Importanţi lideri de opinie din România şi
de peste hotare şi-au prezentat experienţa în transplantul de organe, în cadrul
Congresului Romtransplant 2014, desfăşurat la Bucureşti. O prezenţă marcantă a
fost cea a profesorului Francis Delmonico, de la Universitatea Harvard. „În
primul rând ca specialist în transplant, el însuşi fiind transplantolog pentru
o lungă perioadă de timp. Apoi, ca om de ştiinţă: a fost preşedintele
Transplantation Society, cea mai importantă asociaţie de profil din lume. În al
treilea rând, profesorul Delmonico, de o bună perioadă de timp, şi-a luat
misiunea de a monitoriza transplantul la nivel internaţional“, ne-a explicat
prof. dr. Irinel Popescu, preşedintele congresului, al Asociaţiei Romtransplant
şi al Academiei de Ştiinţe Medicale, importanţa oaspetelui american.
Profesorul Delmonico, care a mai fost
prezent în România, a prezentat punctul de vedere al comunităţii internaţionale
privind transplantul de organe din România, arătând unde se situează ţara
noastră în contextul internaţional din punctul de vedere al corectitudinii cu
care se desfăşoară procesul de transplant, organizarea acestuia pe teritoriul
naţional, prevederile legislative în ce priveşte moartea cerebrală, sistemul
de alocare a organelor etc. „Prezenţa sa aici ne dă o siguranţă. Faptul că
suntem monitorizaţi internaţional şi că totul se desfăşoară conform regulilor
ne dă un sentiment reconfortant şi ne arată că putem continua pe drumul pe care
l-am început“, punctează profesorul Popescu.
Mesaj
pentru medicina românească
Transplantul a devenit o pălărie foarte
mare, sub care, de fapt, se găsesc entităţi diverse. Există, pe de o parte,
transplantul de organe, iar pe de alta cel de ţesuturi. Au fost, la un moment
dat, chiar propuneri ca activităţile să fie separate, ca în loc de transplant
să se vorbească de implant în cazul ţesuturilor. Până la urmă a rămas transplant pe ambele „fronturi“.
Principalele organe care se transplantează
sunt rinichiul (cu care, de altfel, s-a început activitatea de transplant),
ficatul, cordul, plămânul, pancreasul, intestinul subţire şi chiar uterul.
Transplantul de ţesuturi, care are un alt statut, vizează corneea, pielea,
osul, tendoanele, vasele etc. şi, undeva între acestea, dar ceva mai aproape de
ţesuturi, este transplantul de măduvă osoasă, care, practic, a schimbat radical
prognosticul hemopatiilor maligne.
Congresul din acest an a inclus în program
toate tipurile de transplant care se fac în România: „Mesajul nostru a fost în
primul rând pentru medicina românească. Au fost ediţii anterioare în care am
inclus şi tipuri de transplant care nu se făceau la noi, în speranţa că se vor
face. Am renunţat între timp la această idee, pentru că nu a fost eficientă şi
atunci ne-am limitat la tipurile de transplant care se fac în România la
momentul de faţă“, explică preşedintele Romtransplant.
Două centre sunt suficiente?
În cuvântul său, prof. dr. Irinel Popescu a
prezentat experienţa românească în transplantul hepatic acumulată în decursul
ultimilor 17 ani. De menţionat că acest congres vine după anul 2013 în care
s-au făcut 122 de operaţii de transplant hepatic la Institutul Clinic Fundeni,
acolo unde a şi început transplantul de ficat în România. În acelaşi timp,
„constatăm că România are un potenţial mai mare de donatori“, în condiţiile în
care în prezent ne situăm cu mult sub media europeană – aproximativ şapte
donatori la milionul de locuitori. Profesorul consideră că România ar trebui să
ajungă la 15–20 de donatori la milionul de 
locuitori, „ceea ce ar trebui să ne
conducă la 300–400 de donatori pe an; în 2013 au fost 136 de donatori“.
Necesităţile de transplant ale României sunt mari: pe listele de aşteptare de
la Fundeni se află nu mai puţin de 544 de pacienţi.
Din 2014, în Bucureşti, a apărut un al
doilea centru de transplant hepatic, unde deja au fost efectuate 14 operaţii de
transplant. Astfel, s-au eliminat situaţiile de genul celei din 2013, când în
două zile consecutive s-au făcut câte trei transplanturi pe zi, restul activităţii
practic fiind blocat. Preşedintele Romtransplant consideră că un criteriu
pentru a deschide un nou centru de transplant este necesitatea lui, raportat la
numărul de donatori. Cât timp centrele deja existente acoperă numărul de
donatori de pe teritoriul naţional, „după părerea noastră nu se impune
deschiderea vreunui alt centru“. Mai mult, la nivel internaţional există un
întreg proces de comasare a centrelor mici în cele mari. Acest aspect are pe
de-o parte raţiuni economice, pentru că e mai uşor să transplantezi o sută şi
ceva de bolnavi într-un singur centru decât câte 30 în fiecare, dar are în
primul rând, raţiuni medicale: „Este un lucru foarte bine dovedit că
rezultatele sunt mult mai bune în centrele în care volumul de activitate este
mare, decât în cele în care volumul de activitate este redus“.
Centre
acreditate, dar neimplicate
Dr. Victor Zota, coordonatorul Programului
naţional de transplant, a făcut o radiografie sumară a activităţii de
transplant din România, spunând că acest congres era necesar pentru că
„activitatea de transplant de anul trecut trebuia sintetizată şi analizată
foarte clar într-un congres ştiinţific, cu participare internaţională la cel
mai înalt nivel“.
O primă victorie pe care Agenţia Naţională
de Transplant (ANT) a înregistrat-o în acest an a fost cea legată de anexele la
Legea sănătăţii, care au fost eliminate din lege şi trecute a fi aprobate prin
ordin de ministru. Deşi, la recomandarea Comisiei de neurologie a Ministerului
Sănătăţii, ecografia Doppler nu a fost inclusă în lista de explorări
paraclinice, după prezentările susţinute de medicii neurologi în cadrul
congresului, Victor Zota afirmă: „Probabil că, în viitor, vom face demersurile
să introducem şi această explorare paraclinică, pentru că ne este foarte utilă,
este uşoară şi ieftină“.
Coordonatorul Programului naţional de
transplant spune că, în această activitate, chiar dacă s-au rezolvat multe,
unele aspecte administrative încă suferă, din cauze de neînţeles: „În primul
rând, nu sunt toţi plătiţi. Am rezolvat cadrul legislativ, dar totul depinde de
serviciile de contabilitate ale spitalelor. În ianuarie am transmis o circulară
în teritoriu, pe care unele spitale au interpretat-o în mod corect şi o aplică,
dar altele nu vor“. De asemenea, spune Zota, deşi în România sunt 45 de centre
acreditate pentru prelevare de organe, nu toate sunt implicate în această
activitate: „Sunt acreditate pentru că îndeplinesc criteriile, dar de la
acreditare până la a da donatori sunt tot felul de piedici: finanţare, susţinere,
încredere, cultura donatorului. Din fericire, avem medici suficient de bine
pregătiţi pentru a duce la îndeplinire fără probleme această acreditare“.
O cultură în ceea ce priveşte donarea există
în foarte puţine spitale, afirmă medicul. El spune că în spitalele româneşti
există şi mentalitatea că, dacă nu mai are nicio şansă, pacientul este lăsat
acolo. Cel care nu mai are nicio şansă trebuie introdus într-un proces de
monitorizare, pentru că poate ajunge în moarte cerebrală, dar s-ar putea să facă
stop cardiorespirator. Aici trebuie să se intervină, pentru a se vedea dacă
există posibilitatea ca omul acela să ajungă donator sau nu. Riscul de a pierde
donatori potenţiali trebuie să scadă semnificativ, mai ales că acum există
secţii în care pierderea este de 100%.
Perfuzie
extracorporală în transplantul de cord
Prof. dr. Radu Deac, directorul executiv al
ANT, spune că, în cazul transplantului de cord, exigenţele sunt mult mai mari,
de la condiţii până la rezultate. În România, întreruperea de doi ani a
programului de transplant de cord a produs multe perturbări: „A trebuit să
începem totul de la zero, până şi partea arhitecturală; de curând s-au terminat
renovările la Institutul de boli cardiovasculare de la Târgu Mureş, ceea ce va
permite reluarea în scurt timp a activităţii“.
La congresul din aprilie al Societăţii
internaţionale de transplant a inimii şi plămânilor s-au elaborat noi criterii
de efectuare a transplantului, care trasează două limite extrem de delicate: în
primul rând, nu este bine să faci transplant de cord unui bolnav care nu este
suficient de grav, s-a dovedit că pacientul nu beneficiază de pe urma
transplantului. De asemenea, nici când bolnavul se află în insuficienţă
cardiacă de gradul patru, la care riscurile operatorii sunt foarte mari. Mai
există şi alte limite: vârsta donatorului şi transportul. Dacă alte organe se
pot transplanta şi de la pacienţi cu vârste de 60–70 de ani, la cord nu poate
fi vorba de aşa ceva. În ce priveşte transportul, este extrem de important să se
desfăşoare într-un timp scurt. De exemplu, de la un donator, primul organ care
trebuie să plece este inima. Urmează ficatul, rinichii, şi celelalte ţesuturi.
Profesorul Deac a discutat şi despre
perfuzia ex vivo: inima este
recoltată de la donator şi, în loc să fie conservată cu mijloacele clasice,
este montată într-un aparat care funcţionează precum un dispozitiv inimă-plămân
artificial şi menţine inima în funcţiune timp de 12 ore, perioadă în care se
poate transporta. Este un aparat care poate inclusiv să resuscite organul, dacă
inima s-a oprit, precum şi să evalueze, în timpul transportului, capacităţile
mecanice, enzimatice şi biochimice de profunzime ale acestui organ. Deocamdată
costul este de peste jumătate de milion de dolari, dar se speră că, prin
proiecte europene, se va obţine un astfel de aparat.
Afectarea
renală
Un subiect fierbinte îl reprezintă afectarea
renală la pacienţii care au suferit un transplant de organe solide, afirmă
prof. dr. Mihai Voiculescu, şeful Clinicii de medicină internă şi nefrologie
din Institutul Clinic Fundeni. După cinci ani de la transplant, aproape
jumătate din bolnavii care au primit un transplant hepatic au o restrângere
variabilă a funcţiei renale. Analizele au atras atenţia că, încă din primul an,
se creează premisele disfuncţiei şi insuficienţei renale. În cele din urmă, în
1% din cazuri, se ajunge la nevoia de transplant renal. Explicaţia stă într-un
complex de factori, unii legaţi de trauma chirurgicală şi anestezică, dar cei
mai importanţi sunt medicamentele imunosupresoare folosite în prezent. Este
vorba de nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurină, un grup de medicamente
fără de care transplantul nu s-ar putea face. De aceea, se încearcă diverse
soluţii, formule, prin care să se poată preveni rejetul acut, să fie tratat
rejetul cronic, dar fără compromiterea funcţiei rinichiului.
În cazul transplantului de ficat, lucrul
acesta este posibil, având în vedere că ficatul necesită mai puţină
imunosupresie decât rinichiul, spune profesorul Voiculescu: „Dacă luăm în
calcul mărimea, intensitatea şi nefrotoxicitatea, la un bolnav cu transplant
renal, probabil că la transplantul de ficat, cantitativ şi calitativ lucrurile
se reduc până la un sfert“.
În ce-i priveşte pe pacienţii transplantaţi
renal, „s-a văzut că, la un an de la transplantare, riscul de pierdere al
grefei este de numai 3–5%, dar, după cinci ani, aproximativ 30–40% din pacienţi
au o grefă nefuncţională, iar la zece ani cel puţin jumătate rămân cu grefa
nefuncţională“, explică medicul. În transplantul de rinichi, spre deosebire de
transplantul de ficat, imunosupresia trebuie să fie mult mai energică, mult mai
puternică. Din acest motiv, dozele folosite sunt mult mai mari şi pe o durată
mai lungă de timp decât în cazul transplantului de ficat. Ce soluţii există?
Profesorul Voiculescu spune că soluţia ar fi reducerea dozelor de inhibitori de
calcineurină, înlocuirea unora dintre ei cu alţi inhibitori ai unor alte căi
ale răspunsului imun care sunt recunoscuţi ca nefiind nefrotoxici, ca de exemplu
inhibitorii de mTOR.
Tratamentul
arsurilor extensive la copii
Dr.
Raluca Bulea (Bucureşti) a prezentat o lucrare care a suscitat interesul
asistenţei, despre utilizarea allogrefelor cutanate şi a culturilor celulare la
copiii cu arsuri extensive, din perspectiva consideraţiilor cuprinse în
raportul Grupului european pentru etică în domeniul ştiinţei şi al noilor
tehnologii. Allogrefele cutanate reprezintă o soluţie temporară de acoperire a
defectelor tegumentare. Folosirea lor permite recuperarea zonelor donatoare de
autogrefe. Se pot aplica singure sau împreună cu autogrefe cutanate expandate,
în proporţie de 1:6, după tehnica Alexander. Pe de altă parte, culturile de
keratinocite ajută în special la regenerarea mai rapidă şi cu o calitate mai
bună a zonelor donatoare. Au însă limitări importante legate de costurile şi
timpul relativ lung de obţinere (trei-patru săptămâni), precum şi de suprafaţa
redusă, în raport cu necesarul unui pacient cu arsuri pe zone întinse din
suprafaţa corpului.
Folosirea allogrefelor cutanate, ca şi a
altor tipuri de ţesuturi care se transplantează, este condiţionată de existenţa
unor bănci de ţesuturi acreditate de autorităţile de transplant, al căror scop
să nu fie obţinerea de profit, ci oferirea celor mai bune opţiuni de tratament
pentru pacienţii care au nevoie de aceste transplanturi. Pe de altă parte, este
nevoie de o trasabilitate a ţesuturilor, astfel încât să se ştie exact de unde
provin, unde sunt stocate şi unde se folosesc, protejând confidenţialitatea
faţă de donator, dar şi receptorul de eventuale infecţii, afecţiuni imunologice
sau neoplazice.
Moartea: eveniment sau proces?
O conferinţă mai puţin medicală a susţinut
prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele Societăţii Române de Anestezie şi Terapie
Intensivă, despre conceptul de moarte. În elaborarea acestei „meditaţii“,
profesorul Săndesc spune că a utilizat şi părerile altora, mai degrabă
nemedicale decât medicale, pentru că subiectul trezeşte interesul multor
specialităţi, domenii, profesii.
Terapia intensivă a avut un impact deosebit
în evoluţia conceptului de moarte: „Până prin anii ’60, înainte de a apărea
terapia intensivă reală, moartea se definea foarte simplu, medical, prin
întreruperea ireversibilă a activităţii cardiace şi respiratorii. Introducerea
ventilaţiei mecanice a determinat o reevaluare a acestui concept“.
În prezent, suntem contemporanii unor teorii
noi, promovate mai degrabă de gânditori şi filozofi – conceptul de moarte a
creierului superior – în care unii gânditori, nepunând deloc la îndoială
veridicitatea criteriilor de moarte cerebrală prin moartea creierului ca întreg
sau a trunchiului cerebral, discută despre faptul că moartea fiinţei umane ar
putea fi echivalată cu pierderea capacităţii conştienţei individului uman, cu
toate procesele sale: inteligenţă, memorie, afectivitate etc. Într-o înşiruire
logică de argumentaţii, acest grup de gânditori spune că pierderea ireversibilă
a capacităţii de conştienţă determină pierderea a ceea ce este esenţial pentru
fiinţa umană, aceasta fiind echivalentă cu moartea: „Este o teorie
provocatoare, dar, la urma, urmei, tulburătoare, pentru că, de fapt, se
consideră că în noi trăiesc două fiinţe: fiinţa umană, ca organism, animalul,
şi eul nostru, caracteristic fiinţei umane“, explică medicul timişorean.
Sunt teorii şi concepte tulburătoare despre
statutul fiinţei umane, dar ele nu pun deloc în discuţie veridicitatea
criteriilor de moarte cerebrală, care stau la baza activităţii de transplant.
Şi atunci, moartea este un eveniment sau un proces? „Probabil că pentru
majoritatea oamenilor, moartea este un eveniment punctual, marcat în
certificatul de deces cu an, lună, zi, oră, dar din punct de vedere medical, ea
este un proces. Şi dacă acceptăm această realitate medicală a morţii, desigur
că nu mai trebuie scoase norme pentru a accepta şi a ne apropia de conceptul
religios. Pentru că da, dacă moartea nu este punctul final, ci doar un proces
care îl continuă pe cel numit viaţă, şi din perspectivă medicală, moartea poate
fi cunoscută ca un proces, ca o fereastră spre altceva. Şi ajungem la cuvintele
lui Mircea Eliade, care spune că toţi suntem nemuritori, dar trebuie să murim
întâi“, conchide prof. dr. Dorel Săndesc.
