A patra ediţie Interdiab – Conferința internațională managementul interdisciplinar al diabetului zaharat și complicațiile sale – a avut loc în perioada 8–10 martie la Bucureşti. Programul științific complex a cuprins teme importante referitoare la diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat. În cadrul conferinței au fost prezenți numeroși profesioniști din domeniul medical direct implicați în managementul acestei boli (diabetologi, nefrologi, endocrinologi, cardiologi etc.).
Antioxidanţii în diabetul zaharat
Dezechilibrul dintre nivelul produșilor de oxidare și capacitatea antioxidantă a organismului poartă numele de stres oxidativ, așa cum susține și dr. Anca Pantea-Stoian în deschiderea lucrării „Stresul oxidativ și antioxidanți folosiți în managementul diabetului zaharat”, acest fenomen fiind promotorul multiplelor disfuncții ale organismului. Este cunoscut faptul că hiperglicemia reprezintă elementul central al diabetului zaharat, iar acest lucru implică și prezența stresului oxidativ, apariţia peroxidării lipidice și eliberarea radicalilor liberi. Astfel, se creează o relație directă între acesta și patogeneza diabetului zaharat. „Peste 190 milioane de persoane suferă în prezent de diabet (...). Minimalizarea complicațiilor diabetului zaharat ar putea fi realizată dacă există posibilități de a neutraliza stresul oxidativ. Se pare că există șanse și acestea se află printre antioxidanți – acele molecule capabile să cedeze un electron, în felul acesta neutralizând radicalii liberi. În plus, aceștia rup și diverse reacții oxidative”, a afirmat dr. Anca Pantea-Stoian. Un nivel scăzut de antioxidanți se traduce prin stres oxidativ. Acesta duce în final la apoptoză, reprezentând placa turnantă a patologiei cronice: ateroscleroză, boala Alzheimer, boli cardiovasculare etc. Și în statusul hiperglicemic cronic este prezentă autooxidarea glucozei, fosfolirarea oxidativă şi markeri promotori ai speciilor reactive de oxigen și ai radicalilor liberi care intervin în statusul metabolic general, mai ales prin medierea fagocitelor care distrug bacteriile. Mai mult, insulinorezistența care caracterizează bolnavul diabetic determină per se stres oxidativ, iar cantitatea crescută de acizi grași liberi este și ea implicată în promovarea crescută de specii reactive de oxigen, participând în mod direct la distrugerea celulei β pancreatice. Concluzionând, dr. Anca Pantea-Stoian a explicat faptul că hiperglicemia cronică este un promotor al stresului oxidativ prin creșterea eliminării speciilor reactive de oxigen și este cauzată de autooxidarea glucozei, glucotoxicitate și fosfolirarea oxidativă. Radicalii liberi distrug celula pancreatică, astfel explicându-se, probabil, complicațiile diabetului zaharat.
Cele mai eficiente ADO
Medicul diabetolog de astăzi are acces la o varietate de antidiabetice orale (ADO), iar luarea unei decizii terapeutice depinde de numeroşi factori. Printre aceștia se numără și efectul asupra greutății corporale, subiect abordat în lucrarea prezentată de conf. dr. Bogdan Timar, o recenzie sistematică a unor studii clinice. Premisa de lucru a fost aceea că obezitatea reprezintă o comorbiditate frecvent asociată diabetului zaharat de tip 2. Acţionând asupra obezității, fie că vorbim de stil de viață sau de alte tipuri de intervenții, acestea s-ar putea asocia cu influențarea prognosticului bolii. Diversele clase terapeutice folosite se asociază cu scădere ponderală sau neutralitate ponderală. Avantajul de a face o comparație între diverse studii care abordează diferite ADO a fost că, pe lângă statusul ponderal, s-au putut face observații și cu privire la riscul cardiovascular al acestor pacienți. Din motive bine cunoscute, administrarea de metformin reprezintă prima linie terapeutică (îmbunătățeşte controlul glicemic, lipidic, tensiunea arterială şi are efecte benefice asupra fibrinolizei etc.). Rezultatele studiilor asupra tratamentului cu metformin au demonstrat scăderi semnificative ale riscului cardiovascular. Ba mai mult, acestea arată neutralitatea sustenabilă în timp asupra statusului ponderal, explicată prin două mecanisme: normalizarea producției hepatice de glucoză și lipsa influenţelor asupra secreției de insulină. În ceea ce privește sulfonilureicele, acestea se asociază cu o creştere ponderală înregistrată pe o perioadă scurtă de 1–2 ani, într-un cuantum de două–cinci kilograme. Toți derivații se asociază cu această creştere ponderală și, din nefericire, augmentează riscul cardiovascular, care e pus pe seama fenomenului de precondiționare ischemică, împiedicat de intervenția cu acești derivați. Meglitinidele s-au dovedit a fi puțin mai bune: riscul de hipoglicemie este mai mic, creşterea ponderală este mai scăzută și s-ar părea că au o serie de mecanisme protectoare asupra riscului cardiovascular, în principal prin mecanismul mediat de lipoproteina A. Tiazolidindionele, în pofida unor efecte benefice asupra profilului lipidic și a tensiunii arteriale, se asociază cu retenție de fluide, edeme și au risc de insuficiență cardiacă (riscul cardiovascular a determinat și retragerea roziglitazonei din Uniunea Europeană în 2010). Inhibitorii de DPP-4 au risc scăzut de apariție a hipoglicemiei, nu se asociază cu scorul ponderal, ba chiar există mecanisme ce creează premisele unei scăderi ponderale, iar profilul cardiovascular este unul promițător. Ultima clasă abordată este cea a inhibitorilor de SGLT-2.
Afecţiuni din sfera ORL
Diabetul zaharat este frecvent asociat cu afectarea imunității și cu o predispoziție mai mare pentru diverse infecții. Lucrarea prezentată de dr. Cătălina Pietroșanu, „Rinosinuzita invazivă odontogenă la pacientul diabetic”, este una de graniță, abordând acești pacienți din punctul de vedere al medicului ORL. Rinosinuzita odontogenă este cel mai frecvent tip de rinosinuzită și apare atunci când membrana Schneideriană e afectată de infecții, traume dentare, diverse intervenții etc. La un pacient cu diabet zaharat, evoluția naturală a rinosinuzitei odontogene se schimbă din cauza imunosupresiei caracteristice. Mai mult, când apare o rinosinuzită odontogenă, flora bacteriană se modifică. Prezența infecției la un astfel de pacient care, în ciuda tratamentului antibiotic adecvat, nu are o evoluție favorabilă determină obligatoriu trimiterea către un specialist. Totodată, trebuie să fim atenți la posibilele complicații, iar dacă sunt suspicionate, trebuie efectuată o tomografie computerizată cu sau fără substanță de contrast. Obligatoriu, pacienții trebuie tratați în cadrul unei echipe multidisciplinare: medicul ORL trebuie să dreneze focarul infecțios, medicul stomatolog trebuie să asaneze focarul dentar, iar diabetologul trebuie să țină sub control glicemia pentru a asigura o evoluție favorabilă.
Statusul antioxidant în DZ
Despre importanța determinărilor statusului antioxidant am aflat și din lucrarea dr. Daniela Grădinaru, care susține că nu se poate iniția corect o terapie antioxidantă până nu se constată statusul antioxidant la pacienții respectivi. La baza stresului oxidativ în diabet stau nivelurile ridicate de glucoză și de acizi grași liberi care determină leziuni endoteliale, eliberarea de factori proinflamatori și disfuncție la nivelul celulei β pancreatice. S-au evaluat, la două grupuri de pacienți, unul ce a cuprins pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat și unul cu pacienţi ai căror parametri glucidici si lipidici erau normali: interrelațiile complexe între profilul metabolic global al pacienților, secreția de leptină, rezistența la insulină și capacitatea antioxidantă serică evaluată sub forma FRAP (ferric reducing antioxidant power) și FRC (ferric reducing capacity). O primă observație a evidenţiat, așa cum era de așteptat, niveluri ridicate ale markerilor de risc cardiovascular la grupul de pacienți cu diabet, alături de hiperinsulinemie și hiperleptinemie, și o creștere a biomarkerilor de stres oxidativ, precum și a indicelui de aterogeneză.
Raportul insulină/leptină a fost semnificativ mai mic la pacienții cu diabet zaharat, în timp ce indicele de rezistență la insulină a fost mai mare. De asemenea, s-au observat corelații semnificative între FRAP, FRC și acidul uric. Acidul uric este un antioxidant endogen cu moleculă mică hidrosolubilă, însă, în cantități mari, este agent proinflamator.
Boala renală diabetică
În cadrul conferinței, prof. dr. Eugen Moța a atras atenția asupra predictorilor independenți ai progresiei bolii diabetice renale. Angiogeneza este un proces prin care se formează noi vase de sânge din cele deja existente și se întâlnește în vindecarea rănilor, creșterea și dezvoltarea organismului etc. Când aceasta devine patologică, vasele de sânge sunt mult mai mici și fragile, acelaşi lucru întâmplându-se şi în boala renală diabetică. Există mai mulți factori angiogenici; dintre aceștia, α2 glicoproteina 1 a fost identificată recent. Structural, aceasta prezintă o marcată periodicitate a reziduurilor de leucină care îi permit să se implice în interacțiunea dintre proteine. Studii recente au arătat o asociere cu bolile renale, iar nivelul plasmatic a fost cel mai înalt la bolnavii cu boală cronică de rinichi și cu diabet zaharat de tip 2 (boală renală diabetică). De asemenea, creșterea nivelului plasmatic a fost asociat cu creșterea riscului de mortalitate și s-a corelat invers proporțional cu rata de filtrare glomerulară. De asemenea, biopsia la pacienți cu diabet zaharat și studiile pe modele animale au sugerat că neovascularizația glomerulară anormală poate fi intricată în patogeneza și progresia bolii renale diabetice. Deși nu sunt date suficiente care să sugereze legătura biologică dintre cele mai înalte nivele plasmatice ale glicoproteinei și progresia bolii renale diabetice, se cunoaște implicarea acesteia în angiogeneză prin reglarea semnalelor β-TGF.
Afectarea vasculară în DZ
În lucrarea „Leziuni vasculare în cadrul diabetului zaharat tip 2”, prof. dr. Cristian Serafinceanu a rezumat câteva dintre mecanismele de mare finețe care stau la baza acestei patologii. „Endoteliul este cel mai mare organ din corpul uman, fiind format din celule de origine mezenchimală care au proprietatea importantă de a acționa la semnale umorale și nervoase prin activare, cu producere de molecule de semnalizare. Una peste alta, se declanșează o cascadă pe care noi o numim inflamație. Endoteliul este sediul unde acționează trigerii inflamatori”, a explicat prof. dr. Serafinceanu. Între disfuncția endotelială și diabetul zaharat de tip 2 există o relație mutuală, bidirecțională. Hiperglicemia din plasma pacienților cu diabet produce multiple efecte negative asupra celulei endoteliale: activarea proteinkinazei C (PCK) induce expresia pe suprafața celulei de molecule de adeziune și selectine ce captează din circulație monocite care la rândul lor devin macrofage, se încarcă lipidic și devin celule spumoase sub efectul citokinelor inflamatorii. În plus, PCK are mai multe izoforme, fiecare din acestea având o țintă într-un anumit țesut, și s-au identificat căi fiziopatologice prin care hiperglicemia produce, prin intermediul PKC, cardiomiopatie diabetică, retinopatie diabetică și boală renală diabetică. Dintre manifestările concrete ale disfuncției endoteliale din diabetul zaharat de tip 2, prof. dr. Serafinceanu a amintit: disfuncția de barieră, alterarea vasoreglării prin scăderea secreției de NO și prin creșterea sintezei de enotelină 1 (cel mai puternic vasoconstrictor) și un mecanism ceva mai nou, invadarea reticulului endoplasmatic neted cu molecule proteice nefuncționale, nemaiavând loc cum trebuie împachetarea terțiară a proteinelor.
Afectarea microvasculară în diabetul zaharat
Diabetul zaharat este principala cauză de boală cronică de rinichi în populația generală, iar prevalența acesteia a crescut foarte mult în ultimii ani, această creștere fiind mai pregnantă în rândul populației vârstnice. Despre rolul diagnosticului histologic în managementul pacienților cu boală renală diabetică a vorbit dr. Bogdan Oprişcă. Principalul motiv se datorează ameliorării importante a mortalității cardiovasculare, însă la un moment dat se ajunge la substituția funcției renale, în stadiile de insuficiență renală. Aproximativ 40–50% din pacienții cu diabet zaharat vor dezvolta la un moment dat boală renală diabetică. Nu trebuie să punem însă un semn de egalitate între aceasta și nefropatia diabetică. În două treimi din cazuri, substratul bolii renale diabetice este reprezentat de nefropatia diabetică, însă până la 60% din pacienți dezvoltă și alte tipuri de nefropatii. Puncția biopsie renală permite identificarea pacienților cu afectare renală nondiabetică, fără semne de afectare microvasculară: neuropatie sau retinopatie diabetică, sediment urinar activ cu hematii dismorfe, debut brusc al sindromului nefrotic, creștere a proteinuriei, pacienți cu declin rapid al funcției renale sau pacienți la care avem alte suspiciuni clinice sau biologice, fie de afectare sistemică sau de alte nefropatii. O altă utilitate este identificarea pacienților cu evoluție tipică a nefropatiei diabetice. De multe ori ne aflăm în imposibilitatea de a identifica doar prin considerente clinice și biologice pacienții care au afectare renală nondiabetică, pentru că primesc medicație diabetică ori care blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, având un control mai bun al diabetului și al complicațiilor sale. Un studiu publicat în 2013, pe un lot de peste 600 pacienți cu diabet zaharat ce au efectuat biopsie, a arătat distribuția aproximativ egală în funcție de rezultatul histologic, în ceea ce privește pacienții cu afectare renală diabetică, afectare renală nondiabetică și pacienți cu nefropatie diabetică peste care s-a suprapus și o altă cauză de afectare renală nondiabetică. Indicația de biopsie renală s-a corelat și cu prezența injuriei renale acute (necroză tubulară acută). Este important să identificăm pacienții cu afectare renală nondiabetică, aceștia având prognosticul cel mai bun.
