Starea terminală se referă la ultimele ore
de viaţă ale pacientului, când moartea este iminentă şi constituie o provocare
continuă, atât pentru echipa medicală, cât şi pentru pacient şi apropiaţii
acestuia (1). Intervenţiile la aceşti pacienţi trebuie adaptate nevoilor şi
scopului de îngrijire.
Pentru profesioniştii din sănătate implicaţi
în îngrijirea pacienţilor în faza terminală a bolii, este esenţială asigurarea
unei îngrijiri de calitate prin standardizarea intervenţiilor specifice.
Recunoaşterea promptă a semnelor şi simptomelor de moarte iminentă este cheia
pentru a putea oferi cele mai potrivite intervenţii. Uneori, faza terminală la
un pacient cu cancer poate fi precipitată (de o hemoragie masivă, de exemplu),
dar de cele mai multe ori se produce o deteriorare progresivă a statusului funcţional.
Următoarele semne sunt asociate adesea cu faza terminală: imobilizarea la pat;
starea semicomatoasă; abilitatea de a ingera doar cantităţi mici de lichide;
imposibilitatea administrării medicaţiei orale (2, 3). Prezenţa a cel puţin două
din aceste semne poate contribui la stabilirea diagnosticului de stare terminală,
în condiţiile în care toate cauzele intercurente posibile au fost eliminate
(adică deteriorarea stării pacientului nu este urmarea unei cauze reversibile,
precum deshidratarea, hipercalcemia, supradozarea de opioide, infecţiile,
deliriumul hipoactiv etc.).
Educaţie şi
dezvoltare
Protocoale clinice pentru îngrijiri
paliative:
o nouă ediţie este disponibilă în format tipărit, contra unei donaţii de 40 de
lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Braşov, str.
Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598.
Cursurile
online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să
aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de
boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt
disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor
din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“.
Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
Începând cu decembrie 2014, o nouă serie de
profesionişti din serviciile de paliaţie vor putea aplica pentru Cursul de leadership al European Palliative
Care Academy (EUPCA) 2015–2017. Programul este structurat pe parcursul a
cinci săptămâni (din septembrie 2015 până în mai 2017). Detalii: www.eupca.eu
Tinerii profesionişti din sănătate implicaţi
în cercetare în îngrijiri paliative pot aplica, până la 30 noiembrie 2014,
pentru Early Researcher Award 2015. Detalii: www.eapc-2015.org/Early_Researcher_Award.html
În diagnosticul morţii iminente, este
important ca membrii echipei de îngrijire să fie de acord că pacientul este în
stare terminală şi să adapteze scopul îngrijirii cu nevoile pacientului.
Dezacordul asupra stării pacientului, speranţa că pacientul va fi mai bine,
nerecunoaşterea semnelor şi simptomelor stării terminale, lipsa cunoştinţelor
legate de intervenţiile specifice, o abilitate scăzută de comunicare cu familia
şi pacientul, teama de a nu scurta viaţa, teama de implicaţiile medico-legale
sunt bariere în îngrijirea pacientului care moare.
Îngrijirea
paliativă acordă o grijă specială gestionării problemelor psihologice,
sociale, spirituale, la fel de mult ca rezolvării problemelor fizice şi
controlului durerii. Acest lucru implică evaluarea simptomelor ca prezenţă,
severitate, impact asupra calităţii vieţii, evaluarea medicaţiei curente şi a căii
de administrare. La fel de importantă este evaluarea psihosocială, care
include, între altele, evaluarea gradului de înţelegere a prognosticului de către
aparţinători şi a conştientizării iminenţei decesului, precum şi o evaluare a
reţelei sociale care susţine pacientul în aceste momente. De asemenea, este
important să se evalueze riscul de doliu patologic şi să se ofere consiliere
adecvată (4).
Evaluarea
nevoilor spirituale/religioase implică identificarea tradiţiilor specifice, a
însemnătăţii valorilor personale şi a prezenţei crizei existenţiale.
După evaluarea pacientului, protocolul indică
următorii paşi de intervenţie primară:
1. Pregătirea familiei cu privire la
severitatea situaţiei şi stabilirea preferinţei pentru locul îngrijirii
terminale şi a decesului; înţelegerea că scopul tratamentului în acest moment
este confortul pacientului;
2. Pregătirea planului de îngrijire şi
discutarea acestuia cu pacientul şi familia;
3. Simplificarea schemei de tratament,
întreruperea intervenţiilor inutile, schimbarea modului de administrare a
medicaţiei, prin trecerea de la administrarea per os la cea subcutanată;
4. Controlul adecvat al simptomelor; anticiparea
nevoilor pacientului şi asigurarea unui kit de medicaţie cu instrucţiuni clare
pentru situaţii previzibile; printre cele mai frecvente simptome se numără
respiraţia stertoroasă, dispneea, agitaţia, delirul, durerea, greaţa, vărsăturile;
5. Intensificarea măsurilor de confort şi de
menţinere a demnităţii pacientului prin asigurarea igienei personale, repoziţionare
adaptată nevoilor şi riscurilor, îngrijirea cavităţii bucale, comunicarea
adecvată;
6. Susţinerea ritualurilor cu însemnătate
culturală pentru pacient, oferirea de suport religios şi spiritual;
7. Consilierea psihoemoţională şi sprijin ţintit
pentru doliul anticipativ;
8. Sprijin prin oferirea unui număr de
telefon de contact cu sfaturi medicale pentru pacienţii îngrijiţi la domiciliu
sau în servicii care nu au echipe de îngrijiri paliative.
Comunicarea cu ceilalţi este important să se
facă în mod clar, astfel ca la notarea în foaia de evoluţie să se consemneze
faptul că pacientul este în stare terminală şi nu, la modul general, „prognosticul
este prost“.
Îngrijirea pacientului cu stare terminală
implică o echipă multidisciplinară de îngrijire paliativă, care, în afară de
medic şi asistent medical, va include îngrijitorul principal, care poate fi din
reţeaua socială a pacientului, asistentul social, psihologul, consilierul
spiritual/preotul/pastorul.
Recunoaşterea stării terminale şi aplicarea
protocolului şi în alte servicii medicale decât cele de îngrijiri paliative
aduc o creştere a eficienţei serviciilor furnizate, scăzând numărul pacienţilor
care decedează cu simptome necontrolate.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro),
promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în
Europa de Est şi unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi
educaţie în paliaţie.
Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov,
director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“)
