La nivelul structurilor cerebrale, ca şi al
altor ţesuturi şi structuri ale organismului uman, sunt descrise proliferări
celulare tumorale. În funcţie de origine, acestea sunt încadrate în tumori
primare ale ţesutului nervos sau ale altor ţesuturi intracraniene şi determinări
metastatice ale unor tumori cu sediu primar la distanţă. Tumorile primare
cerebrale reprezintă aproximativ 1,4% din patologia neoplazică generală şi sunt
responsabile de 2,4% din decesele de cauză tumorală. Patologia tumorală
metastatică cerebrală are, în prezent, tendinţa de a depăşi numeric tumorile
primare; cele mai frecvente determinări secundare cerebrale provin de la
neoplasmele de sân, rinichi, plămân şi melanoamele maligne.
Simptomatologia afecţiunilor tumorale
intracraniene este de multe ori nespecifică, aceasta fiind dependentă de
localizarea şi de dimensiunile procesului expansiv. Cel mai frecvent simptom
este cefaleea, determinată de creşterea presiunii intracraniene, care se poate
asocia cu vărsături alimentare şi alterarea stării de conştienţă. O
caracteristică a cefaleei determinate de afecţiunile tumorale, fie ele benigne
sau maligne, este faptul că este mai severă noaptea şi în cursul dimineţii, cu
ameliorare diurnă. Alte manifestări clinice ale acestor afecţiuni sunt
reprezentate de semnele neurologice de focar determinate de localizarea
procesului tumoral, aşa cum sunt deficitele motorii de hemicorp, deficite de
nervi cranieni sau crize comiţiale. Diagnosticarea proceselor tumorale
intracraniene se face pe baza explorărilor imagistice de CT
nativ şi cu substanţă
de contrast şi IRM cerebral, de asemenea nativ şi cu contrast paramagnetic,
„standard de aur“ pentru această patologie.
În
prezent, ca şi în cazul patologiei tumorale cu alte localizări la nivelul
organismului, pentru cea care implică structurile sistemului nervos central, măsurile
terapeutice sunt atât chirurgicale, cât şi non-chirurgicale, complementare de
tip radio- şi chimioterapie, terapii multimodale pentru un efect terapeutic
cât mai complet şi mai durabil.
Principiile
terapeutice chirurgicale actuale adresate patologiei oncologice tind către o
excizie maximală a formaţiunilor tumorale. În cazul particular al afecţiunilor
tumorale cerebrale, fie ele primare sau metastatice, se încearcă respectarea
aceloraşi principii, dar fără a neglija asigurarea într-un mod acceptabil a
calităţii vieţii pacienţilor. Astfel, în multe cazuri, acest ultim deziderat
face ca secundar intervenţiei chirurgicale să rămână un rest tumoral cu potenţial
de recreştere dependent de agresivitatea formaţiunii excizate. În
ultimul timp, se observă o agresivitate în creştere a formaţiunilor tumorale,
care poate fi explicată speculativ prin deficienţe diverse ale sistemelor de apărare
imunitare, prin creşterea incidenţei situaţiilor stresante, cu accentuarea
gradului de oboseală fizică şi psihică a populaţiei, expunere excesivă la radiaţii
solare şi electromagnetice, prin creşterea gradului de tehnologizare a activităţilor
cotidiene, alimentaţie deficitară, privare de somn etc. De multe ori, se observă
recreşteri rapide şi precoce ale unor formaţiuni tumorale excizate chirurgical,
iar familiile pacienţilor acuză chirurgul că nu a reuşit să facă o exereză
adecvată. Mai mult, chiar colegi de breaslă ai acestora, de aceeaşi
specialitate sau cu specialităţi conexe (imagistică, oncologie etc) se alătură
familiei în formularea acestor acuzaţii. Prezentăm în continuare câteva situaţii
de formaţiuni expansive intracraniene cu evoluţie extrem de agresivă.
Într-un
caz de tumoră cerebrală primară temporală de tip glioblastom (gliom malign de
grad IV conform clasificării OMS) operată într-o clinică din Bucureşti, care a
recidivat la dimensiuni similare celor iniţiale la două luni postoperator, medicul
radiolog din alt oraş, care a efectuat o examinare a recidivei, a acuzat
neurochirurgul că nu a realizat decât o biopsie a formaţiunii tumorale. Reclamaţia
familiei la Colegiul Medicilor a primit o soluţie în favoarea chirurgului pe
baza examinării imagistice efectuate imediat postoperator, care a evidenţiat o
excizie maximală a leziunii. Asemenea cazuri pot fi speculate de colegii din
alte specialităţi şi pot interfera cu strategiile terapeutice actuale ale
tumorilor intracerebrale. Din nefericire, există şi cazuri de tumori cu evoluţie
extrem de agresivă care, în pofida tuturor eforturilor chirurgicale, ajung
târziu sau chiar deloc să poată beneficia de metode terapeutice complementare
oncologice.
Un
alt caz, de această dată fără reclamaţie la Colegiul Medicilor, a fost al unei
paciente în vârstă de 63 de ani, cu o tumoră de acelaşi tip, la care s-a reuşit
o exereză completă a formaţiunii tumorale cerebrale maligne şi care a avut două
recidive locale, fiecare la un interval de cca două luni, tratate şi ele
chirurgical, fără a putea reuşi să beneficieze de o terapie complementară
eficientă de tip radioterapie şi chimioterapie.
Un
caz deosebit a fost al unui pacient în vârstă de 26 de ani, operat pentru un
melanom malign tegumentar localizat la nivelul hemitoracelui anterior stâng,
intervenţie urmată la un an de limfadenectomie axilară bilaterală şi tratament
cu Interferon. După alţi trei ani, pacientul este operat la Viena pentru o
determinare secundară pulmonară dreaptă, descoperită cu ocazia unei examinări
PET-CT. La un an după aceea, pacientul prezintă deficit motor al membrelor de
partea stângă, motiv pentru care efectuează investigaţii imagistice care
decelează o leziune tumorală secundară unică situată frontotemporal de partea
dreaptă (fig. 1), şi revine la Viena,
la neurochirurgie, unde, o lună mai târziu, se efectuează intervenţia
chirurgicală, realizând o exereză cvasitotală a leziunii tumorale, prin
utilizarea neuronavigaţiei şi a imagisticii de tip IRM funcţional, pentru a
optimiza rezultatul postoperator din punctul de vedere al calităţii vieţii.
La
aproximativ o lună postoperator, odată cu reapariţia simptomatologiei, se
decelează o recreştere locală a formaţiunii cu efect compresiv important (fig. 2). Se decide intervenţie
chirurgicală cu viză de radicalitate superioară, care se efectuează, cu obţinerea
unui deficit motor postoperator agravat, risc asumat preoperator. Sub tratament
fiziokinetoterapic şi neurotrop, deficitul are evoluţie spre ameliorare, cu o
tendinţă la stagnare la aproximativ trei săptămâni postoperator (fig. 3). Examinarea CT cerebral de
control efectuată cu această ocazie (fig.
4) decelează recidivă locală şi se decide iniţierea precoce a unui
procedeu radioterapeutic complementar.
Cazurile
prezentate arată o tendinţă spre agresivitate majoră a formaţiunilor tumorale
intracraniene, cu o evoluţie uneori galopantă spre recidivă şi determinări
metastatice, indiferent de complexitatea şi gradul de maximizare a efectului
măsurilor terapeutice chirurgicale sau non-chirurgicale adoptate. De asemenea,
relevă necesitatea adoptării unei noi atitudini faţă de pacienţi şi
familiile acestora, în care prognosticul general şi local reprezintă un
element important ce trebuie precizat acestora în mod constant, încă de la
primul contact după diagnosticarea afecţiunii, precizând că recurenţa devine
o evoluţie previzibilă şi nu o apariţie cu caracter întâmplător, în special în
cazul patologiei tumorale maligne intracraniene, primare sau secundare, care
dovedeşte un comportament neoplazic cu o agresivitate din ce în ce mai mare.
Cu
toate elementele terapeutice din arsenalul pe care îl avem la dispoziţie – cură
chirurgicală cu microscop operator, neuronavigaţie, radioterapie centrată,
focalizată, chimioterapie – recidivele locale sunt mult mai frecvente şi apar
la un interval scurt, după prima exereză, ceea ce duce la o nemulţumire totală
din partea pacienţilor şi a familiilor acestora. Insistăm asupra unui element
esenţial, anume că nu echipele medicale terapeutice sunt culpabile, recidiva
fiind o caracteristică a leziunii grave maligne a pacientului. 
