5% – se numără etiologiile secundare ignorate
(boli renale parenchimatoase, stenoza arterei renale, apneea în somn,
hiperaldosteronismul primar sau, mai rar, feocromocitomul, sindromul Cushing,
hiperparatiroidismul, tumorile craniene), aderenţa slabă la tratament, stilul
de viaţă necorespunzător, afectarea severă a organelor-ţintă. Dintre
principiile tratamentului medicamentos al HTA-R, au fost citate: folosirea
triplei asocieri, maximizarea diureticelor şi folosirea antagoniştilor de
aldosteron, reconsiderarea medicaţiei cu acţiune SNC şi a vasodilatatoarelor
puternice. Tratamentul intervenţional modern este denervarea renală, prin care
se produce ablaţia fibrelor simpatice aferente şi eferente perirenale.
Dl dr.
Bogdan Dorobăţ a discutat din perspectiva radiologului intervenţionist
despre cateterismul venos adrenal, standard de aur pentru diferenţierea între
hipersecreţia aldosteronică uni- şi bilaterală şi determinarea, în prima situaţie,
a glandei hipersecretoare. Pentru un rezultat bun, sunt importante selecţia
pacientului, existenţa unui protocol bine definit şi interpretarea corectă a
rezultatelor. Selecţia e realizată de endocrinologi şi se adresează pacienţilor
cu opţiune chirurgicală în hiperaldosteronismul primar. Aceştia trebuie să
efectueze, înaintea procedurii, un examen CT, pentru a determina aspectul
glandelor suprarenale, anatomia şi poziţia venelor. Anumite particularităţi
anatomice fac ca abordarea venei suprarenale drepte să fie mai dificilă decât
pe partea stângă. Intervenţia se realizează prin abord la nivelul venei
femurale; cateterul este introdus sub control radioscopic, fie întâi pe partea
dreaptă şi apoi pe cea stângă, fie simultan, ceea ce necesită doi operatori. Se
prelevează trei probe de sânge, câte una din fiecare venă şi o alta din sânge
periferic, pentru comparaţie. Printre complicaţiile procedurii sunt citate
hematoame la nivelul puncţiei femurale, disecţia venei suprarenale, rar
hemoragie sau infarctizare a venei femurale. Este o intervenţie uşor de
suportat de pacient, 
durează aproximativ 30 de minute şi, în centrele cu
experienţă, atinge o rată de succes de până la 96%. La Spitalul Universitar de
Urgenţă Bucureşti, s-a încercat anul trecut o singură procedură, nereuşită din
cauza necunoaşterii unor detalii de tehnică, însă recentul stagiu din centrul
de la Padova ridică speranţe că aceasta va deveni în viitor un instrument la
îndemâna specialiştilor români.
Dl prof.
dr. Ion Bruckner, preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă, a
abordat subiectul reninei în HTA, făcând consideraţii de fiziologie generală,
diagnostic şi indicaţii terapeutice. Renina poate fi dozată fie indirect, ca
activitate reninică plasmatică, fie direct, măsurând radioimunologic cantitatea
existentă în circulaţie. Dozarea reninei trebuie corelată cu nivelul de
aldosteron, digestia de sare şi diverse medicaţii concomitente care pot să o
influenţeze. Din punctul de vedere al relaţiei cu hipertensiunea, aceasta poate
fi cu reninemie crescută, scăzută sau normală. HTA cu reninemie crescută se
întâlneşte în primul rând la bolnavii cu stenoză de arteră renală, care poate
fi o boală fibroblastică (mai ales la femei tinere) sau, cel mai frecvent, la
cei cu afectare secundară, stenoză pe fond aterosclerotic. Dacă se suspectează
o astfel de suferinţă, cateterizarea venei renale e mai simplă decât a celor
suprarenale şi se poate doza unilateral creşterea de renină în rinichiul
afectat ischemic. Alte variante de HTA cu reninemie crescută apar în cancerele
renale, la persoane tinere cu HTA severă şi rezistentă la tratament, în cazurile
de tumoră Wilms sau în hiperaldosteronismul secundar, frecvent întâlnit la
bolnavii care fac abuz de diuretic. Şi consumul de contraceptive poate fi o
cauză a hiperreninemiei. HTA cu reninemie scăzută se întâlneşte cel mai
frecvent în hiperaldosteronismul primar, a cărui prevalenţă este considerabil
mai mare faţă de ce se diagnostica în trecut. Terapeutic, axul renină–angiotensină
este cel vizat – inhibitorii enzimei de conversie, blocanţii receptorilor de
angiotensină, antialdosteronicele şi inhibitorii de renină. Singurul inhibitor
de renină aprobat la nivel mondial nu există încă pe piaţa românească.
Cunoaşterea prevalenţei HTA – ca şi cea a
diabetului sau a dislipidemiilor – este importantă în condiţiile mortalităţii
cardiovasculare ridicate din ţara noastră, iar până în 2005 existau, în acest
sens, doar studii mici, pe grupe populaţionale restrânse. De aceea, dna prof. dr. Maria Dorobanţu, preşedinta
Societăţii Române de Hipertensiune, a prezentat câteva rezultate parţiale ale
celui de-al doilea studiu SEPHAR, care a investigat prevalenţa HTA şi a
profilului de risc cardiovascular la populaţia adultă din ţara noastră. Faţă de
cercetarea din urmă cu şapte ani, aceasta şi-a propus să evalueze şi afectarea
subclinică a organelor-ţintă, pentru întreg eşantionul efectuându-se ECG şi
determinându-se microalbuminuria, creatinina urinară şi serică, elasticitatea
arterială, nivelul de acid uric, glicemia à
jeun şi hemoglobina glicozilată, în plus realizându-se şi recoltarea de ADN
pentru profilul genetic al eşantionului. Datele parţiale prezentate nu au găsit
schimbări ale prevalenţei HTA, în zonele respective, faţă de primul studiu, iar
distribuţia pe sexe este şi ea similară, cu o uşoară preponderenţă a bărbaţilor.
Ca un fapt pozitiv, procentul de nou diagnosticaţi a scăzut, însemnând o îmbunătăţire
a diagnosticului în regiunile respective şi o mai bună conştientizare a populaţiei
asupra bolii, iar controlul HTA este mai bun decât anterior. Tratamentul este
în mare parte combinat, predominând inhibitorii de enzimă de conversie şi
diureticele, dar şi, în 
măsură mai mare faţă de 2005, sartanii. Majoritatea
subiecţilor prezintă însă cel puţin doi factori de risc: pe datele parţiale,
prevalenţa obezităţii este în creştere, la fel şi cea a diabetului, care a
crescut de 9 la 20% în unele zone. Aşadar, prevalenţa sindromului metabolic,
prezent în 2005 la o cincime din populaţie, este şi ea în creştere.
Despre provocarea diagnostică reprezentată
de incidentaloamele adrenale asociate HTA a vorbit dl prof. dr. Mihail Coculescu, preşedintele de onoare al RPNES. În
populaţia generală, prezenţa tumorilor suprarenale se suprapune cu existenţa
HTA. Prevalenţa adenoamelor suprarenale nefuncţionale este de până la 4–5% după
al cincilea deceniu de viaţă, tendinţa fiind crescătoare cu înaintarea în vârstă.
HTA asociată dă însă posibilitatea diagnosticării unor adenoame secretante –
aldosteronom, feocromocitom sau adenom secretant de cortizol –, lucru ilustrat
printr-o serie de cazuri descoperite pe parcursul a 18 ani. Aşadar, investigarea
hormonală este necesară la toţi pacienţii cu HTA şi tumori adrenale.
Dl prof.
dr. Franco Mantero (Padova, Italia) a abordat subiectul conduitei în
hipertensiunea mineralocorticoidă. Între 15 şi 25% din populaţie este
hipertensivă, iar sistemul renină–angiotensină–aldosteron este adesea
implicat în fiziopatologia acesteia. HTA mineralocorticoidă include un spectru
larg de afecţiuni: patologii care sporesc producţia de renină (tumori
secretante, HTA malignă, coarctaţie de aortă) sau aldosteron
(hiperaldosteronism primar – sindromul Conn, hiperaldosteronismul familial
tipurile 1, 2 şi 3), patologiile caracterizate prin nivelul scăzut de renină şi
aldosteron (sindrom de exces aparent de mineralocorticoizi, sd. Geller şi sd.
Liddle, tumori secretante de deoxicorticosteron, sindromul secreţiei ectopice
de ACTH, hiperplazia suprarenală congenitală), medicamentele cu activitate
mineralocorticoidă şi sindroamele de rezistenţă la glucocorticoizi. Prevalenţa
hiperaldosteronismului primar (HP) creşte proporţional cu severitatea
hipertensiunii, de la 2% la pacienţii cu gradul I, la 20% la cei cu HTA
rezistentă. Potasiul seric poate fi la valori normale la peste 50% din cazuri,
iar raportul aldosteron–renină plasmatică rămâne cea mai bună metodă de
screening, deşi doar la jumătate din cei la care raportul este pozitiv HP este
confirmat de testele ulterioare (testul de încărcare salină şi provocarea la
captopril sunt cele mai folosite, deşi supresia fludrocortizonului reprezintă
standardul de aur). Clasificarea subtipului este esenţială în alegerea
tratamentului. În acest scop, cateterismul venos suprarenal este cel mai bun
test diagnostic, completat cu CT. Tratamentul este chirurgical în cazul bolii
unilaterale sau medical în cazul celei bilaterale, idiopatice sau ambigue:
controlul tensiunii arteriale şi corectarea hipokaliemiei prin terapii de creştere
a potasiului (antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi sau diuretice care
cruţă potasiul), combinate uneori cu antihipertensive (blocante ale canalelor de
calciu, inhibitori de enzimă de conversie sau blocanţi ai receptorilor de
angiotensină). Antagoniştii direcţi ai sintetazei de aldosteron reprezintă o
terapie promiţătoare pentru viitor.
Diagnosticul şi tratamentul precoce al
feocromocitomului, despre care a vorbit dl prof.
dr. Jacques Lenders (Nijmegen, Olanda), sunt esenţiale din cauza morbidităţii
şi mortalităţii cardiovasculare crescute. Cu toate acestea, date fiind
raritatea sa şi lipsa studiilor prospective, nu există instrucţiuni oficiale
pentru managementul clinic al feocromocitomului. Prevalenţa acestuia în
hipertensiune este rară (0,2–0,6%), semnele şi simptomele pot fi nespecifice,
paroxistice şi foarte variabile. Deşi luarea precoce în considerare nu necesită
testări biochimice complicate, screeningul biochimic de rutină pentru toţi
hipertensivii nu este eficient financiar. În ultimii ani, managementul clinic a
evoluat, în principal în privinţa testării biochimice, radiologice şi genetice.
În prima privinţă, testele preferabile sunt măsurarea metanefrinelor libere
plasmatice sau urinare fracţionate. Sensibilitatea metanefrinelor plasmatice
este de 97%, iar specificitatea de 90% (poate fi crescută prin întreruperea
medicaţiei care interferează cu rezultatele, precum antidepresivele). Testul de
supresie la clonidină, cu folosirea normetanefrinei plasmatice, este un alt
test care creşte specificitatea la pacienţii cu niveluri uşor crescute ale
metanefrinelor plasmatice libere. Examenele CT sau IRM ar trebui cuplate cu
imagistica funcţională de tipul scanării 123I-meta-iodo-benzilguanidina (MIBG)
pentru localizarea unor afecţiuni sau metastaze extrasuprarenale. În prezent,
până la 30% din feocromocitoame au o bază ereditară, cunoscându-se zece gene
susceptibile. Testarea mutaţiilor ajută la formularea unui diagnostic precoce
pentru alţi membri ai familiei. Genotiparea SDHB trebuie efectuată pentru
fiecare pacient cu feocromocitom sporadic
aparent, deoarece mutaţia are risc
crescut de malignitate şi determină prognosticul. Cu excepţia feocromocitoamelor
voluminoase şi invazive, adrenalectomia laparoscopică este principala opţiune
de tratament.
Despre chirurgia hipofizară în boala Cushing
a discutat dl prof. dr. Michael
Buchfelder (Erlangen, Germania). Pentru că aproape invariabil sursa secreţiei
excesive de ACTH din boala Cushing este un microadenom hipofizar, rezecţia
selectivă a acestei tumori minuscule este considerată terapie primară standard.
Aproape jumătate din tumori scapă detectării imagistice, aşa că indicaţia
chirurgicală se bazează pe determinări hormonale, inclusiv teste dinamice. După
intervenţia reuşită, nivelurile de ACTH şi cortizol scad rapid, ajungând în mod
ideal la valori sub cele normale, care reprezintă un indicator de prognostic
favorabil pentru o remisie de durată şi necesită substituţie corticosteroidă.
Între 65 şi 90% din pacienţii cu microadenoame hipofizare intră în remisie după
o operaţie pituitară transsfenoidală efectuată de chirurgi experimentaţi. Rata
de recidivă la zece ani este de 10–20%. Una din dificultăţile operatorii este
reprezentată de abordarea transsfenoidală a şeii turceşti, frecvent incomplet
pneumatizată, ceea ce face ca sângerările venoase să fie mai frecvente decât la
adenoamele mai voluminoase. Mulţi pacienţi au comorbidităţi semnificative.
Invazia sinusului cavernos se produce mai ales în cazul microadenoamelor şi
reduce rata pacienţilor care intră în remisie. La aceşti pacienţi, pentru
controlul tumorilor sunt necesare terapiile combinate. 90% din microadenoame
sunt detectate intraoperator şi nu în toate aceste cazuri mostre reprezentative
de ţesut ajung la anatomopatolog. Pentru tumorile slab definite pot fi luate în
considerare hemihipofizectomia laterală, hipofizectomia parţială central core sau hipofizectomia totală,
dar rata de succes a acestora tradusă în secreţia normală de ACTH şi cortizol
este mai scăzută decât aceea a operaţiilor selective la pacienţii diagnosticaţi
radiologic. La puţinii pacienţi cu tumori localizate predominant în afara şeii,
sunt necesare operaţiile transcraniene prin craniotomii.
Simpozionul
RPNES a fost împărţit în sesiuni dedicate următoarelor teme: Comportamentul şi
bolile suprarenale. Neurosteroizii; Tumorile endocrine – noutăţi în diagnostic şi
tratament; Consecinţele bolilor endocrine şi tratamentului lor – actualităţi.
În cadrul reuniunii, dl prof. asoc. dr.
Florin Grigorescu (Montpellier, Franţa) a prezentat conferinţa „Proiectul
MEDIGENE, o nouă provocare pentru diagnosticul sindromului metabolic şi
descoperirea genelor în bolile complexe“. Dsa a oferit detalii despre proiectul
european pe care îl coordonează, în cadrul unui interviu pe care „Viaţa medicală“
îl va publica într-unul din numerele viitoare. 
