Calciul ionic
După ce s-a descoperit că hipocalcemia este
caracteristică hipoparatiroidismului, s-a făcut o translaţie de gândire,
neconformă cu adevărul ştiinţific, prin care s-a atribuit hipoparatiroidismului
simptomatologia fasciculaţiilor musculare, ce s-au numit, de atunci (1948),
„spasmofilie“. La fel de arbitrar, „spasmofilia“ a fost considerată o
manifestare a hipoparatiroidismului şi, prin extensie, a hipocalcemiei. În plus
faţă de această greşeală, injectarea de calciu prin venă – tratament ce înlătură
„spasmofilia“ – a condus la ideea că hipocalcemia este cauza „spasmofiliei“.
Abia prin anii ’70 ai secolului trecut s-a
arătat că tetania (fostă anterior „spasmofilie“) poate apărea fără
hipocalcemie, chiar tratată cu calciu. De aceea, s-a sugerat că nu calcemia
totală este vinovată de „spasmofilie“ (lumea medicală românească nici acum nu
acceptă că nu există „spasmofilie“), ci acea fracţie a calciului care circulă
„ionic“ (Gozariu, 1992). În plus, s-a cercetat şi „fratele“ calciului,
magneziul.
De altfel, diferenţa dintre calcemia totală şi
cea ionică nu există decât pentru unele forme de hipercalcemie (sic!), unde calciul total este mai mare decât fracţia
ionică; este vorba despre acele afecţiuni cu hiperproteinemie (albuminele leagă
calciul) (Grigorie, 1992). Atunci când există hipoproteinemie, calciul ionic
este proporţional mai mare!
Cercetările din toţi aceşti ani (din 1950
până în 2013) au arătat că hipoparatiroidismul non-intervenţional este extrem
de rar, că este o boală autoimună, că apare preferenţial la bărbaţii de 40–50
de ani, în timp ce tetania este manifestă la fetele tinere şi la femeile la
menopauză. Nicio legătură cu paratiroidele. În schimb, la pacienţii cu
tiroidectomie recentă, ce se găsesc în spital, se pare că hipocalcemia ionică
poate prezice hipocalcemia de durată (Nemade, 2010).
S-a arătat că între calciul total şi calciul
ionic (calcemia totală şi calcemia ionică) nu există motive de diferenţe care să
derive din alte condiţii patologice. Ulterior, s-a arătat că nici calciul ionic
nu are importanţă pentru fasciculaţiile musculare, ci mai degrabă un complex
neuroelectric intracelular. În cel mai bun caz, ar fi de studiat calciciţia şi
magneziociţia (excesul intracelular de calciu, respectiv de magneziu).
Calcemia – fie ea totală, fie ionică –
depinde de absorbţia calciului, care depinde de hormonul D (calcitriol), şi
care depinde, la rândul său, de expunerea la raze ultraviolete, de nivelul de
colesterol şi de capacitatea rinichiului de a 1-hidroxila 25-OH-D3. (La femeile
peste 65 de ani şi bărbaţii peste 75 de ani, 1-alfa-hidroxilaza nu mai funcţionează,
astfel că administrarea de vitamină D3 nu are efect; se administrează un
precursor de calcitriol, şi anume alfacalcidol.)
De aceea, a recomanda analiza de calciu
ionic (odată cu cea de calciu total) este o pierdere de timp şi resurse. Prin
analiza calciului ionic nu se observă nimic în plus faţă de ceea ce se observă
prin calcemia totală. Numai în Bucureşti, în 2009, s-au efectuat în sistemul de
asigurări de sănătate circa 280.000 de probe, la preţul de 7 lei fiecare (faţă
de 5 lei – calciul total) (conform CPCASMB+NCoCa). Pierderea pentru sistem a
fost de circa două milioane de lei numai pentru Bucureşti.
T4 total, T3 total
Tiroxina circulă în organism în formă legată
în proporţie de circa 95%, restul fiind tiroxină liberă (free T4). Împreună, aceste două componente furnizează tiroxina
totală (TT4). Tiroxina liberă apare prin eliberarea la nivel pericelular a T4
legată de albumine. Nivelul de hormon activ este corelativ mai ales cu FT4,
astfel că analiza TT4 a devenit redundantă. În interiorul celulei, FT4 se
mono-deionizează (MDI) la T3, iar o parte din aceasta trece din nou în circulaţie
şi este captată de albumine. TT3 este dependentă astfel de capacitatea de MDI a
celulei şi de FT4.
De când a apărut analiza numită „Free T4“ (tiroxina liberă), analizele
de hormoni totali tiroidieni au căzut în desuetudine (Bartalena, 1996). De
aceea, a efectua uzual, astăzi, T4 total sau/şi T3 total nu mai are sens.
Cu toate acestea, numeroşi medici prescriu
în continuare TT4 şi TT3 şi uită de FT4. Unii, prescriu toate analizele, ca şi
când ar putea trage rezultate diferite din raporturile dintre hormonii totali şi
cei liberi.
Singura situaţie clinică mai neobişnuită,
dar extrem de rară (sub 0,5% din cazurile de hipertiroidism, cu boală
Graves-Basedow, cu TSH scăzut) (Poiană, 2013), este când există FT4 normal, cu
semne de hipertiroidism. În 85% din aceste cazuri, se efectuează şi este
pozitiv FT3! Dar situaţia este atât de rară, încât FT3 nu are sens a se efectua
de rutină, ci numai după efectuarea repetată de FT4 (care ar putea fi normal!)
corelat cu TSH.
Mai există situaţii de cercetare, în care,
în eutiroidism se consideră că
raportul FT3/FT4 este mare dacă pacientul este supraponderal/obez (Roef, 2013),
dar fără impact asupra diagnosticului de funcţie tiroidiană şi fără impact
terapeutic (nu se administrează
hormoni tiroidieni pentru a slăbi) (Pereţianu, 2009).
Din fraza anterioară se poate deduce că
efectuarea de hormoni tiroidieni se face numai
corelativ cu TSH hipofizar. Aici este de scos în evidenţă că sistemul de asigurări
s-a orientat la timp: nu se decontează hormonii totali şi nici FT3! În schimb,
pacienţii sunt trimişi în continuare să-şi facă analize inutile.
FT4 în tratament
Stabilirea diagnosticului de sindrom pentru
bolile tiroidiene (atenţie, hipo-/hiper-tiroidismul sunt sindroame, nu boli) (Pereţianu, 2013) se face prin
coroborarea dintre nivelurile TSH şi cele ale FT4. Şi mai rar (faţă de cele
scrise despre hipertiroidism anterior), hipofiza (asupra căreia nu s-a
intervenit anterior) nu secretă TSH sau secretă prea mult TSH tumoral, pentru a
induce în eroare diagnosticul de funcţie tiroidiană.
După stabilirea diagnosticului, urmează
tratamentul. În hipotiroidism, se administrează hormon tiroidian. În
hipertiroidism, se dă un antihormon. În prezent, nu se mai aşteaptă modificarea
manifestărilor clinice în sensul dispariţiei lor postterapeutice. Urmărirea
pacientului se face biochimic. Dar, atenţie, hormonul tiroidian (FT4) nu are
nicio valoare în urmărirea terapiei.
Nu contează dacă în hipotiroidism FT4 este
mare sau mic. Aici contează reacţia organismului la hormon. Iar aceasta se măsoară
prin TSH. Nu există relaţie directă între nivelul FT4 şi reacţia organismului
în hipotiroidism (Hoermann, 2013).
În hipertiroidism, nu contează dacă FT4 este
mare sau mic. Contează în ce măsură organismul resimte scăderea hormonului
tiroidian, iar aceasta este corelativ cu TSH. De mult s-a arătat că discrepanţa
dintre raportul FT4 şi TSH, în cursul tratamentului cu carbimazol, este de
aproape 50% (Lorcy, 1979).
Deci, a face analiza de FT4 în cursul unei
terapii pentru un sindrom tiroidian este absurd, căci datele, fie ele în plus
sau minus, nu aduc nicio indicaţie pentru terapie! Indicaţia dozei de hormon
sau antihormon tiroidian o dă numai
TSH.
Estradiolul,
progesteronul şi gonadotropii la femei
tinere/adulte, dezvoltate sexual
În
practica clinică, mai ales ginecologii sunt cei care iau primul contact cu
fetele şi femeile tinere sau mai adulte despre care se spune că „au tulburări
hormonale“ (Karakus, 2009). De fapt, pacientele în cauză au aritmie menstruală.
Aceste paciente sunt dezvoltate adecvat sexual, au avut ciclul menstrual normal
sau încă de la menarhă au avut aritmie. Dacă pacientele nu sunt dezvoltate
sexual, ca, de exemplu, în amenoreea primară, atunci nivelul gonadotropilor
este definitoriu (hipogonadism central vs. gonadic).
În aproape 100% din cazurile pacientelor
dezvoltate sexual, această aritmie se datorează decalajului dintre estradiol şi
progesteron la nivel endometrial. La aceste femei dezvoltate sexual, nu se pune
problema hipogonadismului hipofizar/hipotalamic. În foarte multe cazuri,
pacientele prezintă fenomene de hiperandrogenism (hirsutism, seboree, acnee).
Analizele
care s-au efectuat de-a lungul timpului pentru a vedea cauza acestei situaţii
au arătat că toate pacientele aveau gonadotropii în limite normale, estradiolul
normal, iar progesteronul mic.
A face analize de gonadotropi, estradiol şi
progesteron în astfel de cazuri este „redundant“. Toate pacientele vor avea
analizele normale, cu excepţia progesteronului, care va fi scăzut. De aceea,
aceste analize nu sunt recomandabile în astfel de situaţii, pentru că nu aduc
nimic nou în planul corelării diagnosticului cu terapia. Care este proporţia de
supraanalizare, în acest caz, este necunoscut.
Terapia este totdeauna cu
progesteron/progestative, fie ele orale sau intravaginale (Karakus, 2009).
Eficacitatea este aceeaşi.
Importanţa androgenilor este mai mare, căci
nivelurile lor sunt corelative cu terapia, ei fiind şi cei care pot conduce la
alegerea acelor preparate estro-progestative cu progestative antiandrogenice.
Progesteronul
la menopauză şi premenopauză
Primul hormon ovarian care „cedează“ în timp
este progesteronul. Lipsa lui va conduce la dezechilibrul endometrial dintre
proliferare (funcţie a estradiolului) şi maturare (funcţie a progesteronului).
Astfel apare/reapare aritmia menstruală. Femeile la perimenopauză la care
ciclul menstrual se modifică nu mai au progesteron.
A face analize de progesteron în astfel de
situaţii este absurd, pentru că în 100% din cazuri progesteronul este sub
limitele normale. Terapia se face cu progestative/progesteron, indiferent cât
se determină progesteronemia (Campagnoli, 2009)*. Proporţia de analize de
progesteron în pre-/peri-/postmenopauză nu poate fi încă apreciată.
La aceste femei, important este de a
cuantifica estrogenii existenţi, pentru a interveni cu estro-progestative,
eventual, şi nu cu progesteron singular, atunci când estradiolemia este extrem
de scăzută. Astfel, analizele din peri-/premenopauză se bazează pe
estradiolemie, corelativ cu nivelul de gonadotropi, şi nidecum pe
progesteronemie!
DEXA
Ultimii ani au adus în planul practicii
medicale o analiză extrem de sofisticată, prin costurile sale (achiziţie extrem
de scumpă): dual X-ray absorbtiometry,
DEXA. Prin DEXA s-a definit osteoporoza ca fiind –2,5 deviaţii de la nivelul
normalităţii adultului pentru o vârstă aleasă a densităţii osoase. Medicii au
fost extrem de încântaţi când au reuşit să prescrie această analiză. Pacienţii
au devenit şi ei încântaţi pentru că erau supuşi la un test „superior“.
Cu timpul însă, a apărut că DEXA, mai ales
la nivel vertebral, nu mai este un standard de aur în explorarea osteoporozei
clinice (ce apare vertebral la 45–50 de ani şi numai după 70 de ani şi
femural), şi nici un factor de cuantificare pentru terapie. Explicaţiile sunt
necesare.
Densitatea osoasă depinde de nivelul de
estrogeni (estradiol), atât la femei, cât şi la bărbaţi (!); la aceştia din urmă,
masa osoasă este dependentă de procesul de aromatizare intraosoasă a
testosteronului către estradiol. Atunci când estradiolul scade, masa osoasă
scade. La femei, estradiolul scade în timp, de la vârsta adultă (20–25 de ani)
până ajunge ca spre 40–50 de ani să nu mai poată susţine endometrul uterin şi
astfel să apară menopauza. Spre deosebire de receptorul uterin, extrem de
sensibil la doze mici de estradiol, receptorul osos are nevoie de o cantitate
mai mare de hormon pentru a-şi păstra masa osoasă (Grigorie, 2002).
Atunci când apare menopauza, femeia este
deja în insuficienţă estradiolică osoasă de circa un an. Cu alte cuvinte,
înainte de menopauză cu unu-doi ani, femeia pierde 25–50% din masa ei osoasă.
Când pacienta ajunge la medic pentru menopauză, ea este deja în osteoporoză
(Grigorie, 2002).
De aceea, specialiştii au întocmit de mult
un scor clinic pentru osteoporoză, numit FRAX, cu o valoare mult mai mare decât
diagnosticul prin DEXA. Factorii de risc sunt: vârsta peste 40 de ani, sexul
feminin, înălţimea mică, fracturile prevalente deja existente (dacă o pacientă
a avut o fractură, DEXA este inutilă, tratamentul trebuie început), fumatul
activ, administrarea de glucocorticoizi (nu are rost DEXA dacă pacientul este
sub cortizonice), consumul de alcool mai mare de trei unităţi zilnic.
DEXA are valoare numai dacă pacientul este
în afara factorilor de risc, dar clinicianul suspicionează osteoporoză. Atunci
este valoroasă DEXA!
Tratamentul trebuie început imediat cu
calciu (minimum 1 g/zi), vitamina D3 (peste 400 ui/zi, se poate şi o injecţie pe an de 200.000 U), un
estrogen sau estroprogestativ de menopauză şi un bifosfonat. Tratamentul cu
calciu şi vitamina D3 se administrează toată viaţa. Hormonul de menopauză se
poate administra 20 de ani. Bifosfonaţii pot fi administraţi şi ei 10–20 de
ani.
Şi atunci, de ce este DEXA nefolositoare?
Dacă DEXA este sub –2,5, atunci este osteopororoză şi trebuie început
tratamentul, dar dacă DEXA este peste –2,5, tratamentul tot trebuie început,
dacă factorii de risc există (vezi mai sus, FRAX). În plus, nu trebuie
„vizualizat“ diagnosticul pentru patru vertebre şi efectuată media, ci pentru
fiecare în parte.
Dacă după un an DEXA se modifică, în sensul
că scade, atunci tratamentul trebuie continuat, dacă valoarea creşte, tot
trebuie continuat. De ce? Pentru că este posibil ca densitatea osoasă să fi
crescut prin scăderea volumului vertebrei investigate. Şi, oricum, terapia
trebuie prelungită.
Această analiză s-a dovedit a fi extrem de
costisitoare faţă de costurile scăzute ale FRAX. Numai în Bucureşti s-au
efectuat în sistemul de asigurări de sănătate, în 2009, 23.150 de analize, la
un cost de aproximativ 550.000 de lei, ce putea fi evitat (CPCASMB+NCoCa).
Free PSA când PSA este normal
Analiza free
PSA s-a dezvoltat pentru a diferenţia anteoperator cazurile de hipertrofie
benignă de cancerul de prostată, la pacienţii cu hiper-PSA total. Dacă free PSA
este normal la un pacient cu hiper-PSA, atunci încă nu se intervine operator,
ci se adoptă o strategie terapeutică medicală de aşteptare. Dar, pentru a
analiza raportul free PSA/total PSA este nevoie să dozezi PSA total.
În algoritmul de diagnostic pentru
hipertrofia de prostată, aceasta presupune ca PSA să fie mare, pentru a efectua
şi free PSA, căci la un PSA normal este ilogic să mai dozezi free PSA.
Cu toată această gândire logică, mulţi
medici recomandă pacienţilor d’emblée
cele două analize. Motivul ar fi ca pacientul să nu se mai ducă încă o dată la
analize, când PSA este mare. Dar laboratoarele păstrează serurile mult timp –
oricum, atâta timp cât pot efectua un free PSA dacă PSA total iese mare.
Algoritmul de diagnostic ar fi următorul: se recoltează sânge, se face PSA
total, dacă este mare se face şi free PSA; dacă este normal, nu se mai face
free PSA.
Atunci când se doreşte a se cerceta volumul prostatic pentru predicţia acestuia corelat cu
nivelul total PSA sau free PSA, atunci apare evident că free PSA este mai
corelativ decât PSA total (Park, 2013). Dar acest tip ce cercetare se face de
fapt retrospectiv, căci, de cele mai multe ori, în clinica urologică/endocrinologică
se vizualizează mai întâi prostata prin ecografie şi apoi se dozează PSA.
Astfel, din punctul de vedere al clinicianului
care apelează la testele din laboratorul clinic, este o pierdere de resurse
analiza duală PSA/free PSA. Circa 90% din valorile free PSA şi ale PSA total
sunt corelative cu mărimea prostatei. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât şi
free PSA va fi mai mare. Aceasta arată că free PSA trebuie să se facă corelativ
cu ecografia de prostată, dar numai la volume prostatice mari (între 40 şi 80
cmc) (vezi discuţii în Park, 2013).
Întrucât corelaţia PSA total/volum prostatic
este aproape de 90%, este inutil a face free PSA dacă PSA total este normal,
chiar în condiţiile în care volumul prostatic este mare! Proporţia de
supraprescriere de analize este încă nedeterminată.
*De preferat didrogesteron şi nu
progesteron, care are un efect mai pronunţat proliferativ la nivelul sânului
(Compagnoli, 2009). De altfel, vezi şi rezultatele Studiului WHI (2002),
privind cancerul de sân, infarctul de miocard şi accidentele vasculare
cerebrale prin asocierea estrogeni-progesteron (sub formă de medroxi), spre
deosebire de non-efectele amintite în cadrul administrării numai a unui
estrogen sau al administrării altui tip de progestativ (Lukes, 2008).
