Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Scale de evaluare a severităţii traumatismelor vertebro-medulare

Viața Medicală
Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI miercuri, 3 aprilie 2013
Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA miercuri, 3 aprilie 2013

Necesitatea standardizării şi evaluării cât mai exacte a deficitelor neurologice secundare traumatismelor vertebro-medulare (TVM) a dus la elaborarea diferitelor scale de cuantificare. Care sunt acestea, ce avantaje şi dezavantaje au, aflaţi din articolul semnat de dr. Ionuţ Florin Luca-Husti şi prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea.

   Traumatismele vertebro-medulare reprezintă o problemă importantă de sănătate publică oriunde în lume. Conform unui studiu publicat în 2006 (1), care analizează datele demografice pe o perioadă de zece ani, prevalenţa la nivel mondial este estimată a fi între 223 şi 755 de cazuri (485 de cazuri în medie) la un milion de locuitori, iar incidenţa este între 10,4 şi 83 (cu o medie de 29,5) de cazuri noi la un milion de locuitori în fiecare an. Conform aceluiaşi studiu, în Europa, prevalenţa medie este estimată la 252 de cazuri la un milion de locuitori, cu o incidenţă medie de 19,5 cazuri noi anul la un milion de locuitori. La aceste date ar trebui adăugat faptul că aproximativ 50% din cazuri sunt reprezentate de leziuni neurologice complete şi că vârsta medie a victimelor traumatismelor vertebro-medulare se situează în toate studiile în jurul a 35 de ani, afectând deci în principal populaţia activă din punct de vedere economic.
   De-a lungul timpului, au fost propuse mai multe scale de evaluare a severităţii traumatismelor vertebro-me­du­lare, pentru a putea avea o estimare a prog­nosticului funcţional al pacienţilor victime ale acestor traumatisme. Aceste scale pot fi divizate în două grupuri mari: scale care evaluează deficitul neurologic secundar traumatismului şi scale care evaluează capacitatea funcţională restantă de autoîngrijire, de efectuare a activităţilor cotidiene etc.

Scale de evaluare a deficitului neurologic

Scala Frankel
   Scala Frankel – propusă de Frankel şi colab., în 1969 (2) – a fost prima scală neurologică utilă publicată. Gradele de deficit neurologic sunt notate cu litere de la A la E, iar evaluarea senzitivă se bazează pe testarea sensibilităţii tactile şi dureroase în punctele-cheie ale fiecărui dermato­mer.
   A = leziune neurologică completă – fără funcţie neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
   B = leziune neurologică incompletă – se păstrează sensibilitatea (cel puţin sacral inferior), dar fără motilitate detectabilă clinic sub nivelul lezional;
   C = leziune neurologică incompletă – se păstrează şi funcţie motorie sub nivelul lezional, însă fără motilitate utilă din punct de vedere funcţional;
   D = leziune neurologică incompletă – motilitate funcţional utilă restantă sub nivelul lezional; pacienţii pot merge cu sau fără ajutor, însă mersul nu este normal;
   E = normal clinic.
   Avantaje: • scală sintetică, nu necesită o evaluare detaliată a pacientului • evaluează global deficitul neurologic • uşor de utilizat clinic • evaluează potenţialul util al funcţiei motorii restante.
   Dezavantaj: diferenţiere neclară între gradele C şi D.
Scala Bracken
  Scala Bracken a fost propusă de Bracken şi colab., în 1978 (3). Severitatea leziunii este clasificată în funcţiei de două scale, una motorie şi una senzitivă.
   Scala de severitate senzitivă (se bazează pe testarea sensibilităţii dureroase): •  categoria 1 – normal • 2 – dimi­nuată în unele zone • 3 – absentă în unele zone • 4 – para­paretic • 5 – tetraparetic • 6 – paraplegic • 7 – tetraplegic.
   Scala de severitate motorie: categoria 1 – mişcare activă contra gravităţii în toate miotoamele • 2 şi 3 – contracţii decelabile la nivelul unor muşchi din cadrul unui miotom • 4 – absenţa contracţiei musculare la nivelul sau sub nivelul muşchiului iliopsoas • 5 – cel mai cranial miotom cu absenţa contracţiei decelabile este primul interosos palmar sau mai cranial decât acesta.
   Este o scală dificil de memorat şi de utilizat clinic, practic neutilizabilă.
Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index
   Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, propus de Lucas şi Ducker, în 1979 (4), se bazează pe: • testarea a nouă muşchi-cheie la nivelul membrelor, bilateral (total posibil – 90 pct.; fiecare este notat pe o scară de la 0 la 5, apoi se face suma valorilor obţinute) • testarea a cinci muşchi-cheie la nivelul trunchiului (10 pct.; fiecare este notat pe o scară de la 0 la 2, apoi se face suma valorilor obţinute).
   Indexul are avantajul unei detalieri mari a gradului de deficit motor, cu o valoare predictivă bună a gradului de independenţă funcţională.
   Dezavantajul major îl reprezintă utilizarea clinică dificilă din cauza calculelor greoaie de apreciere a funcţiei motorii. Este  deci o scală greu de utilizat din punct de vedere practic.
Scala Yale
   Scala Yale – propusă de Chehrazi şi colab., în 1981 (5) – se bazează pe testarea sub nivelul lezional: • a funcţiei motorii (5 puncte) a zece muşchi-cheie (se notează cu valori între 0 şi 5 şi se face media valorilor) • a funcţiei senzitive (5 puncte). Valorile totale sunt cuprinse între 0 şi 10.
   Avantaje: valoare predictivă bună a prezervării independenţei funcţionale.
  Dezavantaje: utilizare clinică relativ dificilă din cauza calculelor necesare stabilirii scorurilor senzitive şi motorii; dificil de utilizat în practică.
Scala Sunnybrook
   Scala Sunnybrook – propusă de Tator, în 1982 (6) – are zece grade: • gradul 1 – deficit motor şi senzitiv complet •  2 – deficit motor complet cu deficit senzitiv incomplet •  3 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional cu deficit senzitiv complet • 4 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional cu deficit senzitiv incomplet • 5 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional fără deficit senzitiv • 6 – deficit motor incomplet, util funcţional cu deficit senzitiv complet • 7 – deficit motor incomplet, util funcţional cu deficit senzitiv incomplet • 8 – deficit motor incomplet, util funcţional fără deficit senzitiv • 9 – normal motor cu deficit senzitiv incomplet • 10 – normal motor şi senzitiv.
   Avantaje: detaliază deficitele motorii şi senzitive ale gradelor C şi D echivalente ale scalei Frankel.
   Dezavantaje: greu de utilizat clinic (multe grade, cu diferenţiere neclară).
Scala ASIA/IMSOP
   Scala ASIA/IMSOP a fost propusă de American Spinal Injury Association (ASIA) în 1984 şi revizuită de mai multe ori, ultima oară în colaborare cu International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) (7–9).
   Notarea este similară scalei Frankel, din care derivă. Această scală se bazează pe utilizarea scorului motor ASIA determinat la nivelul muşchilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor. Evaluarea senzitivă se face ca şi în cazul scalei Frankel prin testarea sensibilităţii tactile şi dureroase în punctele cheie ale fiecărui dermatomer (v. figura).
   A = leziune neurologică completă – fără funcţie neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
   B = leziune neurologică incompletă senzitiv – se păstrează funcţie senzitivă, inclusiv în segmentele sacrale inferioare, dar fără funcţie motorie prezervată la mai mult de trei niveluri de oricare parte a corpului sub nivelul lezional;
   C = leziune neurologică incompletă motor – se păstrează şi funcţie motorie sub nivelul lezional, dar mai mult de jumătate dintre muşchii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
   D = leziune neurologică incompletă motor – funcţia motorie este prezervată sub nivelul lezional şi cel puţin jumătate din muşchii-cheie de sub nivelul lezional au scoruri motorii peste 3;
   E = normal clinic.
   Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau D, respectiv leziune neurologică incompletă motor, trebuie să existe fie contracţie voluntară a sfincterului anal extern, fie prezervare sacrală a sensibilităţii cu păstrarea funcţiei motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.
   Avantaje: • utilizare clinică facilă, fiind o scală majoritar sintetică de evaluare globală • cuantificare mai precisă a gradului funcţiei motorii restante.
   Dezavantaj: este o scală puţin analitică.
Scala Botsford
   Scala Botsford – propusă de Botsford şi Esses, în 1992 (10) – introduce în evaluarea neurologică testarea tonusului sfincterian anal şi a controlului vezical, ca măsură a funcţionalităţii restante.
   Severitatea leziunii este cuantificată în funcţie de următoarele scoruri: • motor (75 pct.) – sunt testaţi 15 muşchi-cheie cu scoruri între 0 şi 5 şi se face suma valorilor obţinute • senzitiv (10 pct.) • tonus anal (10 pct.) • tonus vezical (5 pct.).
   Dificil de utilizat clinic.

Scale de evaluare funcţională

   Aceste scale fac parte din arsenalul de evaluare specific specialiştilor în recuperare medicală şi neuromotorie şi sunt reprezentate de: Indexul Barthel (BI), Indexul Barthel Modificat (MBI), Functional Independence Measure (FIM), Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) şi Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI).
   Scalele de prognostic funcţional evaluează nespecific capacitatea unui individ de a-şi îndeplini activităţile cotidiene. Cu ajutorul lor se încearcă determinarea capacităţii (sau incapacităţii) unui pacient de a se autoîngriji, de a se deplasa singur etc. Aceste scale sunt aplicabile pentru o paletă largă de afecţiuni neurologice, cele mai specifice pentru leziunile traumatice vertebro-medulare fiind Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM) şi Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI). Dintre aceste scale, Indexul Barthel este cel mai utilizat.
Indexul Barthel
Indexul Barthel – introdus în 1965 de Mahoney şi Barthel (11) – a fost elaborat iniţial pentru evaluarea funcţională a pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale, însă poate fi extrapolat şi la pacienţii traumatizaţi vertebro-medular.
   Se însumează scorurile pentru capacitatea pacienţilor de a efectua diverse activităţi cotidiene şi pentru unele funcţii fiziologice (valori între 0 şi 100 pct.): • tonusul sfincterului anal – 0 = incontinent (sau necesită clisme eva­cuatorii), 5 = incontinenţă ocazională (o dată pe săptă­mână), 10 = continent • tonusul vezicii urinare – 0 = in­continent sau cateterizat, 5 = incontinenţă accidentală (max. o dată în 24 ore), 10 = continent (pentru mai mult de şapte zile consecutiv) • igiena personală – 0 = pacientul necesită ajutor pentru îngrijirea personală, 5 = pacient independent din punctul de vedere al igienei faciale/a părului/a dinţilor etc. (eventual cu ajutorul unor orteze) • utilizarea toaletei – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesită ajutor, dar poate efectua anumite activităţi independent, 10 = pacient independent • alimentaţie: 0 = pacient incapabil de a se alimenta singur, 5 = pacientul necesită ajutor pentru prepararea hranei (tăiat, feliat etc.), 10 = pacient independent (cu alimentele aflate la îndemână) • transfer din pat în căruţ şi invers – 0 = pacient complet incapabil de transfer, fără echilibru în şezut, 5 = ajutor major pentru transfer (una sau două persoane), poate sta în şezut, 10 = ajutor minimal pentru realizarea transferului, 15 = independent • mobilitate – 0 = pacient imobil, 5 = pacient independent în fotoliu rulant, inclusiv pentru viraje etc., 10 = pacientul merge susţinut, cu ajutorul unei persoane, 15 = pacient independent (poate avea nevoie totuşi de mijloace ajutătoare, de ex. baston) • îmbrăcare – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesită ajutor, dar poate efectua totuşi cam jumătate din activitate singur, 10 = pacient independent (inclusiv pentru încheierea nasturilor, fermoarelor, şireturilor etc.) • urcarea treptelor – 0 = pacient incapabil, 5 = pacientul necesită ajutor minimal, 10 = pacient independent la urcare sau coborâre • îmbăiere (inclusiv duş) – 0 = pacient dependent, 5 = pacient independent.
   Această scală are avantajul unei utilizări facile, prin prisma numărului mic de variabile ale fiecărei activităţi evaluate.
   Dezavantajul îl reprezintă timpul îndelungat necesar pentru testare şi existenţa unor intervale relativ mari de apreciere a funcţiilor restante.

Concluzii

   Nevoia de standardizare şi de evaluare cât mai exactă a deficitelor neurologice secundare traumatismelor vertebro-medulare a dus la elaborarea diverselor scale de cuantificare a acestora, însă niciuna dintre ele nu poate fi considerată ideală, fiecare având avantaje si dezavantaje. Alegerea uneia sau a alteia dintre scale depinde şi de preferinţele medicului care le utilizează.
   În evaluarea unui pacient traumatizat vertebro-medular sunt implicate mai multe categorii de personal medical. În acest context, o scală ideală trebuie să fie uşor de memorat şi de folosit în toate situaţiile. Printre categoriile de personal medical cel mai des implicate în evaluarea unui astfel de pacient se numără: • paramedicii, care iau primii contact cu pacientul la locul accidentului, unde este necesară o evaluare rapidă şi clară a pacientului • medicii de medicină de urgenţă, care asigură primirea şi primul ajutor calificat al pacienţilor la Unităţile de Primiri Urgenţe sau chiar la locul traumei •  medicul neurochirurg, care tratează pacientul ulterior internării în spital, în cazul unei leziuni cu indicaţie terapeutică neurochirurgicală • medicul neurolog, care are în evidenţă pacienţii fără indicaţie neurochirurgicală • me­dicul de recuperare medicală, care va îngriji pe termen lung pacientul ulterior rezolvării neurochirurgicale a leziunii pacientului, pentru ameliorarea funcţionalităţii restante. Tocmai de aceea, între aceste categorii de personal medical (şi nu numai) trebuie să existe un limbaj comun, care să poată fi utilizat în mod universal pentru eficientizarea actului medical.
   Scala cea mai apropiată de aceste deziderate este ASIA/IMSOP, adoptată ca standard internaţional al evaluării neurologice a pacientului traumatizat vertebro-medular.
Bibliografie

1. Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey? Spinal Cord. 2006 Sep;44(9):523-9

2. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969 Nov;7(3):179-92

3. Bracken MB, Webb SB Jr, Wagner FC. Classification of the severity of acute spinal cord injury: implications for management. Paraplegia. 1978 Feb;15(4):319-26

4. Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979 Mar;45(3):151-8

5. Chehrazi B, Wagner FC Jr, Collins WF Jr, Freeman DH Jr. A scale for evaluation of spinal cord injury.
J Neurosurg. 1981 Mar;54(3):310-5

6. Tator CH. Sunnybrook cord injury scales for assessing neurological injury and neurological recovery.
In: Early management of acute spinal cord injury. Tator CH (ed). Raven Press, New York, 1982

7. Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE, Haak M, Hudson LM, Priebe MM; ASIA Neurological Standards Committee 2002. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2003 Spring;26 Suppl 1:S50-6

8. American Spinal Injury Association. Reference manual of the international standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago, 2003

9. Waring WP 3rd, Biering-Sorensen F, Burns S, Donovan W, Graves D, Jha A, Jones L, Kirshblum S, Marino R, Mulcahey MJ, Reeves R, Scelza WM, Schmidt-Read M, Stein A. 2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;33(4):346-52

10. Botsford DJ, Esses SI. A new scale for the clinical assessment of spinal cord function. Orthopedics. 1992 Nov;15(11):1309-13

11. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5

12. Clinical assessment after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery. 2002 Mar;50(3 Suppl):S21-9

13. Gresham GE, Labi ML, Dittmar SS, Hicks JT, Joyce SZ, Stehlik MA. The Quadriplegia Index of Function (QIF): sensitivity and reliability demonstrated in a study of thirty quadriplegic patients. Paraplegia. 1986 Feb;24(1):38-44

14. Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal cord injury medicine. 1. Epidemiology and classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54

15. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18

16. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation.
J Clin Epidemiol. 1989;42(8):703-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC