Volumul recent apărut CONDUITA TERAPEUTICĂ ŞI ANESTEZIA LA GRAVIDA CU RISC CRESCUT, autori prof. dr. Nicolae Cernea, de la Clinica Obstetrică şi Ginecologie, şiconf. dr. Daniela Cernea, de la Clinica
ATI, UMF Craiova, constitue o contribuţie importantă la interferenţa
obstetricii cu alte discipline medicale şi în special cu anestezia şi terapia
intensivă, discipline care au cunoscut progrese importante în ultimii ani,
facilitând înţelegerea patogeniei unor afecţiuni grave ce pot surveni în cursul
sarcinii. La apariţia unei stări critice, la o femeie gravidă, scopul final
este acela de a salva atât mama, cât şi fătul, iar pentru a atinge acest
obiectiv, conduita terapeutică a gravidei necesită o colaborare
multidisciplinară între diferiţi specialişti.
Volumul este sistematizat în 21 de capitole.
Primul tratează monitorizarea şi evaluarea fetală ce se poate efectua prin
metode clinice, biochimice şi tehnici avansate, care apreciază starea de sănătate
a femeii, evoluţia sarcinii şi starea fătului. Suferinţa fetală este produsă de
hipoxie sau asfixie, transport redus sau absent al oxigenului către făt. Orice
diminuare a oxigenului în circulaţia fetală se va asocia cu disfuncţii ale
organelor fetale şi alterarea echilibrului acido-bazic, dar în mod special va
afecta creierul şi cordul, organe esenţiale în viabilitatea fătului.
Următoarele trei capitole
tratează suferinţa fetală ce poate surveni în prezentaţia pelvină, în prezentaţii
anormale, sarcina survenită la adolescente, sarcina prematură şi posttermen. Se
impune necesitatea unui screening privind unele boli înnăscute de metabolism în
vederea unor eventuale corecţii, precum şi informarea familiei în ceea ce priveşte
unele afecţiuni fetale ce se pot dezvolta. Examenul ecografic, iniţial în
primele săptămâni de sarcină, efectuat cu regularitate şi sistematic în
trimestrele II şi III, poate vizualiza unele malformaţii congenitale ereditare,
cu repercusiuni neprevăzute în dezvoltarea fătului. Evaluarea şi managementul, în
toate aceste situaţii, sunt ilustrate prin numeroase scheme explicative şi
tabele sinoptice. În sarcina precoce, hemoragia este produsă de avort, sarcină
extrauterină, mola hidatiformă. Cele mai multe cauze de hemoragie se produc în
trimestrul III, prin abruptio placentae,
placenta praevia, sângerarea sinusurilor marginale placentare, ruptură
uterină. Tratamentul anestezic necesită abordarea a două vene cu calibru mare,
administrarea de soluţii cristaloide în funcţie de necesitate, transfuzie de sânge,
monitorizarea funcţiilor vitale şi a hemodinamicii centrale, diagnosticul
hipotensiunii refractare.
Patologia tromboembolică
face subiectul capitolului V, dat fiind că în cursul sarcinii şi în postpartum
trombozele venoase şi embolia pulmonară sunt mai frecvente. Capitolul VI
tratează terapia anticoagulantă în care sunt sistematizate normele ce se impun în
anestezia regională la parturientele heparinizate.
În următoarele şase
capitole sunt abordate patologia cardiovasculară, hipertensivă, pulmonară,
renală, hepatică şi hematologică în sarcina cu risc crescut. Patologia cardiacă
constituie a doua cauză de mortalitate maternă după traumatisme, decesul matern
fiind estimat în jur de 50%, produs, în special, de hipertensiunea pulmonară şi
de afecţiunile cianogene. Orice femeie care prezintă o boală cardiovasculară va
trebui consiliată preconcepţional, privind impactul pe care îl poate avea
sarcina asupra funcţiei cardiace. Gravidele cu boli cardiovasculare vor fi
supravegheate de o echipă multidisciplinară, compusă din obstetrician,
cardiolog, anestezist, neonatolog, ce vor contribui la formularea unui
diagnostic corect. Hipertensiunea, hemoragia şi infecţia sunt cauzele cele mai
frecvente de deces matern. Este redat managementul obstetrical şi anestezic în
hipertensiunea gestaţională, preeclampsie şi eclampsie. Transferul în serviciul
ATI al unei gravide cu eclampsie va fi efectuat printr-o monitorizare intensivă
impusă de edemul pulmonar, anurie şi hipertensiune, pierderi masive de sânge
produse de CID, abruptio placentae,
sindrom HELLP, sechele cerebrale.
În patologia pulmonară se
insistă asupra modificărilor fiziologice ce apar în sarcină, necesarul unui
aport crescut de oxigen şi eliberarea dioxidului de carbon. O atenţie deosebită
trebuie acordată sindromului sever acut respirator (SARS), gravidelor cu astm,
precum şi sindromului de detresă respiratorie (ARDS).
Modificările importante
la nivel renal constau în creşterea filtratului glomerular, determinând astfel
o scădere a creatininei şi a ureei serice cu o creştere a excreţiei
proteinelor, aminoacizilor şi glucozei. Sunt prezentate insuficienţa renală
acută şi cronică, insuficienţa obstructivă şi managementul ce se impune în
insuficienţa renală severă.
Unele stări patologice
induse de sarcină prin interesarea funcţiilor hepatice, severe, pot pune în
pericol viaţa femeii sau a fătului (preeclampsia, eclampsia, sindromul Hellp, degenerescenţa acută grasă a
ficatului). În alte situaţii, pot fi boli hepatice acute sau cronice simultane
cu o sarcină (hepatitele, ciroza, hipertensiunea portală). Managementul
obstetrical şi anestezic la gravidele cu boli hepatice trebuie individualizat.
Transplantul de ficat la o gravidă este efectuat în cazuri extreme, precum
insuficienţa acută hepatică, ruptura de ficat, degenerescenţa grasă acută a
ficatului, hepatita fulminantă, sindromul Budd-Chiari, constituind singura şansă
de salvare a gravidei. Fătul poate supravieţui dacă sarcina este precoce.
Alte capitole tratează patologia hematologică,
neurologică şi psihică, patologia endocrină, patologia infecţioasă şi autoimună,
diabetul zaharat şi obezitatea. Patologia hematologică arată modificările
hematologice cantitative şi calitative ce au loc în sarcină. Cea mai
semnificativă schimbare constă în expandarea volemică cu 40–45% faţă de nivelul
unei femei negravide, asociată cu scăderea concentraţiei hemoglobinei şi a
hematocritului. Concomitent cu modificările cantitative plasmatice se produce şi
o creştere a masei eritrocitare, datorită creşterii eritropoietinei în plasma
maternă şi hiperplaziei măduvei.
Bolile neurologice şi psihice asociate
sarcinii sunt similare ca frecvenţă cu cele din perioada reproductivă, iar
sarcina poate favoriza apariţia unor boli sau să le agraveze pe cele existente.
În administrarea unei medicaţii necesare, în bolile neuropsihice,
obstetricianul şi anestezistul trebuie să ţină seama nu numai de efectul bolii,
ci şi de efectele medicaţiei asupra fătului. Medicaţia anticonvulsivantă
traversează placenta producând malformaţii congenitale (despicătura buzei sau a
palatului, malformaţii cardiace, ale tractului neuronal, malformaţii renale).
Politerapia are un efect teratogen mai mare decât monoterapia, dar şi
monoterapia, în trimestrul I de sarcină, este asociată cu producerea de
malformaţii majore. Efectul teratogen are loc prin producerea de radicali
liberi (metaboliţi), care se leagă de ARN şi pot altera sinteza de ADN şi
organogeneza.
Sarcina şi puerperalitatea sunt frecvent
asociate cu boli psihice; ele pot apărea în cursul sarcinii sau unele
preexistente se pot agrava. Gravida poate răspunde dificil la stresul indus de
sarcină. Se pot întâlni depresia, anorexia nervoasă, sindromul
obsesiv-compulsiv, tulburări de personalitate, melancolia. Terapia farmacologică
trebuie astfel selectată încât să existe un echilibru cât mai acceptabil între
risc şi beneficiu, cu o bună stare a mamei şi a fătului.
Sarcina poate fi complicată cu unele stări
patologice endocrine şi prin stresul pe care îl induce. Baza endocrinopatiilor
din sarcină o constituie o dezordine autoimună prin intervenţia unor antigene
sau anticorpi alături de unele elemente imune, cauza distrugerii sau stimulării
tisulare din unele glande endocrine. Sunt menţionate tulburările glandelor
tiroidă, paratiroide, suprarenale, hipofiză, managementul anestezic şi
tratamentul ce se impun fiecărei afecţiuni în parte.
Bolile infecţioase contractate în cursul
sarcinii, în travaliu sau în puerperalitate sunt o cauză frecventă de
mortalitate maternă şi/sau fetală. În cursul sarcinii, există o anumită toleranţă
imunologică pentru semialogrefa care este produsul de concepţie. Această
toleranţă este atribuită trofoblastului prin acţiunea sistemului antigenic HLA.
Ca urmare a imunosupresiei, atât gravida, cât şi fătul, în cazul unei boli
infecţioase, sunt supuşi agresiunii bolii, dar şi medicaţiei administrate
pentru combaterea sindromului infecţios. Aproape toate substanţele administrate
traversează placenta şi pot avea efecte negative asupra produsului de concepţie.
Perioada cu cel mai mare risc malformativ este între 17 şi 54 de zile
postconcepţie, perioada de embriogeneză. Pentru obstetrician şi anestezist, o
parturientă care prezintă o infecţie sistemică constituie o problemă greu de
rezolvat în beneficiul mamei şi/sau al fătului şi nou-născutului.
Bolile autoimune
constitue o patologie indusă de un complex de gene şi factori externi influenţaţi
de vârstă, sex şi statusul reproductiv. Sistemul imun are rolul de a proteja
celulele, ţesuturile şi organele percepute ca self şi să distrugă sau să
anihileze un material străin, considerat non-self, prin producţia de anticorpi.
În perioada reproductivă, femeile prezintă o incidenţă mai crescută a unor boli
autoimune. Unele patogenii specifice din cursul sarcinii pot fi considerate
patologii imune: izoimunizarea maternă pentru antigenele de pe hematiile fetale
sau plachete, dezvoltarea preeclampsiei, a eclampsiei sau a avortului recurent.
Dintre afecţiunile mai frecvente la femei în perioada reproductivă sunt
amintite lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, artrita
reumatoidă, spondilita anchilozantă.
Capitole distincte
prezintă diabetul zaharat, obezitatea, abuzul de droguri în sarcină. Ultimul
capitol cuprinde terapia intensivă în stările critice ale gravidei. Cele mai
frecvente complicaţii în cursul sarcinii, care necesită îngrijiri în serviciile
ATI sunt: preeclampsia severă, eclampsia, hemoragia, sepsisul sau o patologie
cardiacă cu evoluţie nefavorabilă, ca şi unele afecţiuni pulmonare severe. O
asistenţă de bună calitate, care să asigure gravidei şi fătului o siguranţă de
supraveţuire, este obţinută prin organizarea în proximitatea sălilor de naştere
a unui compartiment de terapie intensivă deservită de personal medical şi
auxiliar cu experienţă în domeniu şi dotat cu echipamente pentru ventilaţie
asistată, monitorizare invazivă şi necesarul pentru un suport cardiopulmonar.
Acest compartiment poate acorda asistenţă, în orice moment, gravidei sau
lehuzei cu o patologie strict obstetricală sau boli asociate care exacerbează
modificările fiziologice din sarcină, transformându-le în stări critice.
Cazurile severe care depăşesc posibilităţile terapeutice în acest compartiment
vor fi internate în serviciile ATI. În stările critice ale unei femei gravide,
scopul final este acela de a salva atât mama, cât şi fătul. Pentru a se atinge
acest deziderat, managementul gravidei necesită un plan multidisciplinar, o
comunicare bună şi o colaborare între obstetrician şi anestezist.
Volumul este bine documentat, cu date
recente din literatura de specialitate a ultimului deceniu şi îl recomandăm
tururor medicilor specialişti, dar în special tinerilor medici în formare.
