Interviu cu
Andrew Boulton
Andrew
Boulton
este profesor de diabetologie la Universitatea din Manchester, a fost
președintele Asociației europene de diabet și a condus grupul de
studiu al piciorului diabetic din cadrul Asociației europene pentru
studiul diabetului
– În
prezent, piciorul diabetic nu mai este „cenușăreasa”
complicațiilor diabetice, după cum scriați într-un editorial
recent. Care sunt cele mai importante progrese din neuropatia
diabetică din ultimii ani?
– Lucrez
pe această temă de 35 de ani și, când am început, totul se făcea
empiric, pe baza experiențelor individuale. Nu existau dovezi
științifice care să sprijine anumite intervenții sau acțiuni.
Venea chirurgul, de exemplu, și spunea: „Asta o să meargă, facem
așa, că am mai făcut-o eu la cinci pacienți și la toți a
funcționat”. Ceea ce trebuia făcut era să traducem înțelepciunea
din raportările anecdotice în studii clinice cu un design
corespunzător. Așa că am început să facem cercetări în
domeniul neuropatiei diabetice. Și a fost un mare pas înainte. De
exemplu, pentru prima dată în domeniul osteomielitei secundare
infecțiilor piciorul diabetic, a fost făcut un studiu clinic
randomizat serios, în Spania. Pacienții au primit fie terapie cu
antibiotic, fie intervenție chirurgicală, iar rezultatele obținute
au fost aceleași. Deci avem pentru prima dată dovada că putem
folosi la fel de bine antibioticele în locul operației pentru
osteomielita localizată a piciorului. Sunt studii corecte, cu
grupuri de control. Sunt multe alte zone interesante, dar cred că
această conștientizare din ce în ce mai mare a afecțiunii, pe
diferite planuri, și interesul mai mare pentru cercetare pe acest
subiect sunt câștigurile cele mai mari. Într-o analiză
sistematică pe care am scris-o, comparam numărul de articole
publicate pe tema piciorului diabetic raportat la numărul total de
articole științifice pe tema diabetului, în ultimele două
decenii. Acum douăzeci de ani, proporția era sub 1%, iar acum a
ajuns la 6%. E o creștere fantastică.
–
Ce strategii s-au dovedit cele mai eficiente în reducerea
complicațiilor piciorului diabetic?
– Pot
să vă dau exemplul unui studiu de amploare din Anglia. Prietenul
meu bun, Gerry Rayman, din Ipswich, a urmărit timp de zece ani
numărul de amputații din districtul său. Și e o zonă cu o
populație foarte stabilă, pacienții nu vin și pleacă, nu există
multă migrație, prin urmare e un studiu foarte bun. La începutul
cercetării au pus bazele unui serviciu complet de îngrijire a
piciorului diabetic și în următorii zece ani au înregistrat o
reducere a numărului de amputări cu 70%. Au dovedit că poți
preveni ulcerațiile piciorului printr-o abordare în echipă
multidisciplinară. Nu aș putea spune ce parte a echipei a fost cea
mai eficientă, pentru că sincer nu știu. Dar o abordare
multidisciplinară, purtarea de încălțăminte corespunzătoare,
igiena și îngrijirea corectă a piciorului, inspecția periodică,
tratamentul regulat, toate acestea împreună reduc dramatic numărul
de amputații.
–
Ce rol joacă educația pacientului?
– Nu
v-aș putea demonstra că educația pacientului funcționează, deși
instinctiv cu toții credem că așa este. Și au existat și studii
pe această temă. Într-unul au randomizat pacienții, care aveau
ulcer al piciorului, astfel: unii aveau parte de educație serioasă,
intensivă, cu sesiuni de grup, discuții, în vreme ce restul
primeau doar pliante informative. N-au fost diferențe semnificative
între cele două grupuri în ceea ce privește rezultatele
tratamentului. Chiar dacă cei din grupul care beneficia de o
educație intensivă aveau cunoștințe mai solide despre afecțiune
și mai ales despre îngrijirea piciorului, rata de recurență a
ulcerelor nu a fost diferită. Deci poate că trebuie să facem ceva
mai mult decât să îi educăm. Să îi educăm, dar și să îi
împuternicim cumva. Dacă, de exemplu, le dai acasă termometre ca
să își monitorizeze temperatura pielii, i-ar putea ajuta mai mult.
– Să le oferim un instrument ca
să îi implicăm activ.
– Exact,
un instrument. Să fie nevoie să facă ceva. Nu doar să citească o
listă de lucruri pe care n-au voie să le facă, pentru că e
teribil de plictisitor. Dar dacă ei știu: „uite, pot verifica
temperatura zi de zi și, dacă un picior e mai cald decât celălalt,
înseamnă că ar trebui să mă odihnesc”, e altceva. Deci au ceva
de făcut și au cum să își dea seama când se întâmplă ceva
diferit.
–
În ciuda proliferării intervențiilor endovasculare, mulți
pacienți suferă încă de pe urma perfuziei sever afectate.
– Întrebarea
e dacă toate aceste intervenții endovasculare, chirurgia
intervențională, angioplastia previn amputația sau doar o
întârzie? Cel mai probabil este că doar o întârzie. Cineva care
are un stadiu avansat al bolii distale ar putea să amâne amputația,
dar nu sunt sigur că am ajuns prea departe în ultimii ani în
privința opțiunilor pe care le avem pentru acești pacienți. În
schimb, am făcut progrese în ceea ce privește leziunile proximale,
în bypassul distal avem rezultate mult mai bune.
–
Ce se întâmplă dacă epuizăm aceste opțiuni, inclusiv
intervențiile endovasculare?
– Dacă
ai un pacient cu durere de repaus și boală vasculară distală, din
păcate nu mai poți face nimic altceva: amputația rămâne singura
soluție. Dar cred că nu întotdeauna ar trebui să privim amputația
ca pe un sfârșit sumbru, ca pe un eșec. În mod inerent, cu toții
încercăm să evităm ca pacienții noștri să ajungă la
amputație, pentru că e ireversibilă. Dar de multe ori așteptăm –
iar ulcerul cronic este foarte dureros – până facem amputația,
iar pacientul e mult mai bine după. Primește o proteză și merge
din nou. Unii pacienți mi-au spus: „Trebuia să fac asta mai
devreme”. Îmi dau seama că e o decizie dificilă, încercăm
mereu s-o evităm, dar poate că uneori ne străduim mai mult decât
ar trebui.
– Sunt
pacienți cărora le este mai bine după amputație. Am văzut
pacienți care fuseseră țintuiți în scaunul cu rotile din cauza
unor ulcere dureroase, îngrozitoare, iar când, în cele din urmă,
ajungeam la amputație și începeau să folosească proteza, în
doar câteva luni se puteau deplasa singuri și spuneau că le este
mai bine. Am un pacient căruia i-au fost amputate ambele picioare și
vine și mă ajută când le predau studenților. Îi întreb: „ce
credeți că e în neregulă cu el?”. Și ei spun: „are un ușor,
subtil șchiopătat”. Și atunci îl lovesc în picior și ei sunt
foarte șocați, se sperie. Și le explic care e situația lui.
Pacientul știe că o să fac asta, e spre amuzamentul studenților.
Dar așa nu uită.
–
Deci dizabilitatea de după amputație poate fi mai mică decât cea
provocată de durerile date de ulcer.
– Dizabilitatea
nu e poate chiar așa de rea după o amputație distală cum e în
cazul unui ulcer cronic dureros al piciorului, care imobilizează
pacientul în scaunul cu rotile. Un lucru bun cu amputația e că
elimină durerea provocată de boala vasculară distală.
– Cât de importantă este, în
opinia dumneavoastră, durerea în neuropatia diabetică?
– Foarte
importantă. Până la 20% din pacienții cu neuropatie diabetică au
dureri care necesită tratament. Alți 30% vor avea anumite simptome,
fără să necesite tratament dedicat. Și ceilalți 50% zâmbesc,
n-au nicio problemă, dar tocmai ei sunt cei care ajung la
îngrozitoarele ulcere ale piciorului. Deci durerea e încă foarte
semnificativă și avem mai multe opțiuni terapeutice dovedite
eficiente. Problema cu medicamentele pe care le folosim pentru a
calma durerea este însă că tratează simptomele, nu și boala.
Avem nevoie de tratamente patogenice mai bune, ca să tratăm și
afecțiunea care produce simptomele. Să putem trata cauzele, nu doar
manifestările.
–
Ce relație există între piciorul diabetic și alte complicații
vasculare?
– Sunt
legături foarte solide. Cea mai mare parte a pacienților cu picior
diabetic, cu diabet de tip 1, au frecvent și retinopatie, respectiv
nefropatie. Cel mai mare grup de risc sunt pacienții cu insuficiență
renală în stadiu tardiv. Iar în cazul pacienților care intră pe
dializă din cauza bolii renale diabetice și au un ulcer diabetic,
care a dus la amputarea unui deget, trei din patru mor în mai puțin
de doi ani. Atât de grav este. E mai rău decât în aproape toate
tipurile de cancer, deci ar trebui să vorbim mai mult despre diabet.
Nu e doar o interdicție de la zahăr, e o boală foarte serioasă,
care poate fi diagnosticată precoce și astfel putem preveni
complicațiile tardive.
–
Aveți un mesaj pentru specialiștii implicați în managementul
neuropatiei diabetice în România?
– Să
lucreze împreună, să găsească modalități să se înțeleagă
și să formeze echipe de specialiști, să fie cu adevărat
interesați de piciorul diabetic. Nu are rost să lucrezi cu un
ortoped dacă el nu e interesat de problematica piciorului diabetic.
Ți-e mult mai bine cu un chirurg generalist dacă lui îi place să
îngrijească pacienții cu picior diabetic. Dacă toți oamenii din
echipă apreciază la fel de tare importanța subiectului și se
poartă colegial, va funcționa.
