Ventilaţia mecanică va fi discutată la 20–30% din cazurile de AVC, dar nu se realizează decât în 5–8% din cazuri (Leker şi Ben-Hur, 2000). Prognosticul pacienţilor „ventilaţi“ este sumbru, dar apare foarte variabil în diferitele studii. Într-adevăr, în aceste situaţii, aproximativ 60% din pacienţi decedează la o lună, 70% după un an şi 25% din supravieţuitori rămân cu un handicap foarte sever la un an (Holloway şi colab., 2006). Aceste estimări rezultă din studii în majoritate retrospective şi neomogene, explicabil prin faptul că indicaţiile de VM variază şi diferitele evaluări funcţionale de prognostic întreţin încă importante controverse cu privire la beneficiul unei terapii intensive de reanimare pentru AVC grave (Bertrouschot şi colab., 2000; Burtin şi colab., 1994; Bushnell şi colab., 1999; El-Adet şi colab., 1996; Grotta şi colab. 1995; Gujjar şi colab., 1998; Santoli şi colab., 2001; Steiner şi colab., 1997).
Studii realizate în servicii de reanimare au identificat un anumit număr de criterii prognostice. Principalii factori de mortalitate identificaţi într-o analiză a literaturii de specialitate, cuprinzând 83 de studii publicate, se referă la IC silviene maligne, IC cerebeloase cu tulburări de vigilitate şi/sau hidrocefalie şi IC prin ocluzia trunchiului bazilar cu comă şi, pentru HC, un scor Glasgow sub 8, vârsta peste 80 de ani, localizarea pontină sau mezencefalică şi absenţa reflexului cornean, hidrocefalia în HC cerebeloasă (Wijdicks şi Rabinstein, 2004). Trebuie notat totuşi că chirurgia necesită a fi discutată în situaţiile de IC cerebeloase cu hidrocefalie (drenaj ventricular extern) sau IC silvian malign (craniectomie decompresivă), deoarece acestea pot ameliora prognosticul într-o măsură importantă. Beneficiul chirurgiei în aceste indicaţii este legat în principal de precocitatea intervenţiei, iar decizia luată nu poate fi întârziată (Vahedi şi colab., 2007).
Într-o altă sinteză cu privire la prognosticul AVC sub VM, factorii asociaţi unei creşteri a mortalităţii sunt următorii: angajarea cerebrală, hemoragia pontină cu hipertermie, ocluzia trunchiului bazilar cu comă şi apnee, persistenţa comei şi absenţa reflexului pupilar sau cornean la două sau trei zile. O serie de factori asociaţi cu o accentuare a morbidităţii sunt: IC silviene întinse, AVC protuberanţiale responsabile de „locked-in syndrome“, prezenţa unei cardiomiopatii sau demenţe, febra şi deviaţia structurilor mediane la tomografia computerizată. În fine, alţi factori sunt asociaţi mai degrabă unui prognostic bun, cum ar fi intubaţia pentru crizele de epilepsie sau pentru detresa respiratorie la vârstă tânără, prezenţa unei recuperări iniţiale rapide şi o temperatură scăzută.
O sinteză a tuturor studiilor este dificilă deoarece criteriile de analiză sunt diferite. Un prognostic grav poate fi definit prin deces sau prin criterii combinate cu un handicap de severitate variabilă la supravieţuitori. Astfel, chiar dacă anumite criterii de gravitate permit o estimare a prognosticului vital mai mult sau mai puţin fiabil, predicţia handicapului şi a calităţii vieţii, rămân mult mai complexe în faţa AVC grave.
Evaluarea prognosticului neurologic al unui AVC necesită totdeauna timp, ceea ce ne obligă la anumită prudenţă în evaluarea faptelor ce se derulează în primele zile.
Indicaţiile de reanimare (ventilaţie mecanică)
Nu există în acest moment criterii precise de admisie în reanimare a bolnavilor cu AVC. În general, decizia de reanimare depinde de indicatorii neurologici ai prognosticului prezentaţi mai sus, deficienţa organelor asociate, starea anterioară, dar, de asemenea, de dorinţa pacientului sau a persoanelor asociate.
Indicaţia de reanimare depinde în egală măsură de motivul detresei vitale: gravitatea afectării neurologice; consecinţ ele atingerii neurologice (pneumonia de inhalaţie indusă de tulburările de deglutiţie nu probează întotdeauna existenţa unui AVC întins); eveniment intercurent independent de patologia cerebrală (şoc septic de exemplu), decompensarea unei patologii subiacente (edem pulmonar acut ş.a.).
Se pot distinge decizii de reanimare în situaţii de urgenţă în caz de agravare: incertitudinea diagnosticului şi a prognosticului neurologic în faza acută poate justifica o reanimare zisă „de aşteptare“ în interesul pacientului, atunci când nu sunt documentate toate elementele necesare pentru a lua decizii. Pentru pacienţii deja spitalizaţi cu AVC, eventualitatea unei reanimări în caz de agravare trebuie să facă obiectul unei anticipări a deciziei între reanimator şi neurologi. Diferitele motive de agravare eventuală sunt discutate cu atenţie în scopul deciziei care să justifice sau nu reanimarea. Aceste decizii, argumentate, sunt înscrise în dosarul medical, uneori cu unele condiţionări (de exemplu, reanimarea în caz de decompensare respiratorie, dar nu în caz de agravare neurologică).
Alte indicaţii potenţiale de spitalizare în reanimare pot îngreuna soluţiile în condiţiile unei agresiuni cerebrale severe sau recurgerea la tehnici de supleanţă delicate, cum ar fi epuraţiile extrarenale sau ventilaţia non-invazivă. Admiterea în reanimare poate fi discutată, în fine, pentru managementul unui pacient care prezintă un AVC masiv a cărui evoluţie probabilă este moartea encefalică, în eventualitatea prelevării de organe pentru transplant.