Cel de-al patrulea congres internațional de chirurgie robotică
s-a desfășurat la București, între 29 și 31 octombrie, fiind organizat de
Societatea sud-est europeană de chirurgie robotică (SEERSS), Fundația „Dan
Setlacec“ și Asociația română pentru chirurgie endoscopică și alte tehnici
intervenționale. Prezidat de prof. dr. Irinel Popescu, congresul a reunit
personalități ale chirurgiei românești și internaționale, care au discutat
despre locul actual al chirurgiei robotice, noutăți și progrese în acest
domeniu.
Experiența românească
Sistemul chirurgical „da Vinci“ permite realizarea unei palete
largi de intervenții chirurgicale, printr-o abordare minim invazivă. Apărut în
urmă cu 15 ani, în țara noastră a devenit disponibil din ianuarie 2008, când a
fost inițiat programul robotic al Centrului de chirurgie generală și transplant
hepatic „Dan Setlacec“ la Institutul Clinic Fundeni. Atunci au fost realizate
primele două intervenții de acest fel în România, sub coordonarea prof. dr.
Konstantinos Konstantinidis, președintele SEERSS, cel care amintește că
„profesorul Irinel Popescu a ales să facă o hepatectomie, și din câte știu este
prima hepatectomie efectuată la nivel european printr-un sistem de chirurgie
robotică“. În prezent există șapte roboți „da Vinci“ în România și s-au
efectuat 1.700 de operații fără bisturiu, dintre care 1.000 la Institutul
Fundeni. Sistemul „da Vinci“ este superior laparoscopiei convenționale, cu
beneficii atât pentru medici, cât și pentru pacienți.
Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis
Centrele chirurgicale dotate cu această tehnologie sunt
Institutul Fundeni, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Spitalul Clinic
Județean de Urgență Timișoara, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central
„Dr. Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu“,
Spitalul Clinic de Urologie „Prof. dr. Theodor Burghele“ și Spitalul Clinic de
Urgență București. Anual, în aceste centre sunt efectuate între 100 și 150 de
intervenții robotice cu indicații în urologie, chirurgie generală și ginecologie.
Principalele indicații pentru asemenea intervenții sunt chirurgia colorectală,
fundoplicatura Nissen, miotomia Heller, bypass-ul gastric, nefrectomia,
adrenalectomia, splenectomia sau rezecția intestinală.
Prof. dr. Lazăr Fulger, șeful Clinicii II Chirurgie a Spitalului
Județean Timișoara, spune că la centrul din Timișoara există un robot de ultimă
generație, parte componentă a unei platforme de cercetare, un proiect complex
ce cuprinde laboratoare de diagnostic și anatomie patologică, cu posibilitatea
examinării histologice aprofundate.
Prof. dr. Lazăr Fulger
Prostatectomia radicală
În tratamentul cancerului de prostată, standardul de aur este
reprezentat de prostatectomia „da Vinci“, precizează prof. dr. Ioan Coman
(Cluj-Napoca), principalele avantaje ale operației minim invazive fiind
reducerea timpului de spitalizare, a pierderilor de sânge și durerii
postintervenție, reducerea riscului de infecție și recuperarea mai rapidă. La
centrul clujean se realizează această procedură la cerere, în regim de coplată,
prețul intervenției fiind de 6.500 de euro. Prof. dr. Irinel Popescu precizează
că „în cazul prostactectomiei radicale, finanțarea de la nivelul Casei pentru
un program social ar fi chiar obligatorie, pentru că neacceptând această idee
înseamnă că nu acceptăm progresul dovedit științific“.
Prof. dr. Ioan Coman
De altfel, studiile precizează că în prostatectomia radicală „da
Vinci“ rezultatele oncologice sunt foarte bune, funcția urinară și cea sexuală
la 12 luni sunt păstrate în proporție de 95%, respectiv 80%, pierderile de
sânge sunt sub 200 ml, iar rata conversiilor este de 0,3%.
Indicații în patologia oncologică
Echipa chirurgicală de la Fundeni, condusă de prof. dr. Irinel
Popescu, a prezentat experiența proprie în abordarea robotică a tumorilor
pancreatice. Dacă până de curând această procedură se efectua exclusiv pe cale
clasică, avantajele chirurgiei minim invazive au revoluționat chirurgia
generală. Laparoscopia nu a reușit să se impună în acest domeniu datorită unor
inconveniente legate de curba de învățare, rata de conversie ori provocările
tehnice. Apariția chirurgiei robotice a oferit oportunitatea combinării
avantajelor chirurgiei clasice cu cele ale abordării minim invazive, cu
vizualizarea superioară a structurilor anatomice, asigurarea unei disecții
optime cu ajutorul instrumentarului specific, videoasistarea intervenției și
posibilitatea utilizării unui al patrulea braț robotic.
Prof. dr. Irinel Popescu
La Institutul Fundeni, în perioada ianuarie 2008–octombrie 2015,
s-au efectuat 1.000 de intervenții chirurgicale robotice. În chirurgia pancreasului,
inițial s-au efectuat patru enucleeri robotice pentru insulinoame, apoi
unsprezece pancreatectomii distale, cu sau fără splenectomie, semnalându-se,
printre complicațiile postoperatorii, trei cazuri de supurații pancreatice, un
caz de abces pancreatic și unul de pneumonie. Următorul pas în experiența
robotică a fost o intervenție de pancreatectomie centrală, pentru ca ulterior
să se realizeze zece pancreatoduodenectomii, pentru diferite tipuri de tumori.
Dintre acestea, doar șapte s-au realizat integral cu ajutorul robotului,
într-unul din cazuri hemoragia intraoperatorie impunând conversia la operația
deschisă. În alt caz, conversia a fost necesară datorită unor carențe în
interpretarea radiologică, iar în altul a fost necesară asocierea cu intervenția
laparoscopică.
Abordarea minim invazivă a patologiei pancreatice prin
laparoscopie are indicație în leziuni mici, benigne sau cu grad scăzut de
malignizare, localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului, pentru cele
de natură inflamatorie, precum și pentru enucleorezecția celulelor tumorale.
Rezecția laparoscopică a pancreasului stâng, în cazul leziunilor benigne
endocrine, a fost adoptată ca intervenție de rutină, în ultimii ani. Prima
pancreatectomie distală robotică a fost efectuată în 2003 de Melvin W. S. și
colab., cu o mai bună identificare a ramurilor venei și arterei splenice, în
cazul conservării splinei, cu o sutură corespunzătoare. Pancreatectomia
centrală, o procedură efectuată foarte rar chiar și în chirurgia clasică, a
fost facilitată de apariția robotului chirurgical. Prima pancreatoduodenectomie
robotică a fost realizată tot în 2003, de Giulianotti. Chirurgia robotică
asigură disecția optimă a venelor splenice și portale, disecția și rezecția
procesului uncinat, precum și o reconstrucție facilă, mai ales la pacienții cu
ducturi pancreatice de mici dimensiuni.
Aceeași echipă a Institutului Fundeni a realizat analiza a 150
de intervenții robotice în cancerul rectal, din ultimii șapte ani. Profilul
pacientului a fost de sex masculin, cu vârsta medie de 62 ani, indicele BMI 27,
prezentând comorbidități în 50% din cazuri, intervenții chirurgicale abdominale
în antecedente în 19% din cazuri, predominant pe rectul mijlociu, la 53 dintre
pacienți. Rata de conversie a fost de 2,6% (patru pacienți), cu extinderea
afecțiunii la organele adiacente, nediagnosticată preoperator. Potrivit
clasificării Clavien–Dindo, nouă cazuri au prezentat complicații de gradul II,
cinci cazuri de gradul IIIb, patru cazuri de gradul I, două cazuri de gradul
IIIa și un caz de gradul IVa. Printre complicațiile apărute la 21 dintre
pacienți, respectiv 14%, se enumeră supurațiile anastomotice (12),
suprainfecțiile (4) și câte un caz de obstrucție intestinală, hemoragie
postoperatorie, fistulă biliară, abces pelvin și leziune intestinală,
nerecunoscută intraoperator. Legate de funcția sexuală și urinară, 110 pacienți
au completat chestionare, din care patru au declarat că au prezentat disfuncție
urinară tranzitorie și trei disfuncție erectilă severă. Rata de supraviețuire
la cinci ani a fost estimată la 82%.
Chirurgia robotică s-a dovedit eficientă în disecțiile pelvine
joase, în cazul tumorilor voluminoase și la pacienții obezi, cu marele avantaj
al îmbunătățirii calității vieții, prin păstrarea funcției sexuale și urinare,
cu rezultate oncologie optime, însă la costuri crescute.
Timectomia robotică în miastenia gravis
Dr. Victor Tomulescu, chirurg la centrul Fundeni, a susținut o
conferință despre timectomia robotică în tratamentul miasteniei gravis. Miastenia
gravis este o boală autoimună neuromusculară în abordarea căreia neurologii
recomandă timectomia, pentru creșterea probabilității de remisie și
îmbunătățirea evoluției. Abordarea optimă trebuie să combine principiile minim
invazive cu radicalitatea maximă. În cadrul Institutului Fundeni, în perioada
1999–2015, s-au efectuat peste 500 de intervenții minim invazive la pacienți cu
miastenia gravis tumorală sau non-tumorală. Timectomia toracoscopică s-a
dovedit a fi sigură și eficientă, prezentând mai multe avantaje: absența
mortalității, morbiditate scăzută, remisie completă, funcție respiratorie
îmbunătățită și complianță superioară din partea pacienților și neurologilor,
cu o rată mare de acceptare a tratamentului chirurgical. În perioada 2008–2015,
la Fundeni s-au efectuat 74 de intervenții robotice „da Vinci“ pentru această
patologie, utilizând aceeași tehnică precum în chirurgia clasică pentru
timectomie. Dintre pacienți, 39 au prezentat miastenia gravis fără tumoră
asociată, iar la 35 a fost asociată o tumoră toracică. S-au prescris tratamente
neurologice tuturor pacienților cu cel puțin o lună preoperator, pentru a putea
fi ulterior declarați optimi pentru operație, cu un scor QMG de cel puțin zece
puncte.
Deși nu a fost nevoie să se intervină pe cale clasică, au
existat incidente precum sutura pericardului sau a venei brahiocefalice, tot pe
cale robotică. Rezultatele au arătat lipsa mortalității, o morbiditate de 4% la
trei pacienți, cu un caz de hemotorax postoperator și două cazuri de
chilotorax. Timpul mediu al operației a fost de 105 minute, iar timpul efectiv
de lucru al robotului de 60 de minute. S-au efectuat examene tomografice la
fiecare șase luni în primii doi ani pentru cazurile cu tumoră asociată,
existând un deces în decurs de șapte ani.
Printre avantajele
timectomiei robotice se regăsesc: buna vizualizare a mediastinului în HD și 3D,
lărgirea ariei de mișcare a instrumentelor, eliminarea tremorului, capacitatea
ambidextră, controlul mișcărilor, ergonomia excelentă. Au existat însă și limite
date de dificultatea modificărilor de poziție, odată instalat robotul și în
timpul operației, precum și lipsa feedback-ului tactil, amplasarea chirurgului
departe de pacient, la o consolă nesterilă, nevoia de a avea un chirurg
asistent specializat în proceduri toracoscopice, ori accesul dificil pe partea
controlaterală. Sistemul poate prezenta și erori, în 0,4–4,6% din cazuri.
Extinderea indicațiilor
Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis lucrează la Spitalul
Athens Medical Center, în departamentul de Chirurgie generală, laparoscopică,
bariatrică și robotică. Acesta a prezentat indicațiile chirurgiei robotice în
boala de reflux gastroesofagian (GERD): pacienți care nu au răspuns la
tratamentul medicamentos sau care optează pentru operație, cei care prezintă
complicații precum esofagul Barrett sau esofagită de gradul III/IV, complicații
datorate unei hernii hiatale mari sau cu simptomatologie atipică cu astm,
răgușeală, tuse, durere toracică. Scopul tratamentului GERD implică eliminarea
simptomatologiei, prevenirea complicațiilor și vindecarea leziunilor mucoasei.
Beneficiile terapiei chirurgicale sunt reprezentate de restaurarea competenței
cardiei, prevenirea refluxului, îmbunătățirea motilității corpului esofagian,
repararea herniei hiatale și îmbunătățirea digestiei. În perioada septembrie
2006–septembrie 2015, în clinica unde lucrează profesorul Konstantinidis s-au
realizat 280 de intervenții robotice de fundoplicatură Nissen în tratamentul
herniei hiatale și GERD. Timpul mediu operator a fost de 75 de minute, cu
mortalitate zero și o morbiditate scăzută, apărând trei cazuri de hemoragii
intraoperatorii, opt cazuri de durere și disfagie postoperatorie, patru cazuri
de disfagie postoperatorie tardivă și un caz de gastropareză. Fundoplicatura
Nissen este indicată în cazuri complexe de anatomie dificilă, reintervenții
chirurgicale și reparații ale herniei hiatale.
Dr. Axente Dan face parte din echipa chirurgicală a spitalului
din Cluj-Napoca și a abordat subiectul tiroidectomiei robotice. Chirurgia endoscopică
în zona cervicală prezintă mai multe dificultăți, printre care obținerea unei
vizualizări bune, dificultatea disecției, limitarea libertății de mișcare și o
curbă de învățare considerabilă.
Achiziționarea robotului „da Vinci“ la Cluj-Napoca s-a făcut în
2009, iar prima operație cu acesta s-a realizat în 2010, pentru o lobectomie
tiroidiană totală, unilaterală, prin abordare transaxilară. În următorii patru
ani au fost tratați 86 de pacienți prin această procedură. Au fost operate
cazurile cu noduli uni- sau bilaterali, mai mici de șase centimetri, luând în
considerare și o serie de criterii de excludere, printre care istoricul de
chirurgie cervicală anterioară în antecedente, prezența bolii Graves, a gușii
retrosternale, afecțiunilor neurologice ale plexului brahial sau existența în
antecedente a unor leziuni osoase traumatice în zona respectivă. În 57% din
cazuri s-a realizat lobectomie ipsilaterală și istmectomie, în 23%
tiroidectomie totală, iar în 20% lobectomie ipsilaterală, istmectomie și lobectomie
subtotală controlaterală. Complicații postoperatorii au fost semnalate în doar
14 cazuri, dintre care trei cu complicații majore intraoperatorii care au impus
conversia la chirurgia clasică. Dintre complicațiile minore s-au remarcat:
răgușeala tranzitorie, hipocalcemia tranzitorie, neuropraxia plexului brahial
ș.a.
Dr. Alexandru Florin Săvulescu a prezentat experiența
chirurgicală robotică a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central „Dr.
Carol Davila“, unde s-au realizat, în perioada decembrie 2014–octombrie 2015,
un număr de 34 de intervenții, dintre care trei sub coordonarea prof. dr.
Irinel Popescu. S-au efectuat 17 intervenții de rezecție rectală anterioară
joasă și anastomoză colo-anală pentru cancer rectal, șase colectomii cu
anastomoză pentru polipi de colon, trei amputații rectale pentru tumori rectale
și alte intervenții pentru patologii precum tumori gastrice, hernie hiatală,
acalazie, fibromatoză uterină, cancer ovarian, stenoză ureteropelviană. Dr.
Săvulescu subliniază avantajele operației robotice, precizând: „Chirurgia
robotică nu înlocuiește mâna chirurgului, ci doar o modelează, îi pune în
valoare arta sa chirurgicală prin sistemul perfecționat robotic (...) sistemul
«da Vinci» transformă în timp real mișcarea mâinii chirurgului într-o mișcare
de mare finețe la nivelul instrumentelor“.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
