Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Chirurgia viitorului

Viața Medicală
Dr. Cristian TEODORESCU vineri, 20 noiembrie 2015

     Cel de-al patrulea congres internațional de chirurgie robotică s-a desfășurat la București, între 29 și 31 octombrie, fiind organizat de Societatea sud-est europeană de chirurgie robotică (SEERSS), Fundația „Dan Setlacec“ și Asociația română pentru chirurgie endoscopică și alte tehnici intervenționale. Prezidat de prof. dr. Irinel Popescu, congresul a reunit personalități ale chirurgiei românești și internaționale, care au discutat despre locul actual al chirurgiei robotice, noutăți și progrese în acest domeniu.

 

Experiența românească

 

     Sistemul chirurgical „da Vinci“ permite realizarea unei palete largi de intervenții chirurgicale, printr-o abordare minim invazivă. Apărut în urmă cu 15 ani, în țara noastră a devenit disponibil din ianuarie 2008, când a fost inițiat programul robotic al Centrului de chirurgie generală și transplant hepatic „Dan Setlacec“ la Institutul Clinic Fundeni. Atunci au fost realizate primele două intervenții de acest fel în România, sub coordonarea prof. dr. Konstantinos Konstantinidis, președintele SEERSS, cel care amintește că „profesorul Irinel Popescu a ales să facă o hepatectomie, și din câte știu este prima hepatectomie efectuată la nivel european printr-un sistem de chirurgie robotică“. În prezent există șapte roboți „da Vinci“ în România și s-au efectuat 1.700 de operații fără bisturiu, dintre care 1.000 la Institutul Fundeni. Sistemul „da Vinci“ este superior laparoscopiei convenționale, cu beneficii atât pentru medici, cât și pentru pacienți.
Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis
 
     Centrele chirurgicale dotate cu această tehnologie sunt Institutul Fundeni, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu“, Spitalul Clinic de Urologie „Prof. dr. Theodor Burghele“ și Spitalul Clinic de Urgență București. Anual, în aceste centre sunt efectuate între 100 și 150 de intervenții robotice cu indicații în urologie, chirurgie generală și ginecologie. Principalele indicații pentru asemenea intervenții sunt chirurgia colorectală, fundoplicatura Nissen, miotomia Heller, bypass-ul gastric, nefrectomia, adrenalectomia, splenectomia sau rezecția intestinală.
     Prof. dr. Lazăr Fulger, șeful Clinicii II Chirurgie a Spitalului Județean Timișoara, spune că la centrul din Timișoara există un robot de ultimă generație, parte componentă a unei platforme de cercetare, un proiect complex ce cuprinde laboratoare de diagnostic și anatomie patologică, cu posibilitatea examinării histologice aprofundate.
Prof. dr. Lazăr Fulger
 

 

Prostatectomia radicală

 

     În tratamentul cancerului de prostată, standardul de aur este reprezentat de prostatectomia „da Vinci“, precizează prof. dr. Ioan Coman (Cluj-Napoca), principalele avantaje ale operației minim invazive fiind reducerea timpului de spitalizare, a pierderilor de sânge și durerii postintervenție, reducerea riscului de infecție și recuperarea mai rapidă. La centrul clujean se realizează această procedură la cerere, în regim de coplată, prețul intervenției fiind de 6.500 de euro. Prof. dr. Irinel Popescu precizează că „în cazul prostactectomiei radicale, finanțarea de la nivelul Casei pentru un program social ar fi chiar obligatorie, pentru că neacceptând această idee înseamnă că nu acceptăm progresul dovedit științific“.
Prof. dr. Ioan Coman
 
     De altfel, studiile precizează că în prostatectomia radicală „da Vinci“ rezultatele oncologice sunt foarte bune, funcția urinară și cea sexuală la 12 luni sunt păstrate în proporție de 95%, respectiv 80%, pierderile de sânge sunt sub 200 ml, iar rata conversiilor este de 0,3%.

 

Indicații în patologia oncologică

 

     Echipa chirurgicală de la Fundeni, condusă de prof. dr. Irinel Popescu, a prezentat experiența proprie în abordarea robotică a tumorilor pancreatice. Dacă până de curând această procedură se efectua exclusiv pe cale clasică, avantajele chirurgiei minim invazive au revoluționat chirurgia generală. Laparoscopia nu a reușit să se impună în acest domeniu datorită unor inconveniente legate de curba de învățare, rata de conversie ori provocările tehnice. Apariția chirurgiei robotice a oferit oportunitatea combinării avantajelor chirurgiei clasice cu cele ale abordării minim invazive, cu vizualizarea superioară a structurilor anatomice, asigurarea unei disecții optime cu ajutorul instrumentarului specific, videoasistarea intervenției și posibilitatea utilizării unui al patrulea braț robotic.
Prof. dr. Irinel Popescu
 
     La Institutul Fundeni, în perioada ianuarie 2008–octombrie 2015, s-au efectuat 1.000 de intervenții chirurgicale robotice. În chirurgia pancreasului, inițial s-au efectuat patru enucleeri robotice pentru insulinoame, apoi unsprezece pancreatectomii distale, cu sau fără splenectomie, semnalându-se, printre complicațiile postoperatorii, trei cazuri de supurații pancreatice, un caz de abces pancreatic și unul de pneumonie. Următorul pas în experiența robotică a fost o intervenție de pancreatectomie centrală, pentru ca ulterior să se realizeze zece pancreatoduodenectomii, pentru diferite tipuri de tumori. Dintre acestea, doar șapte s-au realizat integral cu ajutorul robotului, într-unul din cazuri hemoragia intraoperatorie impunând conversia la operația deschisă. În alt caz, conversia a fost necesară datorită unor carențe în interpretarea radiologică, iar în altul a fost necesară asocierea cu intervenția laparoscopică.
     Abordarea minim invazivă a patologiei pancreatice prin laparoscopie are indicație în leziuni mici, benigne sau cu grad scăzut de malignizare, localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului, pentru cele de natură inflamatorie, precum și pentru enucleorezecția celulelor tumorale. Rezecția laparoscopică a pancreasului stâng, în cazul leziunilor benigne endocrine, a fost adoptată ca intervenție de rutină, în ultimii ani. Prima pancreatectomie distală robotică a fost efectuată în 2003 de Melvin W. S. și colab., cu o mai bună identificare a ramurilor venei și arterei splenice, în cazul conservării splinei, cu o sutură corespunzătoare. Pancreatectomia centrală, o procedură efectuată foarte rar chiar și în chirurgia clasică, a fost facilitată de apariția robotului chirurgical. Prima pancreatoduodenectomie robotică a fost realizată tot în 2003, de Giulianotti. Chirurgia robotică asigură disecția optimă a venelor splenice și portale, disecția și rezecția procesului uncinat, precum și o reconstrucție facilă, mai ales la pacienții cu ducturi pancreatice de mici dimensiuni.
     Aceeași echipă a Institutului Fundeni a realizat analiza a 150 de intervenții robotice în cancerul rectal, din ultimii șapte ani. Profilul pacientului a fost de sex masculin, cu vârsta medie de 62 ani, indicele BMI 27, prezentând comorbidități în 50% din cazuri, intervenții chirurgicale abdominale în antecedente în 19% din cazuri, predominant pe rectul mijlociu, la 53 dintre pacienți. Rata de conversie a fost de 2,6% (patru pacienți), cu extinderea afecțiunii la organele adiacente, nediagnosticată preoperator. Potrivit clasificării Clavien–Dindo, nouă cazuri au prezentat complicații de gradul II, cinci cazuri de gradul IIIb, patru cazuri de gradul I, două cazuri de gradul IIIa și un caz de gradul IVa. Printre complicațiile apărute la 21 dintre pacienți, respectiv 14%, se enumeră supurațiile anastomotice (12), suprainfecțiile (4) și câte un caz de obstrucție intestinală, hemoragie postoperatorie, fistulă biliară, abces pelvin și leziune intestinală, nerecunoscută intraoperator. Legate de funcția sexuală și urinară, 110 pacienți au completat chestionare, din care patru au declarat că au prezentat disfuncție urinară tranzitorie și trei disfuncție erectilă severă. Rata de supraviețuire la cinci ani a fost estimată la 82%.
     Chirurgia robotică s-a dovedit eficientă în disecțiile pelvine joase, în cazul tumorilor voluminoase și la pacienții obezi, cu marele avantaj al îmbunătățirii calității vieții, prin păstrarea funcției sexuale și urinare, cu rezultate oncologie optime, însă la costuri crescute.

 

Timectomia robotică în miastenia gravis

 

     Dr. Victor Tomulescu, chirurg la centrul Fundeni, a susținut o conferință despre timectomia robotică în tratamentul miasteniei gravis. Miastenia gravis este o boală autoimună neuromusculară în abordarea căreia neurologii recomandă timectomia, pentru creșterea probabilității de remisie și îmbunătățirea evoluției. Abordarea optimă trebuie să combine principiile minim invazive cu radicalitatea maximă. În cadrul Institutului Fundeni, în perioada 1999–2015, s-au efectuat peste 500 de intervenții minim invazive la pacienți cu miastenia gravis tumorală sau non-tumorală. Timectomia toracoscopică s-a dovedit a fi sigură și eficientă, prezentând mai multe avantaje: absența mortalității, morbiditate scăzută, remisie completă, funcție respiratorie îmbunătățită și complianță superioară din partea pacienților și neurologilor, cu o rată mare de acceptare a tratamentului chirurgical. În perioada 2008–2015, la Fundeni s-au efectuat 74 de intervenții robotice „da Vinci“ pentru această patologie, utilizând aceeași tehnică precum în chirurgia clasică pentru timectomie. Dintre pacienți, 39 au prezentat miastenia gravis fără tumoră asociată, iar la 35 a fost asociată o tumoră toracică. S-au prescris tratamente neurologice tuturor pacienților cu cel puțin o lună preoperator, pentru a putea fi ulterior declarați optimi pentru operație, cu un scor QMG de cel puțin zece puncte.
     Deși nu a fost nevoie să se intervină pe cale clasică, au existat incidente precum sutura pericardului sau a venei brahiocefalice, tot pe cale robotică. Rezultatele au arătat lipsa mortalității, o morbiditate de 4% la trei pacienți, cu un caz de hemotorax postoperator și două cazuri de chilotorax. Timpul mediu al operației a fost de 105 minute, iar timpul efectiv de lucru al robotului de 60 de minute. S-au efectuat examene tomografice la fiecare șase luni în primii doi ani pentru cazurile cu tumoră asociată, existând un deces în decurs de șapte ani.
    Printre avantajele timectomiei robotice se regăsesc: buna vizualizare a mediastinului în HD și 3D, lărgirea ariei de mișcare a instrumentelor, eliminarea tremorului, capacitatea ambidextră, controlul mișcărilor, ergonomia excelentă. Au existat însă și limite date de dificultatea modificărilor de poziție, odată instalat robotul și în timpul operației, precum și lipsa feedback-ului tactil, amplasarea chirurgului departe de pacient, la o consolă nesterilă, nevoia de a avea un chirurg asistent specializat în proceduri toracoscopice, ori accesul dificil pe partea controlaterală. Sistemul poate prezenta și erori, în 0,4–4,6% din cazuri.

 

Extinderea indicațiilor

 

     Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis lucrează la Spitalul Athens Medical Center, în departamentul de Chirurgie generală, laparoscopică, bariatrică și robotică. Acesta a prezentat indicațiile chirurgiei robotice în boala de reflux gastroesofagian (GERD): pacienți care nu au răspuns la tratamentul medicamentos sau care optează pentru operație, cei care prezintă complicații precum esofagul Barrett sau esofagită de gradul III/IV, complicații datorate unei hernii hiatale mari sau cu simptomatologie atipică cu astm, răgușeală, tuse, durere toracică. Scopul tratamentului GERD implică eliminarea simptomatologiei, prevenirea complicațiilor și vindecarea leziunilor mucoasei. Beneficiile terapiei chirurgicale sunt reprezentate de restaurarea competenței cardiei, prevenirea refluxului, îmbunătățirea motilității corpului esofagian, repararea herniei hiatale și îmbunătățirea digestiei. În perioada septembrie 2006–septembrie 2015, în clinica unde lucrează profesorul Konstantinidis s-au realizat 280 de intervenții robotice de fundoplicatură Nissen în tratamentul herniei hiatale și GERD. Timpul mediu operator a fost de 75 de minute, cu mortalitate zero și o morbiditate scăzută, apărând trei cazuri de hemoragii intraoperatorii, opt cazuri de durere și disfagie postoperatorie, patru cazuri de disfagie postoperatorie tardivă și un caz de gastropareză. Fundoplicatura Nissen este indicată în cazuri complexe de anatomie dificilă, reintervenții chirurgicale și reparații ale herniei hiatale.
     Dr. Axente Dan face parte din echipa chirurgicală a spitalului din Cluj-Napoca și a abordat subiectul tiroidectomiei robotice. Chirurgia endoscopică în zona cervicală prezintă mai multe dificultăți, printre care obținerea unei vizualizări bune, dificultatea disecției, limitarea libertății de mișcare și o curbă de învățare considerabilă.
     Achiziționarea robotului „da Vinci“ la Cluj-Napoca s-a făcut în 2009, iar prima operație cu acesta s-a realizat în 2010, pentru o lobectomie tiroidiană totală, unilaterală, prin abordare transaxilară. În următorii patru ani au fost tratați 86 de pacienți prin această procedură. Au fost operate cazurile cu noduli uni- sau bilaterali, mai mici de șase centimetri, luând în considerare și o serie de criterii de excludere, printre care istoricul de chirurgie cervicală anterioară în antecedente, prezența bolii Graves, a gușii retrosternale, afecțiunilor neurologice ale plexului brahial sau existența în antecedente a unor leziuni osoase traumatice în zona respectivă. În 57% din cazuri s-a realizat lobectomie ipsilaterală și istmectomie, în 23% tiroidectomie totală, iar în 20% lobectomie ipsilaterală, istmectomie și lobectomie subtotală controlaterală. Complicații postoperatorii au fost semnalate în doar 14 cazuri, dintre care trei cu complicații majore intraoperatorii care au impus conversia la chirurgia clasică. Dintre complicațiile minore s-au remarcat: răgușeala tranzitorie, hipocalcemia tranzitorie, neuropraxia plexului brahial ș.a.
     Dr. Alexandru Florin Săvulescu a prezentat experiența chirurgicală robotică a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila“, unde s-au realizat, în perioada decembrie 2014–octombrie 2015, un număr de 34 de intervenții, dintre care trei sub coordonarea prof. dr. Irinel Popescu. S-au efectuat 17 intervenții de rezecție rectală anterioară joasă și anastomoză colo-anală pentru cancer rectal, șase colectomii cu anastomoză pentru polipi de colon, trei amputații rectale pentru tumori rectale și alte intervenții pentru patologii precum tumori gastrice, hernie hiatală, acalazie, fibromatoză uterină, cancer ovarian, stenoză ureteropelviană. Dr. Săvulescu subliniază avantajele operației robotice, precizând: „Chirurgia robotică nu înlocuiește mâna chirurgului, ci doar o modelează, îi pune în valoare arta sa chirurgicală prin sistemul perfecționat robotic (...) sistemul «da Vinci» transformă în timp real mișcarea mâinii chirurgului într-o mișcare de mare finețe la nivelul instrumentelor“.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.