La 25 octombrie 2005,
Comisia Europeană adresa guvernului României primul raport de monitorizare
preaderare, în care cerea să fie informată asupra progreselor guvernului în
îmbunătăţirea administrării serviciilor de sănătate mintală, precum şi
combaterea maltratării persoanelor instituţionalizate, a supraaglomerării
spitalelor şi a lipsei activităţilor şi a tratamentului medical în aceste
facilităţi. În acelaşi timp menţiona lipsa unei strategii naţionale de
implementare a reformei de dezinstituţionalizare şi lipsa reglementărilor
necesare aplicării Legii sănătăţii mintale din 2002. Aceasta a fost prima
declaraţie a oficialilor Comisiei Europene, care să ceară guvernului României să
acorde atenţie suplimentară reformei din domeniul sănătăţii mintale. Până la
aderarea României, la 1 ianuarie 2007, au mai urmat două rapoarte (în mai şi
septembrie 2006), care au confirmat urgenţa reformei, impulsionând astfel
procesul de schimbare deja iniţiat de un grup de reformatori români.
Articolul acesta
trasează justificarea Uniunii Europene în a cere o astfel de reformă, precum şi
felul în care această solicitare a fost folosită pentru a determina schimbări
la nivel naţional. În final, voi explica suspendările succesive ale reformei
după aderare şi consecinţele acestui eşec.
Cum a ajuns sistemul psihiatric din România în atenţia
Uniunii Europene?
România a devenit stat membru al Consiliului
Europei, instituţie internaţională bazată pe Convenţia Internaţională a
Drepturilor Omului, în 1993. De atunci, situaţia respectării drepturilor omului
în instituţiile unde persoanele sunt private de libertate este monitorizată de
Comitetul de Prevenire a Torturii şi Tratamentului sau Pedepsirii Inumane sau
Degradante (pe scurt, CPT). CPT desfăşoară scurte vizite de monitorizare în
instituţiile mai sus-menţionate, inclusiv în spitalele psihiatrice, şi
redactează apoi rapoarte adresate guvernului statului în cauză, denunţând
cazurile de încălcare a drepturilor omului. În 1998, acest organism a publicat
primul său raport privind România. Din acesta reieşea că, între 21 februarie şi
28 septembrie 1995, la spitalul psihiatric din Poiana Mare, din judeţul Dolj,
muriseră 61 de pacienţi, din care în 25 de cazuri certificatul de deces conţinea
menţiunea malnutriţie gravă.1 Pe lângă aceasta, se aminteau diferite
alte forme de încălcare a drepturilor omului, precum pedepsirea violentă sau
privarea de odihnă a pacienţilor care încercaseră să evadeze.
Centrul de Resurse Juridice (pe scurt, CRJ)
a fost prima organizaţie nonguvernamentală din România care să preia metoda de
monitorizare a CPT, în 2003, prin programul „Avocat pentru Demnitate“. CRJ a
desfăşurat împreună cu Amnesty International, în perioada 2003–2004, un număr
ridicat de vizite neanunţate, care au expus gradul violării drepturilor omului.
În concluzie, biroul internaţional al Amnesty International a adresat un
memorandum public guvernului, reclamând încălcarea standardelor internaţionale
ale drepturilor omului în sistemul psihiatric din România.2 Din
acest memorandum aflăm că internarea arbitrară a unor rezidenţi, care nu
necesitau tratament psihiatric, nu era un fenomen izolat, că lipsa
medicamentelor ducea în anumite cazuri la legarea pacientului de pat şi că
lipsa fondurilor a lăsat în acea iarnă multe spitale fără încălzire. Pentru a
putea înţelege mai bine natura condiţiilor şi a raportului adresat guvernului,
voi cita pe larg un pasaj privind condiţiile de trai dintr-un spital psihiatric
vizitat.
Majoritatea
pacientelor din secţia de psihiatrie pentru femei din cadrul spitalului general
din Târnăveni erau situate în două saloane largi, care erau ţinute încuiate în
mod constant. Existau circa 100 de paciente în aşa-zisul „salon încuiat de sus“
şi circa 50 de paciente în „salonul încuiat de jos“. Lângă acesta din urmă se
afla „camera încuiată de jos“, unde circa zece femei cu dizabilităţi foarte
grave erau ţinute fără acces la apă, iar toaleta nu avea ţevi. Pacientele nu
aveau acces la accesorii de toaletă de bază şi se puteau spăla doar o dată pe săptămână.
Toate femeile din secţii aveau la dispoziţie pentru duş doar două ore de apă
caldă în zilele de vineri; nu aveau la dispoziţie niciun fel de prosoape.
Personalul medical nu se asigura că femeile din „salonul încuiat de jos“ şi
cele din „camera încuiată de jos“ erau îmbrăcate în mod adecvat. Pacientele
umblau adesea îmbrăcate sumar sau dezbrăcate şi puţine dintre ele purtau încălţăminte.
Podeaua spitalului era adesea rece şi udă. În „camera încuiată de jos“, podeaua
era mai tot timpul acoperită de fecale şi urină, deoarece pacientele ţinute
aici erau incontinente. Unele paciente petreceau întreaga zi în îmbrăcăminte şi
cearceafuri pline de urină şi acoperite de fecale. Pacientele nu aveau un regim
alimentar satisfăcător şi variat. În „salonul încuiat de jos“ şi în „camera
încuiată de jos“, pacientele erau obligate să servească masa în dormitoare, deşi
sala de mese se afla în apropiere. Mâncarea le era servită printr-o deschizătură
din uşă şi personalul medical nu le supraveghea în timpul mesei. Nu aveau
tacâmuri şi mâncau cu mâinile. Pacientele îşi aruncau între ele farfuriile de
metal folosite la mese, adesea alegându-se cu vătămări. Farfuriile nu erau
adunate imediat după mese. La prânz, pacientele trebuiau să predea farfuriile
folosite pentru supă, care erau apoi folosite, fără să fie spălate, de alte
paciente. Femeile din saloanele încuiate aveau părul tuns foarte scurt sau erau
rase în cap. Pacientele trebuiau adesea să împartă paturile între ele, mai ales
în „saloanele încuiate de jos“, unde, datorită lipsei de saltele şi pături
adecvate, pacientele se înghesuiau uneori trei într-un singur pat.“3
În ciuda dovezilor şi comunicării scrise a
abaterilor de la proviziunile drepturilor omului în anumite instituţii la acel
moment, a mai durat un timp până când Uniunea Europeană a inclus sistemul
psihiatric în activitatea de monitorizare. Deşi aceste descoperiri au fost făcute
publice în mai 2004, la scurt timp după aceea, Adrian Năstase primea felicitări
de la Günter Verheugen, comisarul european pentru extindere, pentru progresele
efectuate în pregătirea aderării şi i se declara că 1 ianuarie 2007 pare o dată
realistă pentru intrarea României în UE.4
Georgiana Pascu, directoarea programului
„Avocat pentru Demnitate“ al CRJ, susţine că instituţiile europene nu luaseră
la cunoştinţă abaterile de la proviziunile drepturilor omului în sistemul
psihiatric din România înainte ca CRJ să înceapă să informeze Comisia Europeană.
Atunci a fost chemată la mai multe întâlniri pe tema drepturilor omului, unde a
prezentat situaţia din spitalele psihiatrice, fără a fi luată cu adevărat în
serios de la bun început. Apoi, un delegat al Comisiei Europene a acceptat să
primească rapoartele CRJ şi a început să adreseze întrebări guvernului
României. Succesul a venit în momentul în care respectarea drepturilor omului
în sistemul de sănătate mintală a fost inclusă ca punct în raportarea
preaderare a Comisiei Europene. Solicitările menţionate în introducere sunt
deci o urmare directă a activităţii CRJ şi nu a vigilenţei Comisiei Europene,
care s-ar fi putut baza pe informaţiile privind situaţii de încălcare a
drepturilor omului în spitalele psihiatrice române documentate atât de CPT, cât
şi de Amnesty International.
CRJ a putut oferi informaţii Comisiei
Europene, deoarece era singurul ONG din România care beneficia de o înţelegere
cu Ministerul Sănătăţii, care să permită desfăşurarea vizitelor de monitorizare
neanunţate în spitalele psihiatrice.
După acceptarea raportării CRJ, Comisia
Europeană a putut să solicite guvernului Românei o reformă a sistemului
psihiatric în virtutea criteriilor politice de aderare stabilite în 1993 la
Conferinţa de la Copenhaga. Conform acestor criterii, un stat trebuie să
asigure stabilitatea instituţională garantă a unui stat de drept şi a unei
ordini democratice pentru respectarea drepturilor omului şi respectarea şi
protecţia minorităţilor, pentru a putea deveni membru al Uniunii Europene.
În consecinţă, sistemul de sănătate mintală
trebuia să fie reformat pentru a putea permite respectarea drepturilor omului.
Deşi prerogativele Comisiei Europene nu-i permiteau să facă recomandări legate
de filosofia îngrijirii, în procesul de monitorizare a fost solicitată crearea
unui sistem comunitar. Acest element a fost adus în procesul de monitorizare de
un alt grup de reformatori, care participase într-un proiect de twinning cu un
grup din Olanda. Din acel grup făcea parte şi Mugur Ciumăgeanu, psihiatru şi
psihoterapeut ca formare, care ulterior a devenit directorul nou-înfiinţatului
Centru Naţional de Sănătate Mintală.
Profitând de o vizită a unui delegat al
Comisiei în domeniul sănătăţii la Bucureşti în iulie 2006 (la două luni de la
publicarea celui de-al doilea raport preaderare, care confirma urgenţa reformei
în domeniul sănătăţii mintale), Mugur Ciumăgeanu atenţionează două cotidiene naţionale
asupra faptului că reforma nominală încă nu fusese transpusă în practică.
Ziarele ajung în mâinile delegatului Comisiei, care cere explicaţii ministrului
sănătăţii. Câteva zile mai târziu, Mugur Ciumăgeanu primeşte oferta de a pune
bazele şi a conduce Centrul Naţional de Sănătate Mintală, înfiinţat în august
2006.5
Cele două anecdote personale, cea a
Georgienei Pascu şi cea a lui Mugur Ciumăgeanu, privind influenţarea procesului
de monitorizare preaderare, arată că nu numai instituţiile române au dovedit
pasivitate şi reactivitate politică în ceea ce priveşte reforma. Raportorii
Comisiei au verificat criteriile de aderare numai în urma atenţionărilor făcute
de diferiţi reprezentanţi ai societăţii civile. Acest lucru este în mod sigur
în primul rând urmarea faptului că sănătatea nu este un domeniu de competenţă
europeană. Acest domeniu poate intra în vizorul Uniunii Europene numai în măsura
în care se intersectează cu domenii care ţin de competenţa acesteia. În cazul
reformei din domeniul sănătăţii mintale, presiunea politică se justifica prin
obligativitatea statului candidat de a garanta respectarea drepturilor omului.
Centrul Naţional de Sănătate Mintală pune bazele instituţionale
ale reformei
Echipa aleasă de Mugur Ciumăgeanu era formată
din patru oameni, care participaseră în anul precedent în programul de twinning
cu grupul olandez menţionat anterior. În decursul cooperării se născuseră atât
normele de aplicare a legii sănătăţii mintale, redactarea unui plan de acţiune
al reformei (inclusiv un estimat bugetar) şi legea centrelor de sănătate mintală,
cât şi propunerea de creare a Centrului Naţional de Sănătate Mintală. Conform
lui Mugur Ciumăgeanu, aceste propuneri compuneau un pachet legislativ care a
fost preluat în grabă, deoarece ministrul sănătăţii trebuia să participe la o
întâlnire la Bruxelles. Ele au rămas la un nivel nominal şi legislativ până la
lovitura de presă care a dus la constituirea Centrului Naţional de Sănătate
Mintală (pe scurt, CNSM). Ideea din spatele reformei era crearea unor servicii
de sănătate mintală de tip comunitar, intenţionând să creeze medii
non-restrictive de tratament, unde persoanele cu probleme de sănătate mintală să
poată accesa serviciile într-un context nespitalicesc, accesibil din punct de
vedere geografic şi cultural. Acest proiect putea acum să fie realizat prin
intermediul unor reforme structurale, dar mai ales al unor traininguri
organizate de CNSM. Aceste traininguri erau concepute inter- şi
transdisciplinar, încercând să depăşească graniţele tradiţionale ale
bastionului psihiatrilor şi ale statutului privilegiat al specialiştilor care
aleg să lucreze în spitale.
Printre măsurile adoptate în perioada de preaderare
se număra şi un buget al reformei, în a cărui concepţie fusese implicat, cu altă
ocazie, tot Mugur Ciumăgeanu. Bugetul prevedea o sumă totală de 300 de milioane
de euro pentru o perioadă de şapte ani, în primul an urmând să fie alocate trei
milioane, în cel de-al doilea, 23 de milioane şi în cel de-al treilea an 60 de
milioane de euro, sumele continuând să se amplifice către finalul perioadei.6
În consecinţă, în 2006, suma alocată era de trei milioane de euro, bani care stăteau
la dispoziţia grupului de reformatori.
Activitatea CNSM a început entuziast, dar
într-un context instituţional nefavorabil. Deşi autonom, centrul era subordonat
Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul
Sanitar din Bucureşti. Acest detaliu organizatoric ducea la un blocaj faptic al
fondurilor: echipa de reformatori aplica pentru finanţarea unor proiecte
concepute pentru a îndeplini termenii de referinţă, pe care aceiaşi oameni le
stabileau în prealabil. La încheierea cercului, echipa intra în negociere cu
Ministerul Sănătăţii privind fondurile care fuseseră deja alocate exclusiv
pentru reformă.
Până la data aderării României la Uniunea
Europeană, activitatea CNSM a continuat nestânjenită. În 2007 însă, dificultăţile
birocratice descrise mai sus au dus la o întârziere a fondurilor de şapte luni,
timp care a putut fi folosit numai pentru planificarea unor activităţi, a căror
deblocare întârzia. Deblocarea a survenit aproape concomitent cu primul raport
al Comisiei Europene post-aderare, acesta fiind, de asemenea, primul raport
care nu mai menţiona necesitatea accelerării şi consolidării reformei în
domeniul sănătăţii mintale.
Sistarea monitorizării europene a determinat
autorităţile române să-şi piardă interesul în susţinerea durabilă a reformei.
Din cele 60 de milioane de euro bugetate pentru CNSM în 2008, echipa a aflat la
începutul anului că vor fi alocate numai 3 milioane de euro. În acelaşi timp,
constelaţia instituţională şi problemele birocratice aferente urmau să rămână
neschimbate. La acest moment, personalul CNSM hotărăşte să-şi dea demisia în
bloc, dând Ministerului Sănătăţii oportunitatea de a renegocia condiţiile rămânerii
în funcţie timp de o lună, până la începutul lunii aprilie 2008. Nevenind nicio
reacţie din partea ministerului, echipa a organizat o conferinţă privind
întârzierea sistematică a fondurilor pentru reforma din domeniul sănătăţii
mintale.7 Scandalul mediatic a fost ultima acţiune a primei echipe
de la CNSM, demisiile au fost acceptate şi centrul a rămas închis pe întreaga
durată a anului 2008.
Reforma psihiatrică – rămasă pe drum între aderarea la UE
şi criza economic
Centrul Naţional de Sănătate Mintală a fost
redeschis abia în 2009, cu un număr considerabil mai mare de poziţii; cei cinci
angajaţi erau atunci înlocuiţi de cincisprezece persoane, care aveau la dispoziţie
un cadru instituţional independent. Această poziţie privilegiată nu a putut fi
păstrată pentru o perioadă lungă de timp, în decursul reducerilor bugetare
determinate de criza economică, personalul a fost redus la un număr inferior
celui iniţial. Conform Ilenei Botezat Antonescu, noua directoare a CNSMLA
(obiectivelor ambiţioase ale CNSM li s-a adăugat între timp şi lupta antidrog),
pe timpul crizei, crearea de structuri noi de psihiatrie comunitară a fost
sistată. De asemenea, nesiguranţa economică determină ca planificarea pe termen
lung să devină un lucru aproape imposibil. Chiar şi în cazul în care resursele
financiare ar fi disponibile, rămâne problema personalului adecvat, care în
mare parte alege să părăsească România.
Ileana Botezat Antonescu a adus o abordare
nouă, susţinând că reforma nu mai poate fi gândită în termeni de centralizare.
Importanţa majoră o are liderul local şi spiritul său de creativitate şi
generativitate pentru a putea concepe
şi implementa un sistem nou; directivele de deschidere a unui număr suplimentar
de centre de sănătatea mintală nu sunt văzute ca o soluţie viabilă a
problemelor din sistemul de sănătate mintală. Având în vedere contextul crizei
economice, în centrul procesului de reformă trebuie să se găsească interiorul
instituţiilor şi felul în care acesta poate fi schimbat.
Urmările încetinirii
reformei
Crearea
de servicii comunitare de sănătate mintală nu se poate baza exclusiv pe
tratament medicamentos. Totuşi, între laboratoarele de sănătate mintală înfiinţate
în anii ’70 ai secolului trecut şi centrele de sănătate mintală pare să se fi
instalat doar o diferenţă nominală, diferenţa substanţială rămânând încă să fie
produsă prin traininguri şi angajări.
Pentru
a afla mai multe despre acest proces, am vizitat un centru de sănătate mintală
din Bucureşti. În salonul de aşteptare se găseau aproape 40 de pacienţi, care păreau
să aştepte vizita individuală la cabinetul ambulatoriu de psihiatrie. Din salon
se întrezărea un hol, unde se afla o asistentă medicală, care completa reţete.
Din biroul alăturat holului se puteau auzi frânturi de conversaţie dintre medic
şi pacientă. Întrevederea a durat aproximativ cinci minute. La final, s-a auzit
glasul doctoriţei, pronunţând diagnosticul „episod depresiv grav“, apoi a venit
în hol însoţită de pacientă şi a cerut asistentei să completeze o altă reţetă.
Mai
sumbre sunt urmările a ceea ce nu a reuşit încercarea de a reforma sistemul
psihiatric să realizeze pentru cei instituţionalizaţi. Aflăm asta prin
intermediul CRJ, care a continuat monitorizarea respectării drepturilor umane
în spitalele psihiatrice.
În
martie 2012, o vizită documentată a echipei CRJ din 2005 la salonul psihiatric
al spitalului din Sighetu Marmaţiei, din judeţul Maramureş, a servit drept
justificare pentru verdictul acordat de Curtea Europeană a Drepturilor Omului
în favoarea lui Mihai Parascineti.8 Statul român a fost obligat să
plătească 6.300 de euro lui Mihai Parascineti pentru faptul de a-l fi supus
unui tratament degradant sau inuman. În 2011, o altă vizită a echipei CRJ la
acelaşi salon psihiatric din Sighetu Marmaţiei a relevat că acolo continuau să
existe nereguli grave. Georgiana Pascu îşi aminteşte de vizită:
În decembrie [2011]
am văzut acolo 80 de oameni, toţi sub cheie. Doctorul nu se găsea în acel
pavilion, ci în altul. L-am întâlnit şi ne-a adus înăuntru să vedem salonul,
dar nu puteai rămâne acolo. A fost unul din cele mai rele pe care le-am văzut
vreodată. Mirosul era oribil, totul era negru. Aproape toţi oamenii erau goi,
nu aveau haine. Nu ştiu dacă pot supravieţui acolo, dar cel puţin nu era frig,
deci în mod sigur nu vor muri prin hipotermie. Dar nici nu erau condiţii sănătoase.9
Conform
datelor obţinute de CRJ, faptul că România încă întreţine structuri cu peste
cinci sute de paturi în timpul crizei economice cauzează probleme severe,
exemplul de mai sus nefiind singular. După iarna 2011–2012, CRJ încerca să obţină
informaţii de la spitalele psihiatrice din ţară asupra deceselor survenite din
cauza temperaturilor joase.
Două decese survenite în această primăvară
au fost făcute publice acum câteva săptămâni devenind subiectul unui reportaj
TV.10 În material apare şi povestea lui Dumitru Nistor, un pacient
al Centrului de Recuperare şi Reabilitare Neuropsihică „Gheorghe Şerban“ din
sectorul 2, Bucureşti, care, cu cinci ani în urmă (în 2008), arăta sănătos şi
învăţa să-şi dezvolte abilităţile într-o excursie la mare cu voluntari străini.
În 2012, filmarea pe care un voluntar a reuşit să o facă în incinta instituţiei
mai sus-menţionate îl găseşte într-o stare de sănătate înspăimântătoare, alături
de alţi copii legaţi cu fâşii rupte din cearceafuri vechi de pat.
De ce a dat greş Uniunea Europeană în reforma sistemului
de îngrijire în sănătate mintală din România?
Uniunea Europeană nu avea prerogativele
necesare de a cere şi impune o reformă în sistemul psihiatric din România, de
competenţa ei fiind numai dreptul de a solicita ca statul român să garanteze
îndeplinirea Criteriilor de la Copenhaga. Pe caz concret, Comisia Europeană era
mandatată în procesul de monitorizare preaderare să ceară din partea viitorului
stat membru crearea unui cadru instituţional care să asigure respectarea
drepturilor omului.
În baza acestei mandatări, a fost creată
presiunea politică, ce a făcut posibilă constituirea Centrului Naţional de Sănătate
Mintală şi punerea la dispoziţie de resurse financiare pentru reformarea
sistemului psihiatric de către guvernul României. De la nivelul nominal şi
legislativ, cum a fost cazul Legii sănătăţii mintale din 2002, reforma a
devenit o realitate prin crearea normelor de aplicare a legii sănătăţii
mintale, prin conceperea unui sistem naţional de îngrijire comunitară,
structurarea lui pornind de la centrele de sănătate mintală, precum şi prin
traininguri care aveau ca obiectiv transformarea mentalităţilor din sistemul
psihiatric.
După aderarea la Uniunea Europeană, sănătatea
mintală ar fi putut rămâne parte a noului mecanism de monitorizare postaderare
(Mecanismul de Cooperare şi Verificare), care, în 2013, încă monitorizează
progresele din ariile justiţiei şi luptei împotriva corupţiei. Acest lucru nu
s-a întâmplat, închizând astfel fereastra de oportunitate pentru reformarea
sistemului de sănătate mintală.
Prin reducerea bugetului CNSM în 2008 la 5%
din valoarea stabilită iniţial, cât şi prin demisia întregii echipe şi
întreruperea activităţii timp de un an, s-a întrerupt un important factor de
continuitate necesar unei reforme substanţiale. Încercarea de a dota centrul cu
un număr mai mare de angajaţi şi cu o infrastructură instituţională favorabilă
ar fi putut reprezenta o şansă importantă pentru continuarea unei reforme de
fond, dar şi acest episod a fost scurtat de reducerea fondurilor în urma crizei
economice.
Speranţa că Uniunea Europeană va interveni
din nou, pentru a pune presiune pe guvern să acorde prioritate unei reforme în
acest domeniu, pare deşartă. Iniţiativa de a include sănătatea mintală în
procesul de monitorizare preaderare nu a aparţinut în primul rând Comisiei
Europene, ci societăţii civile, care a acţionat asupra acesteia. Comisia
Europeană a fost mai uşor receptivă la denunţurile societăţii civile decât
instituţiile naţionale. Acestea, la rândul lor au fost mai deschise faţă de presiunea
internaţională decât faţă de cea a ONG-urilor active la faţa locului. Pentru
Comisia Europeană, solicitarea ca guvernul României să desfăşoare o reformă în
acest domeniu nu implica nici un fel de costuri şi presupunea o extindere a
propriilor competenţe. Pe de cealaltă parte, pentru guvernul României, o reformă
substanţială presupunea atât un efort financiar, cât şi unul instituţional, pe
care, având în vedere avantajele scontate ale calităţii de membru UE, a
acceptat să şi le asume. Odată atinse scopurile imediate (obţinerea calităţii
de membru UE, la data de 1 ianuarie 2007), resursele financiare au fost
realocate spre alte domenii.
Lucrurile s-ar fi putut petrece şi altfel:
Comisia Europeană, odată ce calitatea statului român de viitor membru fusese
hotărâtă, ar fi putut pune la dispoziţia CNSM fonduri special destinate
reformei, care să fi continuat şi după aderare. Această măsură ar fi putut
garanta respectarea drepturilor omului în acest domeniu în România şi,
implicit, în interiorul Uniunii Europene.
Textul are la bază
lucrarea autoarei de masterat în etnologie europeană
