Beneficii limitate ale vaccinului antigripal la
persoanele în vârstă
Un studiu publicat recent sugerează că
vaccinurile gripale standard produc doar reduceri modeste ale riscului de
spitalizare sau deces la persoanele în vârstă. O echipă de cercetare de la
Universitatea din Toronto a analizat relaţia dintre vaccinarea împotriva gripei
şi efectele acesteia la persoanele în vârstă din Ontario, pe durata a nouă
sezoane de gripă. Vaccinarea a fost asociată cu o reducere de 6% a mortalităţii
de toate cauzele în timpul sezoanelor de gripă, dar această diferenţă nu a fost
semnificativă statistic.
Beneficiile documentate ale vaccinarii
împotriva gripei a persoanelor în vârstă
au fost reduse în ultimii ani. După cum se menţionează în noul raport, studiile
anterioare observaţionale au sugerat
faptul că vaccinurile gripale au redus mortalitatea de toate cauzele în timpul
iernii la persoanele în vârstă la cca 50%. Dar cercetatorii au subliniat faptul
că gripa explică mai puţin de 10% din
decese în timpul iernii, ceea ce face ca un astfel de beneficiu atât de mare să fie de necrezut.
În plus, unii cercetătorii au adunat diverse
dovezi că multe din beneficiile vaccinării împotriva gripei la cei în vârstă,
prezentate în studiile observaţionale,
se referă de fapt la un „efect de utilizator sănătos“, în sensul că persoanele care s-au vaccinat par să fie mai
sănătoase decât cele care nu se vaccinează, ceea ce face ca rezultatele
studiului să fie în favoarea eficacităţii vaccinului. Această interpretare este
susţinută de un studiu în care
beneficiile majore aparente ale vaccinării
au fost observate chiar şi atunci când nu a circulat gripa, aşa cum s-a arătat în comentariul care a însoţit noul
studiu.
Datorită efectului de utilizator sănătos şi
dificultăţilor legate de acesta, mai multe echipe de cercetare au folosit metode speciale pentru a elimina sau
a controla diferenţele neobservate dintre grupurile vaccinate şi nevaccinate de
persoane în vârstă.
Echipa de cercetare din Toronto a folosit
date cu privire la asocierea dintre
vaccinarea antigripală şi efectul acesteia asupra stării de sănătate a persoanelor în vârstă din Ontario, în cursul a 9 sezoane de gripă
(2000/2001 – 2008/2009). Analiza a inclus aproximativ 1,4 milioane de oameni în
fiecare sezon. Investigatorii au folosit acoperirea vaccinală a persoanelor în vârstă în fiecare localitate
ca variabilă instrumentală (VI). Analiza VI se comportă ca o randomizare
naturală a pacienţilor în grupuri
regionale de vaccinare, în care diferă probabilitatea lor de a primi vaccin împotriva
gripei. Spre deosebire de randomizare, diferenţa în probabilitatea de tratament
nu este 100%, şi se poate explora, dar nu se poate dovedi faptul că grupurile sunt similare
în ceea ce priveşte caracteristicile nemăsurabile
ale pacientului.
Cercetătorii au determinat variabila
instrumentală a acoperirii vaccinale a pacienţilor din 385 de localităţi
(Ontario) pentru fiecare sezon de gripă. Datele lor au inclus 12,6 milioane de
persoane supravegheate în sezonul de gripă, cu 130.532 de decese şi 62.913 de spitalizări pentru pneumonie şi
gripă în timpul sezoanelor de gripă. Media acoperirii vaccinale a fost de
58,2%.
Echipa de cercetare a efectuat o analiză
convenţională şi o analiză VI şi a comparat rezultatele. Analiza convenţională
a implicat o regresie logistică cu ajustare pentru diferenţele dintre grupurile
vaccinate şi nevaccinate, la mai multe variabile, inclusiv demografice, alte
boli, utilizarea de medicamente şi utilizarea de asistenţă medicală. Această
metodă a arătat că vaccinarea a fost asociată cu o reducere de 33% a mortalităţii
în timpul sezonului de gripă şi cu o reducere de 15%, după sezonul de gripă. În
schimb, analiza VI, care a inclus o ajustare pentru aceleaşi variabile ca şi
analiza convenţională, a asociat vaccinarea cu o reducere nesemnificativă, de
6%, a mortalităţii în timpul sezonului de gripă şi cu o creştere de 13% a riscului, după sezonul de gripă.
Pentru efectul combinat asupra deceselor sau
a spitalizărilor pentru pneumonie sau gripă, metoda convenţională a arătat o
reducere de 26% a riscului în timpul sezonului de gripă şi o reducere de 12%
după sezon. Analiza VI a indicat o scădere de 14% a riscului în timpul
sezonului de gripă şi o creştere nesemnificativă (2%) a riscului după sezonul
de gripă.
Concluzia – vaccinurile gripale nu pot reduce
mortalitatea prin toate cauzele în rândul persoanelor în vârstă în timpul
sezonului de gripă, dar pot reduce ratele combinate ale deceselor şi spitalizărilor
prin pneumonie şi gripă.
Ei au observat că rezultatele analizei lor
VI sunt similare cu rezultatele a două alte studii recente, care au implicat
utilizarea unei noi tehnici, numită regresie logistică centrată pe caz, pentru
a reduce erorile în evaluarea efectelor vaccinării antigripale la persoanele în vârstă.
Unul dintre acestea, publicat în 2009, a arătat
o scădere semnificativă de 4,6% a mortalităţii populaţiei din California, pe o perioadă de 10 ani. Alt raport, publicat
în 2010, a citat o reducere semnificativă de 8,5% a spitalizărilor prin pneumonie şi gripă în California de Nord la
persoanele în vârstă, pe o perioadă de 11 ani.
Autorii canadieni consideră că în contextul în
care analiza VI nu evidenţiază
nicio reducere a spitalizărilor sau a
deceselor după sezonul de gripă, acest fapt este în conformitate cu ceea ce era
de aşteptat şi, prin urmare, reflectă bine valabilitatea metodei. Pe de altă parte, ei sugerează că o creştere de
13% a riscului de mortalitate prin toate cauzele după sezonul de gripă ar putea însemna că au
mers prea departe în efortul lor de a elimina erorile. Descoperirea „a fost neaşteptată
şi ridică posibilitatea subestimării adevăratei eficacităţi a vaccinului gripal
pentru acest efect“.
Cercetătorii recunosc unele limite ale
analizei lor. Una este faptul că aproximativ 25% din dozele de vaccin gripal administrate persoanelor în vârstă nu
au fost înregistrate în baza de date folosită, şi acest lucru poate fi favorabil pentru concluziile lor faţă de o eficienţă
mai mică a vaccinării. Un al doilea dezavantaj este faptul că nu avut date specifice – cauzele de mortalitate şi nu au putut folosi datele de spitalizare pentru pneumonie şi
gripă sau de mortalitate prin boli
respiratorii, ca rezultate specifice.
Unii specialişti cred că este nevoie de
cercetări pentru dezvoltarea altor
vaccinuri, cum ar fi cel cu doze mari de antigen viral, disponibil în prezent în
SUA, care ar putea oferi beneficii mai mari la persoanele în vârstă.
Oseltamivir
– eficace în gripa sezonieră
Un studiu de fază IV multicentric prospectiv
a evaluat eficacitatea unei noi formulări bioechivalente de oseltamivir pentru
tratamentul gripei A, B şi A/H1N1-2009, în timpul sezonului 2010–2011.
S-au comparat
semnele şi simptomele a 300 de copii şi adolescenţi care s-au prezentat la trei
la spitale universitare cu boală asemănătoare gripei (ILI), între ianuarie şi
martie 2011. S-au recoltat secreţii nazale de la toţi şi s-au testat, prin
RT-PCR, pentru virusurile gripale. După randomizare, jumătate din participanţi
au primit oseltamivir, iar ceilalţi au fost sub observaţie ca martori.
Patruzeci de pacienţi, urmăriţi pentru gripă înainte de studiu, au fost, de
asemenea, incluşi în evaluare. Gripa a fost confirmată (prin RT-PCR) la 129 de
copii, din care la 71 s-a administrat oseltamivir. Durata febrei, a tusei,
congestiei nazale şi rinoreei a fost semnificativ mai mică la pacienţii trataţi
cu oseltamivir, comparativ cu cei netrataţi. Iniţierea precoce a tratamentului
cu oseltamivir (în 48 de ore de la debutul simptomelor) a fost asociată cu
rezultate mai bune, precum şi cu o recuperare mai rapidă comparativ cu terapia
iniţială după 48 de ore. 37 de pacienţi (28,7%) au avut gripă A/H1N1, 44
(34,1%) – gripă A, 46 (35,7%) – gripă B, unul (0,8%) – gripă A plus gripă
A/H1N1, şi unul (0,8%) – gripă A plus gripă B. La compararea duratei
simptomelor în funcţie de diferitele tipuri de virus, s-a observat o diferenţă
semnificativă statistic numai la pacienţii cu gripă B, care au avut o durată
mai lungă de tuse, congestie nazală şi rinoree. Concluziile cercetării au fost
că oseltamivir este un tratament eficient pentru gripa sezonieră şi gripa
A/H1N1-2009 şi că acesta ar trebui iniţiat imediat, fără a aştepta confirmarea
de laborator a diagnosticului. (Informaţii preluate din Buletinul de actualităţi
săptămânale al Institutului Cantacuzino şi prelucrate de dr. Maria Dragotă)